洪曉帆， 陳思婷， 林長峰

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東廣州 510405）

高熱昏迷是指急性外感熱病，如傷寒、溫?zé)岵　駸岵∷鸬陌l(fā)熱昏迷，常見于流行性腦脊髓膜炎、流行性乙型腦炎、病毒性腦炎、大葉性肺炎、中毒性痢疾等所致的昏迷[1]，與《黃帝內(nèi)經(jīng)》所論的突然發(fā)作的“厥病”不同，高熱昏迷是緩慢發(fā)生的、有一定病程進展的意識喪失。

現(xiàn)代中醫(yī)對于高熱昏迷的論治主要基于溫病學(xué)說。清代的葉天士將熱灼營陰、心神被擾、熱盛迫血、躁擾昏狂作為溫病營血辨證的重要標志，提出“外熱一陷，里絡(luò)就閉，非石菖蒲、郁金等所能開，須用牛黃丸、至寶丹之類以開其閉”[2]，對溫病營血分的昏迷證治有重要指導(dǎo)意義。但另一方面，隨著牛黃丸、至寶丹的聲名鵲起，其作為高熱昏迷醒神特效藥的思想亦深入人心，導(dǎo)致一見高熱昏迷則不加辨證即投以牛黃丸、至寶丹。對此，三代御醫(yī)之后的北京中醫(yī)學(xué)院溫病教研室主任趙紹琴（1918-2001），在其編著的《趙紹琴內(nèi)科學(xué)》[3]中再次強調(diào)衛(wèi)、氣、營、血各個階段皆可出現(xiàn)神昏的癥狀，病機不同而治法迥異，認為“不可一見神昏，謂其內(nèi)陷心包而從營血論治，動輒安宮、至寶。確系內(nèi)陷心包者，投之固屬所宜，若邪尚在衛(wèi)、氣，投之則不無引狼入室之虞。況寒涼太過則凝澀愈甚，氣機愈閉，而邪終難出矣”。

故準確的辨證論治對高熱昏迷治療的轉(zhuǎn)歸起關(guān)鍵性作用，非熱陷心包不可過投寒涼。昏迷的病機，一般常見的有:熱陷心包、熱傷營陰、痰濕蒙蔽、瘀熱交阻、亡陰失水、亡陽虛脫等，溫?zé)嵩谛l(wèi)、暑濕在衛(wèi)、陽明熱熾、陽明腑實等，雖未入營血分，病急時亦會引起高熱昏迷。營血分的昏迷最為常見，對于陽明腑實證引起的昏迷，《傷寒論》亦有所記載，唯獨對于衛(wèi)分的昏迷，病位輕淺且易被忽視，中醫(yī)界論述較少，而趙紹琴教授對此頗有心得。以下對趙紹琴教授辨治衛(wèi)分昏迷的方法及其適用指征進行整理與分析，以期為臨床挽救昏迷患者提供思路。陽明氣分熱熾誤用滋陰或過用寒涼以致熱陷心包而昏迷，雖病屬營血分，然亦不宜使用甘寒、咸寒，其透熱轉(zhuǎn)氣、辛以開郁的治法用藥與衛(wèi)分昏迷類似，故一并論述。

1 衛(wèi)分昏迷與營分昏迷的鑒別

1.1衛(wèi)分昏迷與營分昏迷的基本特點邪在衛(wèi)分、營分皆可致昏迷。衛(wèi)分證是邪氣初起，致使肺失宣降，衛(wèi)失開合，出現(xiàn)一系列衛(wèi)外功能失常的表現(xiàn)。鑒別溫邪在衛(wèi)分并不困難，其基本特點是發(fā)熱、惡寒同時并見，伴無汗或少汗，口微渴，舌邊尖紅，脈數(shù)等。衛(wèi)分證又可根據(jù)所受邪氣與身體狀態(tài)分為風(fēng)熱襲衛(wèi)、燥熱襲衛(wèi)、陰虛感暑、暑為寒遏等證型。

營分昏迷，如葉天士所言，“營分受熱，則血液受劫，心神不安，夜甚無寐，或斑點隱隱[2]”。營分昏迷的臨床表現(xiàn)特點為舌色紅絳，心煩不寐，時有譫語，斑點隱隱，口干而不甚渴飲。由于營熱傷津耗血，其脈象表現(xiàn)為沉細數(shù)。若出現(xiàn)以上癥狀則可知昏迷在營分。

1.2衛(wèi)分火郁亦見絳舌，治法大不相同對于邪熱入營，葉天士曾言:“其熱傳營，舌色必絳，絳深紅色也，初傳，絳色中兼黃白色，此氣分之邪未盡也，泄衛(wèi)透營，兩和可也，純絳鮮澤者，包絡(luò)受病也，宜犀角、鮮生地、連翹、郁金、石菖蒲等[2]”；《素問·至真要大論》又云:“熱淫于內(nèi)，治以咸寒，佐以甘苦”。絳舌作為邪入營血分的指征，被廣泛用于指導(dǎo)溫病的辨證論治。然而不宜見到絳舌則等同于邪入營分，即以此為使用甘寒、咸寒藥的指征。

艾軍[4]在介紹趙紹琴教授運用梔子豉湯的經(jīng)驗時指出:舌紅形瘦，甚則紫絳起刺，兼見形寒戰(zhàn)慄，如喪神守，心煩急躁，但頭汗出，面色蒼白，夜寐夢多，四肢逆冷，脈象沉伏，并非漫散之熱，亦非充斥三焦之火熱，乃郁閉之郁熱，此時其舌表現(xiàn)為絳色。郁熱亦稱火郁，是由外感六淫邪氣，或內(nèi)滯氣、血、痰、飲、濕、食，邪氣阻滯氣機，升降出入失常，引起人體氣血循環(huán)障礙，內(nèi)郁不宣，邪氣不得泄越，蘊蓄于里而造成的。其郁愈甚則火愈熾，火愈熾則郁愈甚，表現(xiàn)為熱郁于里而不得張揚，雖有里熱但不形于外的矛盾之象。

此時外達之路不通，不可純用苦寒瀉火，否則寒而不流，傷陰助熱，陽氣不得宣通，熱勢更甚。對此，趙紹琴提出應(yīng)審證求因，祛其致郁之由，則可使郁開氣達而火泄，不用寒涼而其火自消。因六淫者祛其外邪，因氣滯者疏利氣機，因瘀血者行其瘀滯，因食滯者消導(dǎo)化滯，以調(diào)暢氣機為其要意，臨床常以梔子豉湯或升降散進行治療。

對于這種火郁證，在高熱昏迷患者中可由溫?zé)嵝l(wèi)分輕淺之病貪涼飲冷或過用寒涼藥人為造成，若因過用寒涼誤治，出現(xiàn)表寒里熱的火郁之證，其舌雖呈現(xiàn)為絳色，治療卻不可再用寒涼，否則愈寒愈閉，郁熱愈甚。

1.3衛(wèi)分病出現(xiàn)昏迷的兩種轉(zhuǎn)變可能衛(wèi)分病出現(xiàn)昏迷有兩種可能，若原本呈現(xiàn)為衛(wèi)分之證，又突然出現(xiàn)昏迷，除了需要考慮衛(wèi)分本證如溫?zé)嵩谛l(wèi)、暑濕在衛(wèi)、暑為寒遏等證外，還要考慮溫邪各階段傳變或合邪的可能，如:溫邪發(fā)展迅速，越過氣分而由衛(wèi)入營，即為逆?zhèn)餍陌?；或是溫邪同時侵襲衛(wèi)分、營分，營氣通于心，心包代心受邪而出現(xiàn)神志異常甚至昏迷，此時的昏迷已經(jīng)不再是單純的衛(wèi)分之證，其脈沉細數(shù)是邪入營分，耗傷津血營陰的特征，不能以衛(wèi)分治法進行治療。

2 衛(wèi)分昏迷證治及病因病機

衛(wèi)分證之神昏，多由肺衛(wèi)郁閉而致。溫?zé)?、暑濕邪氣客于肺衛(wèi)，不得外解，反逼入里，肺衛(wèi)失宣，氣機閉塞，內(nèi)熱一時猛增，擾亂神明，故而神志昏迷。衛(wèi)分昏迷根據(jù)病因病機的不同可分以下類型。

2.1溫?zé)嵩谛l(wèi)癥見發(fā)熱，微惡風(fēng)寒，頭痛，舌邊尖紅，苔薄白且干，脈浮數(shù)，時有神昏，小兒多見，治宜“微苦以宣降，微辛以宣通”。治以銀翹散加減。

若溫?zé)嵩谛l(wèi)而誤用寒涼者，可癥見高熱無汗，舌苔白，舌邊尖紅，或浮罩微黃，脈來浮數(shù)。其產(chǎn)生原因乃因邪在肺衛(wèi)，誤用寒涼，凝澀氣機，郁閉益甚，郁熱無外達之機，勢必內(nèi)迫而擾心神，神志遂致不清，或時清時昧。此時雖見神昏，邪熱仍在肺衛(wèi)，尚未深入氣營。治療必須辛涼輕清，如采用桑菊飲、銀翹散等，以宣泄肺衛(wèi)，開其郁閉，使邪熱外達，神志即能轉(zhuǎn)清。切忌早投清心涼營，或投“三寶”（紫雪丹、至寶丹、安宮牛黃丸）及大劑寒涼，否則寒涼凝滯，氣機愈閉，熱邪內(nèi)迫，病必加重。

2.2暑濕在衛(wèi)暑濕侵襲衛(wèi)表，癥見沉困嗜睡，神志模糊，狀若昏蒙，或時清時昧，肢體酸痛，胸脘痞悶，舌苔白穢，左脈洪大，右脈濡滑。若濕熱閉郁上焦，則伴見身熱不揚，惡寒身重肢倦，但頭汗出，胸脘痞滿，口淡便溏，苔白膩，脈濡緩。治宜宣化上焦，辛開苦降之法，以三仁湯、藿香正氣散加減。若濕熱郁阻三焦，則伴見周身酸楚，漾漾泛嘔，便通而不暢，溲短而黃赤。治當辛以開郁，以利三焦，苦燥其濕，分消走泄。方藥如下:白蒺藜、半夏、杏仁各10 g，佩蘭葉（后下）2 g，炒薏苡仁、赤茯苓、滑石（包）各12 g，白芷（后下）3 g，黃連粉（沖）3 g，厚樸6 g，白豆蔻（研沖）2 g。

暑濕在衛(wèi)，出現(xiàn)昏迷，不必驚慌，但當以法治之，使?jié)駸岱窒?，神志隨之而清。惟其用藥，大忌寒涼，以濕為陰邪，寒則凝澀，氣機愈閉，恐病深難解。

2.3暑為寒遏見于暑濕在衛(wèi)，誤用寒涼之變證。暑本為熱，濕為陰邪，濕熱膠結(jié)，寒則凝澀，氣機愈閉，熱郁不出，內(nèi)擾心神，發(fā)為昏迷。其臨床表現(xiàn)為身熱，惡寒無汗，頭暈沉重，嘔吐胸悶，舌苔白膩水滑，脈濡滑，按之軟弱，甚則神志昏迷、四肢沉重、舌紅苔膩、惡心嘔吐、胸脘滿悶、大便溏、四肢厥冷、發(fā)熱汗出、下利等。根據(jù)癥狀的輕重緩急，或予新加香薷飲辛香宣透，或先以四逆湯、白通湯、甘草干姜湯等辛溫燥熱之劑加減以急救其陽，再按暑溫依法治之。

此證又有涼遏、寒凝、冰伏之別。何炎燊[5]教授在這方面有類似的經(jīng)驗可供參考。何老曾治愈1 位5 歲小孩，患兒因暑熱而過用寒涼以致陽證變?yōu)殛幾C，證見昏迷，煩躁不寧，四肢厥冷，頭身反灼熱，氣喘胸高，腹?jié)M繃緊，下利鮮血，而面色蒼白，目不識人。舌紅，中心黑滑；脈數(shù)疾。治療即以大劑四逆湯加人參、當歸，患兒服藥后躁擾稍定，四肢溫，便血大減。繼用兩劑而煩躁止、神志清，脈象斂，大便硬，但仍有氣喘，身熱不退，舌苔黑轉(zhuǎn)黃濁，伴口穢、渴飲。何老認為此病乃暑邪傷氣為患，因患兒曾過用苦寒攻伐，致陽證變陰證，故予溫補方藥，3 劑后陽回而暑熱本癥顯現(xiàn)，遂改用竹葉石膏湯加石斛、西瓜翠衣，2 劑后熱減喘平渴止，黃苔退薄，小便清長，渾身白疹遍出而愈。

3 衛(wèi)分昏迷的用藥法則及醫(yī)案分析

3.1衛(wèi)分昏迷的用藥法則衛(wèi)分昏迷，雖然出現(xiàn)了昏迷的危急之象，其病位仍在衛(wèi)分，治法用藥宜遵葉天士之說，“未傳心包，邪尚在肺，肺主氣，其合皮毛，故云在表，初用辛涼輕劑，挾風(fēng)則加入薄荷、牛蒡之屬，挾濕加蘆根、滑石之流，或透風(fēng)于熱外，或滲濕于熱下，不與熱相搏，勢必孤矣”[2]。未經(jīng)誤治的衛(wèi)分昏迷仍依衛(wèi)分用藥規(guī)律論治，以辛涼輕劑為基礎(chǔ)，各隨其兼證而加減。若溫?zé)嵩谛l(wèi)為寒所遏，宜加入辛溫藥開其寒郁，若有寒閉火郁之象，可兼用梔子豉湯、升降散，以達宣陽開郁、舒展氣機、透邪外達之效，使寒遏之邪氣有出路，并隨其兼證而加減。

對于暑濕在衛(wèi)昏迷而誤用寒藥者，趙紹琴在“治療濕熱病的體會[6]”一文中，根據(jù)濕熱病濕邪的多少、阻滯程度將其分為濕阻、涼遏、寒凝、冰伏4 個階段，分別采用不同的辛味藥進行治療。如濕熱阻于上焦，用藥以辛寒為主，如大豆卷（甘平）、炒山梔（苦寒）、前胡（辛涼）、杏仁（苦微溫）、浙貝母（苦寒）、蘆根（甘寒）等，或以三仁湯、藿樸夏苓湯、藿香正氣散。濕熱阻于中焦以辛苦溫為主，使脾氣得升，胃氣得降，則濕開而熱去，雖有熱邪，不可過投寒涼。如章虛谷所說:“雖有熱邪，其內(nèi)濕盛而舌苔不燥，當先開泄其濕，而后清熱，不可投寒涼以閉其濕也?！彼幱冒胂模ㄐ疗綔兀㈥惼ぃㄐ翜兀?、厚樸（辛苦溫）、杏仁（苦溫）、大腹皮（辛溫）、黃連（苦寒）等。

涼遏上焦以辛溫為主，藥用白芷（辛溫）、紫蘇葉（辛溫）、藿香梗（辛溫）、防風(fēng)（辛甘溫）等。辛以開郁，俟?jié)裼糸_，再議清熱，如藿樸夏苓湯加草豆蔻之類。涼遏中焦以辛苦溫為主，藥用半夏（辛平溫）、陳皮（辛苦溫）、杏仁（甘苦溫）、白豆蔻（辛溫）、蒼術(shù)（辛苦溫）、木香（辛苦溫）、草豆蔻（辛溫）等。

寒凝以辛溫為主，藥用桂枝尖（辛甘溫）、紫蘇梗（辛溫）、草豆蔻（辛溫）、生姜（辛溫）。寒伏以辛溫燥熱為主，藥用桂枝（辛甘溫）、肉桂（辛甘大熱）、生姜（辛溫）、干姜（辛熱）、川椒（辛溫）、草豆蔻（辛溫）等。

溫?zé)崴幍氖褂么嗵?、面潤即停服，不可過用。對于氣分昏迷誤用寒涼，熱陷心包，其熱由寒迫入，入營未深，可予辛涼宣透之藥透熱轉(zhuǎn)氣，如金銀花、連翹，兼開其郁閉之心包，使心包之熱有外達之機，以郁金、石菖蒲治之，不可再用安宮牛黃丸、至寶丹等寒涼之品加重郁閉。

透熱轉(zhuǎn)氣還包括去除營氣之間的障礙。熱邪入營，營熱遠高于氣分，熱可由溫度較高的地方向較低的地方傳遞，營熱雖有自然外散之勢，但不能順利透至氣分，乃因營氣之間有障礙，故應(yīng)排除阻礙營熱外達的障礙，隨其造成氣機不暢的原因而用藥，才能達到透熱轉(zhuǎn)氣的目的。若平素有瘀血在胸膈，瘀血阻滯氣機而熱邪入營者，予琥珀、桃仁、牡丹皮等以祛除瘀血；若熱邪入營而挾穢濁之氣者，則應(yīng)以芳香逐之。氣分誤用寒涼之昏迷，其郁滯病因在于寒，故散去寒邪即是透熱轉(zhuǎn)營。

一言以蔽之，對于衛(wèi)分及衛(wèi)分誤用寒涼導(dǎo)致的昏迷，辛味藥的運用可貫穿始終，又需根據(jù)其郁閉的病因隨證而治，開其郁閉，梔子豉湯、升降散常被選用，助其郁熱透散則神自安。

氣分熱熾誤用寒涼而昏迷，雖然不屬營分，但其為寒所郁閉，亦不宜再使用咸寒的營分治療法則，而應(yīng)以辛味藥金銀花、連翹、竹葉等開其郁閉，用石菖蒲、郁金急開心竅，兼顧病因，稍以溫藥破開寒閉，使熱邪有出路。

3.2衛(wèi)分昏迷證治醫(yī)案分析下面引用幾則典型醫(yī)案，分析趙紹琴教授辨治衛(wèi)分高熱昏迷的用藥規(guī)律。

3.2.1 辛以開郁，宣泄肺衛(wèi) 某患者[7]59-60發(fā)燒五、六日，住院期間曾服用安宮牛黃丸、紫雪丹等寒涼之藥及西藥抗生素等而效不顯著，證見神志不清，熱勢不退，舌瘦質(zhì)絳，龜裂無液，脈象沉弦滑數(shù)。趙紹琴教授投以蟬蛻、杏仁、前胡、佩蘭、石菖蒲、白茅根、片姜黃、白豆蔻、半夏、通草等藥后，患者熱退身涼，諸癥緩解。

按：患者雖然舌瘦質(zhì)絳，龜裂無液，有津虧之象，然其脈象沉弦滑數(shù)而不細，可知其津虧是由寒涼遏制，三焦不通，升降無路，津液不至而引起，脈象弦滑提示濕象明顯，是三焦不通而致水濕停滯，無需也不宜甘寒生津。故趙紹琴教授以前胡、蟬蛻辛涼之藥宣泄肺衛(wèi)，以片姜黃、白豆蔻辛溫之藥開寒閉，以白茅根、通草利小便、升降三焦，以苦微溫的半夏、白豆蔻、杏仁開濕郁、暢中陽，三焦兼治，待濕邪涼遏一解，氣機宣暢，熱邪即隨濕而去，故能收桴鼓之效。

3.2.2 暑為寒遏，火郁發(fā)之 某患者[7]50-51以發(fā)燒，頭暈，惡心嘔吐，胸悶為主訴，服用銀翹解毒丸熱退，后因病有反復(fù)屢服清解方劑及安宮牛黃丸等，病情加重。就診時體溫39 ℃，高燒不退，神志不清，舌苔白膩而滑，舌質(zhì)邊尖紅絳。趙紹琴教授予梔子豉湯合藿樸夏苓湯加減治療后，患者神志轉(zhuǎn)清。

按：患者頭暈，惡心嘔吐，胸中滿悶不適，符合暑濕在衛(wèi)的基本特征。癥狀集中在上焦，趙紹琴將其歸于濕郁于上。誤用寒涼，暑為寒遏，舌白膩而滑，舌質(zhì)邊尖紅絳是郁重而熱輕，故以藿樸夏苓湯解上焦暑濕寒遏，以梔子豉湯開上焦郁閉。

3.2.3 透熱轉(zhuǎn)氣，豁痰開竅 某患者[8]持續(xù)高熱，曾用抗生素，并投服大劑量寒涼藥物，無效，病反日深。癥見高熱不退，四肢厥逆，胸腹灼熱，神昏譫語，小溲短赤，舌紅苔黃糙厚，脈沉數(shù)有力。趙紹琴教授投以升降散加金銀花、連翹、九節(jié)菖蒲等，2 劑后患者則熱退身涼，脈靜神清。

按：溫?zé)嶂?，誤用寒涼，以致四肢厥逆，胸腹灼熱，神昏譫語，小溲短赤，外寒里熱的火郁之象明顯，故以升降散調(diào)其氣機、發(fā)其火郁，同時升降散中的大黃兼有通下之效，僵蠶可防熱入血分動風(fēng)抽搐。舌紅苔黃糙厚，脈沉數(shù)有力，知由氣入營未深，營陰津血未耗，可以辛涼宣透之品如金銀花、連翹透熱轉(zhuǎn)氣，以九節(jié)菖蒲微微開竅通閉，宣暢氣機，疏通營熱外達之路，使邪熱外出。

4 營分昏迷用藥規(guī)則的探討

《素問·至真要大論》言:“熱淫于內(nèi)，治以咸寒，佐以甘苦”，被引申為營血分溫病用藥的指導(dǎo)法則，而細觀上文卻發(fā)現(xiàn)并非所有的營分昏迷、舌絳皆需要用到咸寒藥，誤用反而引邪深入，病愈不愈。倘若不知病家已經(jīng)歷寒涼誤治，僅見到其舌絳便言熱入營血以咸寒藥治療，豈非誤人性命？葉天士之衛(wèi)氣營血辨證，其對衛(wèi)氣、營血的區(qū)別如下:衛(wèi)分為熱傷體表防御功能，氣分為熱傷臟腑功能，兩者在于功能層面；而營分證為熱傷津血營陰，血分證為熱傷肝腎精血等，兩者對人體的傷害在于物質(zhì)層面。功能層面或可驟然喪失，物質(zhì)的消耗卻需要一個過程。誤用寒涼以致營分火郁，由于誤用藥物病情轉(zhuǎn)變快，物質(zhì)還未消耗，雖然表現(xiàn)為絳舌，其津血虧散卻并不嚴重，脈并不細，反而見滑象，舌雖絳而非瘦。咸寒、甘寒之類如玄參、生地黃等皆為寒涼滋膩之品，津血非虛而徒然用之，正氣抗邪在外而難以兼顧于內(nèi)，對外則寒凝腠理閉塞，阻礙邪出，對內(nèi)則滋膩增加脾胃負擔(dān)，壅滯氣機，故不宜再使用。故昏迷衛(wèi)分證誤用寒涼而入營分者的治療宜以辛香宣透之品助邪外透，以梔子豉湯、升降散發(fā)其火郁，調(diào)暢氣機，稍佐溫藥發(fā)越寒邪，才能使郁熱外達，邪有出路。