胡園園，劉俊英，王超男，張玲玲，韓曉瑜，李鳳璇

（1. 承德醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，河北 承德 067000；2. 承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，河北 承德 067000）

0 引言

腹膜透析(peritoneal dialysis,PD)是利用患者自身腹膜的半透膜特性,通過彌散和對流的原理、規(guī)律,定時向腹腔內(nèi)灌入透析液并將廢液排出體外,以清除體內(nèi)潴留的代謝產(chǎn)物,糾正電解質(zhì)和酸堿失衡、超濾過多水分的腎臟替代治療方法,由于其安全、方便、簡單、快捷,已成為終末期腎臟病的主要治療方法之一[1]。腹膜透析技術(shù)的持續(xù)發(fā)展對降低腹膜炎的發(fā)生有一定幫助,但腹膜炎仍是腹膜透析患者的主要并發(fā)癥,也是患者放棄腹膜透析治療的主要原因之一[2]。隨著人口老齡化及尿毒癥患者發(fā)病率的逐年上升,PD 治療更多地運用于臨床,而 PD 患者單純依靠住院治療及護(hù)理并不能全面地控制病情的發(fā)展,迫切需要建立一種延續(xù)性服務(wù)滿足患者的需求。延續(xù)性護(hù)理是通過一系列的行動設(shè)計,以確?；颊咴诓煌慕】嫡兆o(hù)場所(從醫(yī)院到家庭)及同一健康照護(hù)場所(醫(yī)院的不同科室)受到不同水平的協(xié)作性與連續(xù)性的照護(hù),通常是指從醫(yī)院到家庭的延續(xù),包括由醫(yī)院制定的出院計劃、轉(zhuǎn)診及患者回歸家庭或社區(qū)后的持續(xù)隨訪與指導(dǎo)[3]。為了進(jìn)一步明確延續(xù)護(hù)理對腹膜透析患者相關(guān)性腹膜炎的干預(yù)效果，本研究旨在對國內(nèi)外相關(guān)隨機(jī)對照試驗進(jìn)行Meta 分析，以期為進(jìn)一步開展研究和臨床實踐提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

①研究對象：正常居家腹膜透析時間≥3 個月；病情穩(wěn)定；年齡≥18 歲；有一定閱讀、溝通能力；②干預(yù)方法：試驗組采取延續(xù)護(hù)理和（或）常規(guī)護(hù)理；對照組未接受延續(xù)護(hù)理或者僅接受常規(guī)護(hù)理；③研究結(jié)局：腹膜透析發(fā)生率；④研究類型：隨機(jī)對照試驗（RCT)。排除所提供的數(shù)據(jù)與本研究無關(guān)或無法轉(zhuǎn)換為所需數(shù)據(jù)、報告數(shù)據(jù)缺失或重復(fù)發(fā)表文章。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

計算機(jī)檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普、中國生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫、PubMed、Embase、Cochrane Library，檢索時限為建庫至2020 年9 月。檢索中文數(shù)據(jù)庫以“腹膜透析/腹膜透析療法/持續(xù)非臥床腹膜透析”“相關(guān)性腹膜炎/腹膜炎”“延續(xù)護(hù)理/延續(xù)性醫(yī)護(hù) /MDT 延續(xù)性護(hù)理”為檢索詞；檢索外文數(shù)據(jù)庫“Peritoneal Dialysis/peritoneum dialysis/Continuous ambulatory peritoneal dialysis”“Associated peritonitis/peritonitis/”“Extended Care/Transitional Care/MDT continuity nursing”為檢索詞。采用MeSH 主題詞、自由詞以及布爾邏輯運算符連接詞結(jié)合的方式進(jìn)行檢索。在檢索過程中，語言限制為中文和英文。以計算機(jī)檢索為主，輔以手工檢索，在檢索所得的文獻(xiàn)中，對其參考文獻(xiàn)進(jìn)行二次擴(kuò)大檢索，避免遺漏文獻(xiàn)，并對納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取

剔除重復(fù)文獻(xiàn)后，2 名研究者分別獨立按照納入及排除標(biāo)準(zhǔn)閱讀文題和摘要進(jìn)行初篩，再進(jìn)一步閱讀全文進(jìn)行復(fù)篩。對納入文獻(xiàn)用統(tǒng)一表格獨立提取資料，資料包括研究作者和年份、樣本量、干預(yù)對象、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)等。篩選與提取過程中如遇分歧討論解決，必要與第3 名研究者討論。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價

文獻(xiàn)質(zhì)量的評價由2 名研究員獨立完成。按照Cochrane手冊中制定的“隨機(jī)對照試驗的偏倚風(fēng)險評估工具”對納入的研究行方法學(xué)質(zhì)量評價評價項目包括：隨機(jī)序列的產(chǎn)生；分配隱藏；對研究對象、治療方案執(zhí)行者是否實施盲法；結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性；選擇性報告研究結(jié)果；其他偏倚來源。完全符合上述標(biāo)準(zhǔn)，提示發(fā)生各種偏倚的風(fēng)險較低，其質(zhì)量為A 級：部分滿足上述標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚的風(fēng)險為中度，其質(zhì)量為B 級；完全不滿足上述標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚的風(fēng)險較高，其質(zhì)量為C 級，予以排除。本研究僅納入文獻(xiàn)質(zhì)量等級為A 級或B 級的文獻(xiàn)。由兩名評價者獨立對每項納入研究進(jìn)行評估并交叉核對，若存在異議則通過討論或由第三者協(xié)助解決。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用RevMan 5.3 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。采用χ2檢驗分析納入研究的異質(zhì)性，采用I2評價納入研究的異質(zhì)性程度。當(dāng)P≥0.1 且I2≤50%時，認(rèn)為異質(zhì)性可接受，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析；當(dāng)P＜0.1 和（或）I2＞50%時，認(rèn)為異質(zhì)性較高，分析異質(zhì)性來源，若無臨床異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。當(dāng)納入研究≥10 項時，用漏斗圖分析是否存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的一般狀況

最終納入13 篇[4-16]文獻(xiàn)，共1201 例研究對象，干預(yù)組602 例，對照組599 例。文獻(xiàn)篩選流程圖見圖1。納入研究基本特征見表1。

2.2 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評價

本研究共納入13 篇文獻(xiàn)，質(zhì)量等級均為B 級，總體質(zhì)中等，可能與納入研究的隨機(jī)設(shè)計方案不嚴(yán)謹(jǐn)有關(guān)，其中2 項研究[11,16]采用隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組，其余研究[4-10,12-15]雖提及隨機(jī)分組，但具體分組方法不清楚；見圖2 和圖3。

2.3 Meta 分析結(jié)果

2.3.1 腹膜透析患者相關(guān)性腹膜炎發(fā)生率

13 項研究[4-16]報道了腹膜炎發(fā)生率，各研究間統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性可以接受(P=0.99，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，Meta 分析結(jié)果顯示：延續(xù)護(hù)理可以降低腹膜透析患者腹膜炎發(fā)生率[RR=0.28，95%CI(0.19, 0.40)，P＜0.00001]，詳見圖4。

2.3.2 偏倚風(fēng)險評估

以腹膜透析相關(guān)性腹膜炎發(fā)生率為數(shù)據(jù)來源進(jìn)行偏倚風(fēng)險評估,13 項研究[4-16]繪制的漏斗圖結(jié)果顯示：漏斗圖對稱性較好, 文獻(xiàn)發(fā)生發(fā)表性偏倚的可能性較小，見圖5。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

圖2 質(zhì)量偏倚風(fēng)險圖

表1 納入研究一般情況

圖3 偏倚風(fēng)險匯總圖

圖4 延續(xù)護(hù)理對腹膜炎發(fā)生率的影響

圖5 腹膜炎發(fā)生率漏斗圖

3 討論

3.1 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評價分析

本研究納入的13 篇RCT 研究中，均采用了隨機(jī)化分組，其中2 項研究[11,16]運用了隨機(jī)數(shù)字表法，其余11 項研究[4-10,12-15]未提及具體隨機(jī)方法；2 項研究[11,16]提及分配隱藏方案；由于干預(yù)性質(zhì)很難對干預(yù)對象、干預(yù)者和結(jié)局測量者施盲，所以難以做到真正的盲法；無不完整數(shù)據(jù)報告。13 篇文獻(xiàn)均比較了研究對象的年齡、性別等基線資料，結(jié)果顯示實驗組和對照組的基線資料具有可比性（均P＞0.05）。

3.2 延續(xù)護(hù)理對降低腹膜透析相關(guān)性腹膜炎發(fā)生率的影響

本研究中，主要指標(biāo)為腹膜炎發(fā)生率。Meta 分析效應(yīng)量合并結(jié)果顯示 ：延續(xù)護(hù)理可以降低腹膜透析患者[RR=0.28，95%CI (0.19, 0.40)，P＜0.00001]腹膜炎發(fā)生率，與程巧云等[17]研究結(jié)論一致，說明延續(xù)護(hù)理是一種有效的、科學(xué)的提高護(hù)理質(zhì)量管理的方法。但本結(jié)果只顯示了腹膜透析科室的腹膜炎發(fā)生率，代表性有限。今后仍需對大樣本的、針對不同人群的調(diào)查進(jìn)行系統(tǒng)探究，以驗證延續(xù)護(hù)理在不同科室腹膜炎干預(yù)中的效果。

4 小結(jié)

延續(xù)護(hù)理能夠降低腹膜透析患者腹膜炎發(fā)生率，還能有效提高患者生活質(zhì)量及患者對護(hù)理服務(wù)滿意率。本研究存在一定不足，如在文獻(xiàn)篩選過程中，符合納入標(biāo)準(zhǔn)的外文文獻(xiàn)較少，可能影響本研究結(jié)果的科學(xué)性。綜上所述，未來應(yīng)繼續(xù)深入延續(xù)護(hù)理應(yīng)用于腹膜透析患者的高質(zhì)量、大樣本、多中心的原始研究，完善實施過程相關(guān)細(xì)節(jié)，形成科學(xué)、系統(tǒng)的干預(yù)體系，為系統(tǒng)評價或Meta 分析以及最終臨床指南的制定提供證據(jù)基礎(chǔ)。