王東，羅小蓉，王路，王紹明*

（1.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610075；2.遂寧市中醫(yī)院，四川 遂寧 629000；3.成都中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，四川 成都 610075）

0 引言

術(shù)后早期炎性腸梗阻(early postoperative inflammatory small bowel obstruction，EPISBO)是一種常見的術(shù)后并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為：術(shù)后出現(xiàn)的腹痛腹脹、惡心嘔吐、無排氣排便等癥狀。流行病學(xué)顯示，術(shù)后腸梗阻的發(fā)生率高達(dá) 30%，而EPISBO 患者約占腹部手術(shù)后早期炎性腸梗阻的90%[1]。在治療上，西醫(yī)多采用禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液、腸外營養(yǎng)、生長抑素、糖皮質(zhì)激素等治療[2]。然而，由于EPISBO 患者有嚴(yán)重的腹腔和腸道粘連及炎癥，手術(shù)暴露非常困難，容易發(fā)生腸道損傷。因此，以保守治療為基礎(chǔ)的一線治療逐漸發(fā)展起來。針灸作為祖國醫(yī)學(xué)的一部分，廣泛應(yīng)用于多種疾病的保守治療中。現(xiàn)代研究表明針灸可以通過調(diào)節(jié)神經(jīng)免疫和激活膽堿能抗炎通路來控制炎性反應(yīng)，促進(jìn)機(jī)體修復(fù)，達(dá)到治療疾病的目的[3]。所以，為了探討針灸作為一種保守療法在治療 EPISBO中的有效性和療效，我們對(duì)納入的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行了系統(tǒng)回顧和meta 分析，以客觀評(píng)價(jià)其有效性和療效。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

計(jì)算機(jī)檢索中文數(shù)據(jù)庫：中國知識(shí)資源總庫（CNKI）、中國學(xué)術(shù)期刊數(shù)據(jù)庫（萬方數(shù)據(jù)）、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（維普網(wǎng)）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM），檢索時(shí)間范圍為 2010年 9 月至 2020 年 9 月。關(guān)鍵檢索詞為“術(shù)后早期炎性腸梗阻”、“術(shù)后早期炎癥性腸梗阻”、“炎性腸梗阻”、“針刺”、“針灸”、“電針”、“隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)”、“隨機(jī)”等。

1.2 納入診斷

（1）納入EPISBO 患者的臨床研究，無論手術(shù)類型或手術(shù)方式，患者性別、年齡和病例來源。

（2）研究設(shè)計(jì)：采用兩臂、三臂或四臂平行設(shè)計(jì)而不考慮盲法的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trial,RCT）。

（3）干預(yù)類型：干預(yù)組采用針刺、電針或者針刺聯(lián)合藥物治療，無論針灸穴位數(shù)目、頻率和療程；對(duì)照組采用安慰劑針刺、假針灸、常規(guī)藥物治療或安慰劑對(duì)照。

（4）結(jié)局指標(biāo)：有效率、腹脹緩解時(shí)間、腹痛緩解時(shí)間、惡心嘔吐緩解時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、排氣排便恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）交叉試驗(yàn)、非對(duì)照試驗(yàn)、準(zhǔn)隨機(jī)試驗(yàn)、綜述、病例報(bào)告和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)等。

（2）研究對(duì)象包括特殊人群，如孕婦和哺乳期婦女。

（3）診斷為其他腸梗阻的患者，如粘連性腸梗阻、急性腸梗阻等。

（4）比較不同穴位或針灸方式的試驗(yàn)也被排除在外。

（5）重復(fù)發(fā)表或數(shù)據(jù)重復(fù)的研究文獻(xiàn)。

（6）無法獲取全文或數(shù)據(jù)缺失的文獻(xiàn)。

（7）只納入期刊論文，碩博士論文被排除在外。

1.4 數(shù)據(jù)提取和質(zhì)量評(píng)價(jià)

兩位研究員先分別審查了所有檢索文獻(xiàn)的標(biāo)題和摘要初篩，然后通過閱讀初篩文章的全文做出最后的判斷，以確定文章的納入資格。以上步驟有任何爭(zhēng)議都由第三位研究員仲裁解決。采用自行設(shè)計(jì)的資料匯總表提取資料，主要包括有納入研究的作者及年份、總?cè)藬?shù)、針刺組和對(duì)照組人數(shù)、平均年齡和結(jié)果。

兩名研究員采用 Cochrane 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具評(píng)估納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)，主要包括隨機(jī)序列產(chǎn)生、分配隱藏、受試者和人員盲法、結(jié)果評(píng)估盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)不完整、選擇性報(bào)告和其他偏倚。每個(gè)領(lǐng)域的偏見風(fēng)險(xiǎn)被分為“低”、“高”或“不清楚”。與第三位研究員協(xié)商解決分歧。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Rev Man 5.3 軟件進(jìn)行Meta 分析。對(duì)于連續(xù)變量，如腹脹緩解時(shí)間、腹痛緩解時(shí)間、惡心嘔吐緩解時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、排氣排便恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間，采用 95% 置信區(qū)間的均數(shù)差(mean difference, MD) 或標(biāo)準(zhǔn)均數(shù)差(standard mean difference, SWD)進(jìn)行分析。對(duì)于二分類變量，如有效率，使用 95% CI 的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)(RR) 進(jìn)行分析。對(duì)于合并數(shù)據(jù)分析，使用 I2判斷異質(zhì)性:當(dāng) I2＜50%時(shí)，合并數(shù)據(jù)將使用固定效應(yīng)模型,當(dāng)I2≥50%時(shí)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。如果 I2≥50%，則認(rèn)為具有異質(zhì)性，通過亞組分析或敏感性分析來尋找原因。利用漏斗圖(n＞10)評(píng)估發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果

在剔除重復(fù)文獻(xiàn)后，我們進(jìn)一步評(píng)估了418 項(xiàng)研究，再根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)，篩選標(biāo)題、摘要或全文后，我們納入了15 項(xiàng)研究4-18，一共有1126 名患者進(jìn)行回顧和meta 分析。流程圖見圖1。其中，二臂RCT14 篇，三臂RCT1 篇18。表1 總結(jié)了納入試驗(yàn)的其他參數(shù)。

圖1 流程圖

表1 各研究基本信息

2.2 質(zhì)量評(píng)價(jià)

圖 2 總結(jié)了 15 個(gè)RCT 的偏倚風(fēng)險(xiǎn)，大部分研究在分配隱藏、受試者和人員盲法、結(jié)果評(píng)估盲法、選擇性報(bào)告和其他偏倚上存在不確定性。此外，在受試者和人員盲法 上，5 項(xiàng)研究采用隨機(jī)數(shù)字表法判定為低偏倚風(fēng)險(xiǎn)[4,8-10,17]，1 項(xiàng)研究因?yàn)椴捎镁驮\順序隨機(jī)，判定為高偏倚風(fēng)險(xiǎn)[18]。

圖 2 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

3 meta 分析結(jié)果

3.1 有效率

圖 3 顯示，共有 12 項(xiàng)研究含有總有效率，各研究之間異質(zhì)性較小，所以使用固定效應(yīng)模型，提示針刺組治療有效率優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。（P＜0.00001，RR=1.1[1.06,1.15],I2=5%）

3.2 各癥狀恢復(fù)時(shí)間

如圖 4-8 顯示，各研究之間的異質(zhì)性較大，所以采用隨機(jī)效應(yīng)模型。合并后的數(shù)據(jù)提示：在腹脹緩解時(shí)間（P＜0.00001，SMD=-5.68[-7.94,-3.43],I2=97%）、腹痛緩解時(shí)間（P=0.0003，SMD=-3.03[-4.67,-1.39],I2=97%）、惡 心 嘔 吐 緩 解 時(shí)間（P=0.007，SMD=-0.83[-1.44,-0.23],I2=89%）、腸鳴音恢復(fù)時(shí) 間（P=0.0006，SMD=-1.41[-2.22,-0.61],I2=92%）、排 氣 排便 恢 復(fù) 時(shí) 間（P＜0.00001，SMD=-1.02[-1.41,-0.64],I2=76%）改善上，針刺組治療優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。敏感性分析后發(fā)現(xiàn)，在腹痛緩解時(shí)間上，排出一項(xiàng)研究 14 后，異質(zhì)性明顯減少（P＜0.00001，SMD=-1.08[-1.35,-0.82],I2=0%）。其余指標(biāo)通過亞組分析和敏感性分析后，未找到異質(zhì)性原因。

3.3 住院時(shí)間

如圖 9 顯示，各研究之間的異質(zhì)性較大，所以采用隨機(jī)效應(yīng)模型。合并后的數(shù)據(jù)提示：針刺組住院天數(shù)明顯少于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.00001，SMD=-0.9[-1.19,-0.62],I2=58%）。敏感性分析后發(fā)現(xiàn)，在排出一項(xiàng)研究后，異質(zhì)性明顯減少（P＜0.00001，SMD=-1[-1.25,-0.75],I2=35%）。

3.4 發(fā)表偏移

只有有效率納入文獻(xiàn)量大于10 篇，所以對(duì)其進(jìn)行偏移分析。漏斗圖分布未完全對(duì)稱，提示存在發(fā)表偏倚風(fēng)險(xiǎn)，可能是納入研究質(zhì)量不高、病例數(shù)較少或陰性結(jié)果未發(fā)表導(dǎo)致。（圖 10）

圖 4 腹脹緩解時(shí)間森林圖

圖 5 腹痛緩解時(shí)間森林圖

圖 6 惡心嘔吐緩解時(shí)間

圖 7 腸鳴音恢復(fù)時(shí)間森林圖

圖 8 排氣排便恢復(fù)時(shí)間森林圖

圖 9 住院時(shí)間森林圖

4 討論

本綜述共納入 15 篇文獻(xiàn)（1126 名患者）探討針灸治療EPISBO 的有效性和療效。結(jié)果顯示，無論是在有效率和住院時(shí)間，還是在腹脹腹痛、惡心嘔吐、腸鳴音、排氣排便等癥狀改善上，針刺組都優(yōu)于對(duì)照組。然而，由于分配隱藏、盲法、選擇性報(bào)告等偏倚不確定，證據(jù)質(zhì)量相對(duì)較低。通過亞組分析和敏感性分析，各項(xiàng)結(jié)果沒有找到明顯的異質(zhì)性來源。通過仔細(xì)的數(shù)據(jù)分析和比較，我們認(rèn)為納入試驗(yàn)的樣本量小、方法學(xué)質(zhì)量差可能是其原因。

結(jié)果表明，盲法仍然是針灸臨床研究的一個(gè)共同挑戰(zhàn)，15項(xiàng)研究在文章中均未明確說明其盲法。未來的試驗(yàn)應(yīng)加強(qiáng)盲法評(píng)估和實(shí)施，以盡量減少潛在的偏移，提高證據(jù)的質(zhì)量。此外，什么是最優(yōu)的針灸治療方案，仍然是一個(gè)問題。針刺類型、頻次、持續(xù)時(shí)間、針刺治療中穴位的選擇、聯(lián)合藥物等最優(yōu)變量值得進(jìn)一步研究。當(dāng)我們篩選文獻(xiàn)時(shí)，我們發(fā)現(xiàn)許多其他類型的針灸被用于治療 EPISBO，包括穴位敷貼[19]，穴位注射[20]，耳針[21]等。沒有研究表明針灸或 EA 是治療FC 的最佳方法，這需要進(jìn)一步的研究。最后，本系統(tǒng)綜述提示，針刺治療 EPISBO 是有效的，尤其是在增加有效率、減少住院時(shí)間、改善腹脹腹痛、惡心嘔吐、腸鳴音、排氣排便等癥狀方面，但針刺與藥物之間的關(guān)系尚不清楚。在未來，我們需要高質(zhì)量的RCT 來證實(shí)這些結(jié)論，并探索針刺治療EPISBO 與現(xiàn)有藥物之間的替代或互補(bǔ)關(guān)系。

圖 10 有效率結(jié)果漏斗圖