周自強(qiáng)， 方妹輝， 徐文婷

(珠海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，廣東 珠海 519000)

非酒精性脂肪性肝炎又稱代謝性脂肪性肝炎，以肝臟脂肪蓄積、彌漫性肝細(xì)胞大泡性脂肪變性及小葉炎癥為主要特征，如未及時(shí)有效控制病情，可發(fā)展為肝纖維化、肝硬化、肝衰竭甚至肝癌[1]。近年來，隨著人們生活方式改變和飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整，非酒精性脂肪性肝炎發(fā)病人數(shù)不斷增多，總體患病率可達(dá)6%～40%[2]。目前研究認(rèn)為，非酒精性脂肪性肝炎發(fā)病機(jī)制可能與胰島素抵抗、肥胖及代謝綜合征等有關(guān)，但具體機(jī)制尚不十分明確[3]，故現(xiàn)代醫(yī)學(xué)針對(duì)該病尚無特效藥物，多予具有調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝、抗氧化、保護(hù)肝細(xì)胞作用的藥物(維生素E、多烯磷脂酰膽堿、他汀類藥物等)進(jìn)行治療，效果不是十分理想。近年來，臨床使用中醫(yī)療法治療非酒精性脂肪性肝炎的報(bào)道越來越多，包括中藥、針刺、艾灸、刮痧等多種治療方式和手段，均從中醫(yī)整體觀念出發(fā)，針對(duì)病因病機(jī)進(jìn)行辨證論治，收到較好療效[1，4]。本研究觀察了降脂方聯(lián)合穴位埋線治療非酒精性脂肪性肝炎的臨床效果，旨在為該病的臨床治療尋找更佳方案，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院2018年1月—2019年12月收治的非酒精性脂肪性肝炎患者120例，均符合《非酒精性脂肪性肝病防治指南(2018修訂版)》[5]推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)，均經(jīng)肝組織病理檢查確診，且丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)水平升高時(shí)間>1個(gè)月。中醫(yī)辨證參照文獻(xiàn)[6]為濕熱蘊(yùn)結(jié)證：患者素體肥胖，周身困重，脘腹灼熱或灼痛，煩熱口苦、不欲飲，納呆，小便黃赤，大便黏膩不爽，舌質(zhì)偏紅，舌苔黃厚，脈弦滑或稍數(shù)。排除酒精、藥物、病毒感染等其他原因肝炎所致脂肪肝者，肝硬化及肝部腫瘤患者，合并重要臟器功能障礙、造血系統(tǒng)疾病、精神類疾病患者，妊娠、哺乳期婦女。將上述患者隨機(jī)分為4組：對(duì)照組30例，男15例，女15例；年齡28～60(44.6±4.6)歲；病程1～6(4.01±0.42)年；伴高血壓10例，糖尿病4例。降脂方組30例，男16例，女 14例；年齡26～60(44.2±4.5)歲；伴高血壓11例，糖尿病5例；病程1～7(4.12±0.43)年。穴位埋線組30例，男15例，女15例；年齡25～59(44.2±4.6)歲；病程1～6(4.05±0.41)年；伴高血壓12例，糖尿病4例。聯(lián)合組30例，男15例，女15例；年齡28～59(43.9±4.4)歲；病程1～7(4.09±0.39)年；伴高血壓11例，糖尿病6例。4組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，患者及家屬均對(duì)本研究內(nèi)容知情同意，且經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過。

1.2治療方法 4組患者均給予基礎(chǔ)治療：禁酒，禁飲含糖飲料，制定科學(xué)膳食方案，維持合理熱量攝入；每日進(jìn)行低強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)(游泳、慢跑)鍛煉30 min以上；囑患者保持心態(tài)平和，積極配合醫(yī)護(hù)人員治療，避免情緒激動(dòng)，給予辛伐他汀(杭州默沙東制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20180007，20 mg/次，1次/d)降脂，伴高血壓、糖尿病者分別給予卡托普利(中美上海施貴寶制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H31022986，12.5 mg/次，2次/d)、二甲雙胍(中美上海施貴寶制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20023370，0.5 mg/次，2次/d)治療。在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組給予多烯磷脂酰膽堿膠囊(賽諾菲北京制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20059010，規(guī)格：228 mg×24粒/盒)口服，2粒/次，3次/d。降脂方組給予自擬降脂方治療，組方：茵陳15 g、澤瀉10 g、大黃5 g、生鱉甲10 g、丹參10 g、山楂10 g、絲瓜絡(luò)10 g，1劑/d，常規(guī)水煎煮，分早晚2次服；穴位埋線組給予穴位埋線治療，選取中脘、氣海、天樞、肝俞、膈俞、足三里，將長度約1 cm的高分子可吸收性外科縫線埋于上述穴位，1根/穴，1次/2周；聯(lián)合組給予降脂方及穴位埋線治療，方法同上。4組患者治療周期均為12周。

1.3觀察指標(biāo) ①治療前后檢測(cè)血清肝功能指標(biāo)[總膽紅素(TBil)、ALT、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、堿性磷酸酶(ALP)]、血脂指標(biāo)[三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)]。②參照《現(xiàn)代腹部超聲診斷學(xué)》[7]中脂肪肝的分類辦法，結(jié)合肝臟B超檢查結(jié)果對(duì)4組患者進(jìn)行脂肪程度分級(jí)，并根據(jù)CT檢查結(jié)果計(jì)算肝臟/脾臟CT比值(肝臟密度/脾臟密度)。③治療12周后評(píng)定4組臨床療效。臨床痊愈: 肝功能指標(biāo)(ALT、AST)和血脂指標(biāo)(TC、TG、HDL-C)水平均恢復(fù)正常；顯效:肝功能指標(biāo)(ALT、AST)下降>50%，血脂指標(biāo)TC下降>20%或TG下降>40%或HDL-C升高>0.26 mmol/L，脂肪肝B超輕中重分度減少1級(jí)以上；有效: 肝功能指標(biāo)(ALT、AST)下降30%～50%，血脂指標(biāo)TC下降10%～20%或TG下降20%～40%或HDL-C升高0.13～0.26 mmol/L，肝臟B超輕中重分度減少不足1級(jí)，但有所減輕；無效：未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié) 果

2.14組患者治療前后肝功能指標(biāo)水平比較 4組患者治療前ALT、AST、TBil、ALP水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；4組患者治療后ALT、AST、TBil、AKP水平均明顯降低(P均<0.05)，且聯(lián)合組各肝功能指標(biāo)水平均明顯低于其他組(P均<0.05)。見表1。

表1 4組非酒精性脂肪性肝炎患者治療前后肝功能指標(biāo)水平比較

2.24組患者治療前后血脂指標(biāo)水平比較 4組患者治療前TG、TC、HDL-C、LDL-C水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；4組患者治療后TG、TC、LDL-C水平均明顯降低(P均<0.05)，HDL-C水平均明顯升高(P均<0.05)，且聯(lián)合組血脂指標(biāo)改善情況明顯優(yōu)于其他組(P均<0.05)。見表2。

2.34組患者治療前后CT值比較 4組患者治療前肝臟CT值、肝臟/脾臟CT比值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；4組患者治療后肝臟CT值、肝臟/脾臟CT比值均明顯升高(P均<0.05)，且聯(lián)合組肝臟CT值、肝臟/脾臟CT比值升高幅度均明顯優(yōu)于其他組(P均<0.05)。見表3。

2.44組患者治療前后脂肪肝B超分度比較 4組患者治療前脂肪肝B超分度比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；4組患者治療后脂肪肝B超分度均明顯改善(P均<0.05)，且聯(lián)合組B超分度改善情況明顯優(yōu)于其他各組(P均<0.05)。見表4。

2.54組臨床療效比較 聯(lián)合組臨床總有效率為90.0%，降脂方組、埋線組、對(duì)照組臨床總有效率均為80.0%，聯(lián)合組臨床總有效率顯著高于其他組(P均<0.05)。見表5。

3 討 論

非酒精性脂肪性肝炎是與遺傳易感性和胰島素抵抗緊密聯(lián)系的代謝應(yīng)激性肝損傷疾病，其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，與肥胖、血脂、氧化應(yīng)激、胰島素抵抗等多種因素均關(guān)系密切[8]。西醫(yī)臨床多采用護(hù)肝、降脂等治療方法進(jìn)行對(duì)癥治療。多烯磷脂酰膽堿是采用現(xiàn)代生物技術(shù)，從大豆中提取磷脂精研制而成的用于輔助改善肝損傷藥物，主要活性成分是1，2-二亞油酰磷脂酰膽堿，屬于膜修復(fù)劑，是構(gòu)成所有細(xì)胞膜和亞細(xì)胞膜的重要組成部分。該藥物進(jìn)入機(jī)體后，可主動(dòng)結(jié)合肝細(xì)胞器膜及細(xì)胞膜，提高肝細(xì)胞膜完整性、流動(dòng)性和穩(wěn)定性，保護(hù)肝細(xì)胞，促進(jìn)受損肝細(xì)胞修復(fù)及肝組織再生，尚可改善肝細(xì)胞脂代謝、減少肝臟脂肪蓄積，并可提高肝臟細(xì)胞色素p450酶、過氧化氫酶、超氧化物歧化酶和谷胱甘肽還原酶活性，從而減少氧應(yīng)激與脂質(zhì)過氧化，減輕炎癥反應(yīng)，抑制肝星狀細(xì)胞活化等[9]。

表2 4組非酒精性脂肪性肝炎患者治療前后血脂指標(biāo)水平比較

表3 4組非酒精性脂肪性肝炎患者治療前后CT值比較

表4 4組非酒精性脂肪性肝炎患者治療前后脂肪肝B超分度比較 例(%)

表5 4組非酒精性脂肪性肝炎患者治療12周后臨床療效比較 例(%)

祖國醫(yī)學(xué)將非酒精性脂肪性肝炎歸屬于“瘀血”“脅痛”“肝癖”“積聚”等范疇，其病位在肝，易累及脾腎。其病因或?yàn)閯谝菔Ф?、感受濕熱疫毒，或?yàn)橥飧袧駶?，臟腑虛衰，或?yàn)檫^食膏粱厚味與肥甘制品，或?yàn)榍橹静粫?、肝氣郁結(jié)，日久傷脾腎，以致脾失健運(yùn)、痰濕內(nèi)生，肝失疏泄、血行不暢、痰凝氣滯，腎臟虧虛、濕濁痰瘀互結(jié)等。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中描述：“濕從內(nèi)生者，必其人膏粱酒醴過度，或嗜飲茶湯太多，或食生冷瓜果及甜膩之物。”即飲食肥甘厚膩不節(jié)則易致濕熱內(nèi)生，日久則化為濕熱蘊(yùn)結(jié)肝經(jīng)，肝失疏泄，凝滯瘀血，濕濁瘀血搏結(jié)積聚于肝，終發(fā)為本病[10-11]。基于上述理論，非酒精性脂肪性肝炎的中醫(yī)病機(jī)概括為肝脾失調(diào)，濁瘀內(nèi)積，故治宜疏肝健脾、泄?jié)峄?。本研究中所用降脂方中以茵陳、生鱉甲為君藥，茵陳清熱利濕、利膽退黃，生鱉甲滋陰潛陽，退熱除蒸，軟堅(jiān)散結(jié)；以澤瀉、丹參為臣藥，澤瀉利水滲濕、瀉熱化濁，丹參活血調(diào)經(jīng)，祛瘀止痛，涼血消癰；以大黃、山楂為佐藥，大黃清熱瀉火，涼血解毒，利濕退黃，山楂消食健胃、行氣散瘀；以絲瓜絡(luò)為使藥，活血通絡(luò)，引諸藥直至病所?，F(xiàn)代藥理研究表明，茵陳提取物能夠改善模型動(dòng)物脂質(zhì)代謝，延緩肝臟脂肪沉積過程，并有助于減輕肝臟炎性損傷[12]；生鱉甲對(duì)大鼠肝纖維化具有保護(hù)作用[13]；大黃具有抑制肝脂肪病變、改善血脂的作用[14]；丹參可改善肝臟微循環(huán)障礙，從而減輕急性重型肝損傷[15]；絲瓜絡(luò)對(duì)高血脂大鼠有明顯的降血脂效應(yīng)[16]。本方中藥味具有較好的保護(hù)肝臟作用，可有效用于脂肪性肝病的治療。

穴位埋線法是一種將傳統(tǒng)針灸法改良的穴位刺激療法，該方法以中醫(yī)針灸理論為指導(dǎo)，以臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血理論為基礎(chǔ)，結(jié)合針刺、埋線、刺血多種療法于一體，在選定穴位處埋入高分子可吸收性外科縫線，可產(chǎn)生溫和而持續(xù)的刺激性，從而達(dá)到治療相關(guān)疾患的效果，克服了傳統(tǒng)針刺疼痛感較明顯、刺激時(shí)間短的缺點(diǎn)[17]。有研究表明，穴位埋線可有效減輕脂肪性肝病患者機(jī)體胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)，改善脂質(zhì)代謝，調(diào)節(jié)瘦素、脂聯(lián)素及炎性細(xì)胞因子水平[18]。本研究中埋線穴位選用肝俞為肝之背，可用于治療與其相應(yīng)的肝臟疾病，《靈樞·背俞》中記載:“肝俞在九焦之間，挾脊相去三寸所，則欲得而驗(yàn)之，按其處，應(yīng)在中而痛解，乃其輸也?！庇醒芯繄?bào)道，肝病針灸取穴多用肝俞[19]。足三里為陽明胃經(jīng)之合穴，天樞、中脘分別為大腸之募穴和胃之募穴，刺激足三里、天樞、中脘可調(diào)理脾胃運(yùn)化功能，培補(bǔ)后天之本，使脾胃強(qiáng)健，氣血生化有源。膈俞穴意為血之會(huì)穴，有補(bǔ)血化瘀之功。諸穴相配，可共同調(diào)節(jié)及激發(fā)肝、脾經(jīng)脈氣血運(yùn)行，達(dá)到補(bǔ)益肝脾之功，切合非酒精性脂肪性肝炎的病因病機(jī)。

本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組治療總有效率顯著高于其他組，肝功能指標(biāo)、血脂指標(biāo)、脂肪肝B超分度、肝臟/脾臟CT比值改善情況均優(yōu)于其他組。提示降脂方聯(lián)合穴位埋線治療非酒精性脂肪性肝炎可有效改善患者病情，減輕肝功能損傷，調(diào)節(jié)血脂，價(jià)值優(yōu)于單純西醫(yī)療法及采用中藥治療或者穴位埋線療法治療。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。