苗 靜,姚福梅

(大連市第二人民醫(yī)院，遼寧 大連 116001)

糖尿病是冠心病發(fā)病的高危因素，而糖尿病腎病是糖尿病的常見并發(fā)癥，患者腎臟功能存在明顯障礙，機(jī)體內(nèi)部的糖代謝、脂肪代謝、蛋白代謝會(huì)出現(xiàn)紊亂，提高了動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[1]。冠心病和糖尿病腎病主要采用西藥治療，其中冠心病有指征時(shí)需進(jìn)行介入治療。西藥治療存在一定程度的不良反應(yīng)與禁忌證，長(zhǎng)時(shí)間治療也可能降低機(jī)體的耐受程度[2-3]。中藥由于具有整體治療的優(yōu)勢(shì)，相對(duì)安全性較高，所以中西醫(yī)結(jié)合治療已經(jīng)成為現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)研究的重要方向。本研究觀察了血府逐瘀湯加味治療冠心病合并糖尿病腎病患者的臨床療效，并通過觀察腎功能、心功能、炎性反應(yīng)以及血管內(nèi)皮功能，探討了中醫(yī)藥治療冠心病合并糖尿病腎病的臨床價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①糖尿病診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)在2017年頒布的《中國(guó)2型糖尿病防治指南》[4]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②冠心病臨床診斷符合美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)/美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(AHA/ACC)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，均通過冠脈造影檢查明確診斷；③患者24 h尿蛋白定量超過0.5 g；④年齡18～79歲；⑤所有患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①冠心病合并急性心肌梗死的患者，合并重度心絞痛的患者；②合并重度高血壓患者；③心、肝、肺等重要內(nèi)臟系統(tǒng)存在功能性障礙的患者；④存在造血系統(tǒng)疾病患者；⑤合并重度精神系統(tǒng)障礙患者；⑥哺乳期或者妊娠期患者；⑦合并其他原因?qū)е履I功能損害患者；⑧存在藥物過敏以及無法耐受的患者。

1.3一般資料 篩選2018年2月—2019年8月在我院住院治療的冠心病合并糖尿病腎病患者118例，以簡(jiǎn)單化隨機(jī)分組方法將患者平均分為2組各59例，觀察組男34例，女25例；年齡48～72(61.5±10.4)歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)(23.32±1.67)kg/m2，糖尿病病程5～16(10.1±2.5)年。對(duì)照組男35例，女24例；年齡46～75(61.0±10.1)歲；BMI(23.32±1.67)kg/m2，糖尿病病程6～14(10.11±2.52)年。2組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，符合臨床研究中對(duì)照分析的基礎(chǔ)資料要求。本次研究上報(bào)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)并獲得批準(zhǔn)(2018.0182)。

1.4治療方法 2組患者均在入院后選擇常規(guī)血糖控制治療方案，包括飲食調(diào)整、運(yùn)動(dòng)康復(fù)、血糖控制藥物口服。同時(shí)給予血脂控制以及冠心病針對(duì)藥物治療，包括：阿托伐他汀(輝瑞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20051407，規(guī)格：10 mg/片)口服，20 mg/次，1次/d；阿司匹林(拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20130078，規(guī)格:100 mg/片)口服，100 mg/次，1次/d。對(duì)照組患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加服依那普利(上?，F(xiàn)代制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31021937，規(guī)格5mg/片)，5 mg/次，1次/d,持續(xù)治療2周為1個(gè)療程。觀察組患者在對(duì)照組治療方案基礎(chǔ)上加用血府逐瘀湯加味方治療，組方:赤芍6 g、當(dāng)歸9 g、川芎5 g、生地黃9 g、紅花9 g、桃仁12 g、枳殼6 g、柴胡3 g、牛膝9 g、桔梗5 g、茯苓12 g、黃芪12 g、甘草3 g。每日1劑，以水煎至300 mL，分早晚2次溫服，持續(xù)治療2周為1個(gè)療程。

1.5觀察指標(biāo) 2組患者在入院時(shí)以及療程結(jié)束后采集空腹外周靜脈血檢測(cè)血肌酐(SCr)、一氧化氮(NO)、內(nèi)皮素-1(ET-1)、基質(zhì)金屬蛋白酶-9(MMP-9)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)水平，同時(shí)檢測(cè)患者24 h尿蛋白水平。以超聲心動(dòng)圖檢測(cè)2組患者入院時(shí)以及療程結(jié)束后的心功能指標(biāo)，包括左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)以及左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDd)。

1.6療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]以冠心病以及糖尿病腎病的中醫(yī)癥狀積分進(jìn)行臨床療效判定。①冠心病的療效判定標(biāo)準(zhǔn)共分為3級(jí)，顯效：心絞痛發(fā)作次數(shù)減少超過80%，心電圖檢查心肌缺血情況消失；有效：心絞痛發(fā)作次數(shù)減少50%～80%，心電圖檢查心肌缺血情況明顯改善；無效：心絞痛發(fā)作次數(shù)減少不足50%，心電圖檢查心肌缺血無明顯改善。②糖尿病腎病的療效判定標(biāo)準(zhǔn)分為3級(jí)，顯效：臨床癥狀徹底消失，血糖正?；蛘呓档统^33%，24 h尿蛋白定量降低超過50%，腎功能指標(biāo)恢復(fù)正常；有效:臨床癥狀明顯改善，血糖下降不足33%，24 h尿蛋白定量下降不足50%，腎功能指標(biāo)恢復(fù)正常；無效:臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)無明顯改善。以顯效率與有效率之和為總有效率。

2 結(jié) 果

2.12組患者治療2周后的臨床療效比較 觀察組患者的冠心病治療總有效率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，糖尿病腎病治療顯效率與總有效率均顯著高于對(duì)照組(P均<0.05)。見表1與表2。

表1 2組冠心病合并糖尿病腎病患者治療2周后的冠心病臨床療效比較 例(%)

表2 2組冠心病合并糖尿病腎病患者治療2周后的糖尿病腎病臨床療效比較 例(%)

2.22組患者治療前后腎功能指標(biāo)比較 治療前2組患者的SCr與24 h尿蛋白量比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；2組患者治療后的SCr與24 h尿蛋白量均明顯降低(P均<0.05)，觀察組患者治療后的SCr與24 h尿蛋白量均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。見表3。

2.32組患者治療前后心功能指標(biāo)比較 治療前2組患者的LVEF與LVEDd比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；2組患者治療后的LVEF明顯升高(P均<0.05)，LVEDd明顯降低(P均<0.05)，觀察組患者治療后的LVEF明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，LVEDd明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表3 2組冠心病合并糖尿病腎病患者治療前后腎功能指標(biāo)水平比較

表4 2組冠心病合并糖尿病腎病患者治療前后心功能指標(biāo)比較

2.42組患者治療前后炎性因子與血管內(nèi)皮功能指標(biāo)比較 治療前2組患者的ET-1、NO、IL-6、MMP-9水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，2組患者治療后的NO水平明顯升高(P均<0.05)，ET-1、IL-6、MMP-9水平明顯降低(P均<0.05)；觀察組患者治療后的NO水平明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，ET-1、IL-6、MMP-9水平明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。見表5。

表5 2組冠心病合并糖尿病腎病患者治療前后炎癥因子以及血管內(nèi)皮功能指標(biāo)比較

組別例數(shù)ET-1/(ng/L)治療前治療后tPMMP-9/(μg/L)治療前治療后tP觀察組5984.68±11.6361.15±9.3612.107<0.0575.88±11.6259.67±9.738.215<0.05對(duì)照組5984.92±11.7968.97±10.517.757<0.0576.13±10.2964.63±10.256.082<0.05t0.1114.2680.1242.696P>0.05<0.05>0.05<0.05

3 討 論

冠心病在中醫(yī)理念中并沒有針對(duì)性的病名，但是在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中存在心痛的相關(guān)記載，在《靈樞》中也有“邪在心者，病心痛”的記載?！督饏T翼》中將“血瘀心痛”的證型單獨(dú)列出，記載了針對(duì)性的有效方劑。心氣血陰陽失調(diào)，引發(fā)血行不暢，積而成瘀，痹阻心脈而發(fā)為心痛之病，可以說冠心病的關(guān)鍵病機(jī)為心血瘀阻。中醫(yī)理念中，糖尿病腎病是消渴癥遷延不愈而進(jìn)展的結(jié)果[7-8]。消渴癥的主要病機(jī)基礎(chǔ)是氣陰兩虛，氣虛無法運(yùn)血逐漸引發(fā)氣虛血瘀，陰虛火旺，津液熬煎，由于津液虧乏而血液黏稠運(yùn)行不暢，最終引發(fā)陰虛血瘀。久病遷延不愈后，腎絡(luò)不暢而出現(xiàn)癥積，腎臟損害而失其司用?，F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)已經(jīng)公認(rèn)糖尿病腎病的基礎(chǔ)病機(jī)為氣陰兩虛、瘀血阻絡(luò)[9-10]。瘀血是糖尿病腎病進(jìn)展的病理產(chǎn)物，也是疾病發(fā)展的關(guān)鍵因素。在糖尿病腎病合并冠心病患者的中醫(yī)證型研究中，主要證型為氣血兩虛證[11]。糖尿病腎病在糖尿病遷延不愈的情況下發(fā)生，累及心臟，心主血脈，血液生成能力下降，而血行不暢無法運(yùn)輸營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，最終發(fā)生氣血兩虛[12]。血府逐瘀湯中紅花與桃仁、川芎、赤芍連用能夠共同發(fā)揮化瘀活血的作用，而生地與當(dāng)歸則可以活血養(yǎng)血，確保了在化瘀活血的同時(shí)兼具養(yǎng)血不傷血的功效。以柴胡行氣疏肝，配合黃芪升陽補(bǔ)氣的作用，以行氣推動(dòng)血行。桔?？梢匀敕谓?jīng)，攜藥上行，宣肺化痰。枳殼寬胸行氣，牛膝則能夠引血下行而通利血脈，甘草發(fā)揮調(diào)和功效而通百脈。多種藥物聯(lián)合應(yīng)用，共同發(fā)揮化瘀、活血、疏肝、行氣的功效。

本研究分別針對(duì)冠心病與糖尿病腎病的臨床證候療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)引入中醫(yī)治療后，冠心病總有效率從71.19%提高至93.22%，而糖尿病腎病的總有效率則由47.46%提高至77.97%，表明血府逐瘀湯加味方對(duì)于冠心病以及糖尿病腎病的臨床癥狀改善都有明顯的效果，能夠作為有效輔助方案。給予血府逐瘀湯加味中藥治療2周后，患者的SCr與24 h尿蛋白量均明顯降低，而LVEF明顯升高，LVEDd明顯降低，且相比常規(guī)治療方案的指標(biāo)改善更為顯著，表明血府逐瘀湯加味方在改善冠心病與糖尿病腎病臨床癥狀的同時(shí)，還可以有效改善腎功能與心功能，從臟腑功能改善的角度發(fā)揮中藥的整體調(diào)節(jié)能力，幫助患者康復(fù)，這一結(jié)論與高大紅[13]和周愛民等[14]的臨床研究結(jié)果較為相近。

IL-6與MMP-9等是參與動(dòng)脈粥樣硬化的重要炎性因子，二者可反映機(jī)體炎癥狀態(tài)。ET-1是血管內(nèi)皮功能的重要相關(guān)因子，其水平升高往往提示存在血管內(nèi)皮功能損傷。NO水平與血管內(nèi)皮功能以及血管張力有關(guān)，維持其水平正常，升高有利于擴(kuò)張冠脈，保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞。本研究結(jié)果顯示，2組患者治療后的NO明顯升高，ET-1、IL-6、MMP-9明顯降低；觀察組患者治療后的NO明顯高于對(duì)照組，ET-1、IL-6、MMP-9明顯低于對(duì)照組。這一結(jié)果與劉艷軍等[15]的臨床研究結(jié)果一致。

綜上所述，血府逐瘀湯加味能夠同時(shí)改善冠心病與糖尿病腎病的臨床癥狀，提高治療有效率，同時(shí)能夠有效改善患者的心功能與腎功能，同時(shí)緩解炎性反應(yīng)并改善血管內(nèi)皮功能，有較高應(yīng)用價(jià)值。但是本研究時(shí)間短，未進(jìn)行隨訪，同時(shí)沒有選擇雙盲研究方法，有待提供更加準(zhǔn)確的循證資料。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。