李小霞， 李愛武， 楊海芳， 陳毅（呂英）

（1.廣東省中醫(yī)院言語吞咽診療中心，廣東廣州 510120；2.南方醫(yī)院李可中醫(yī)藥學(xué)術(shù)流派國家傳承基地，南方醫(yī)院古中醫(yī)科，廣東廣州 510515）

神經(jīng)系統(tǒng)疾病是發(fā)生于中樞神經(jīng)系統(tǒng)、周圍神經(jīng)系統(tǒng)和植物神經(jīng)系統(tǒng)的，以感覺、運動、意識、智力、植物神經(jīng)功能障礙為主要表現(xiàn)的疾病。成人常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病有腦卒中、各種類型的腦炎及腦膜炎、腦腫瘤、帕金森病、阿爾茨海默病、多發(fā)性硬化等，兒童常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病為腦性癱瘓綜合征、癲癇等。呂英教授為南方醫(yī)院李可中醫(yī)藥學(xué)術(shù)流派國家傳承基地主任，在繼承李可老中醫(yī)學(xué)術(shù)思想的基礎(chǔ)上，糅合歷代醫(yī)家的學(xué)術(shù)精髓，提出了以病機統(tǒng)萬病、回歸“四季五方一元氣”的中醫(yī)臨床辨證思維體系，擅用不同劑量的黃芪治療各種常見病、多發(fā)病和疑難雜病，療效顯著。神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者就診中醫(yī)門診時多處于疾病的恢復(fù)期，主要訴求是改善神經(jīng)系統(tǒng)受損導(dǎo)致的感覺、運動、語言、認知功能等方面的障礙。呂英教授通過精準辨證，運用重劑黃芪配伍治療能加快患者功能障礙的康復(fù)，提高患者的生活質(zhì)量?，F(xiàn)將呂英教授在臨床治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病時運用重劑黃芪的經(jīng)驗介紹如下。

1 黃芪的臨床運用及配伍運用

《神農(nóng)本草經(jīng)》[1]載黃芪“味甘，溫。主癰疽，久敗瘡，排膿止痛，大風(fēng)癩疾，五痔，鼠瘺，補虛，小兒百病”?！侗静萁?jīng)解》[2]曰:“黃芪氣微溫，稟天春升少陽之氣，入足少陽膽經(jīng)、手少陽三焦經(jīng)；味甘無毒，稟地和平之土味，入足太陰脾經(jīng)。氣味俱升，陽也……人身之虛，萬有不齊，不外乎氣血兩端。黃芪氣味甘溫，溫之以氣，所以補形不足也；補之以味，所以益精不足也。小兒稚陽也，稚陽為少陽，少陽生氣條達，小兒何病之有？黃芪入少陽補生生之元氣，所以概主小兒百病也。”《本草思辨錄》[3]認為黃芪:“獨莖直上，根長二三尺，故能由極下以至極上。凡其所歷皆營衛(wèi)與足太陽手太陰經(jīng)行之境?！秉S芪歸脾、肺、膀胱經(jīng)。

呂英教授認為每一味藥物皆稟賦了“天之氣、地之味”，化合而出與天地和合一氣之偏性。黃芪稟賦了春升之少陽火氣和土地的平和性味，從其氣味、顏色、性味等對應(yīng)的天地一氣的角度來分析，黃芪體現(xiàn)了中醫(yī)“火生土、土伏火”的治病大法。故一味黃芪有“運大氣、定中軸、健中氣、厚土氣、實肉氣、充里氣”之功效。重劑黃芪則有從中氣直達下焦的力量，正如吳鞠通《溫病條辨》中提出的“治下焦如權(quán)，非重不沉”之力。

1.1黃芪的臨床運用

1.1.1 黃芪治病的中醫(yī)理論基礎(chǔ) 對于黃芪的認識，呂英教授認為可對應(yīng)到生萬物之土。人體氣機的運行都圍繞脾土這一軸心，而軸心的氣機運動形成了人所對應(yīng)的中軸。軸心和中軸之氣的運行作用可對應(yīng)《素問?五運行大論》[4]中提到的“大氣舉之”，治療的對應(yīng)方藥可以使用大氣擎天方[5]。根據(jù)河圖洛書中提到的生命規(guī)律，生命由“天一之水”而來，生命延續(xù)之力依靠的是“地二生火”之力，但必須借助“中五之土”方能使水和火交匯融合，形成生命代代生息繁衍的動力，故呂英教授認為“無土不成世界”。

對于神經(jīng)系統(tǒng)疾病如腦癱、中風(fēng)、重癥肌無力、腦腫瘤、脊椎腫瘤等的治療，目前臨床大多從先天督脈不足來論治。若從“氣一元論”角度來論治，中氣如軸和“火生土、土伏火”則為重要的診療思路，黃芪治病即可體現(xiàn)中醫(yī)“火生土、土伏火”的治病大法。

1.1.2 黃芪之用量 張仲景在《金匱要略》[6]中共使用黃芪7 次，其中有5 首方劑（防己黃芪湯、防己茯苓湯、烏頭湯、黃芪芍藥苦酒湯、桂枝加黃芪湯）皆為治療肌表水濕之癥。按照古今度量衡折算，漢代1 兩為今15.625 g[7]，這5 首方中的黃芪用量最大為75 g（黃芪芍藥苦酒湯中黃芪為五兩）?，F(xiàn)代著名中醫(yī)張昱臨床治療腎病水腫時黃芪用量從60 g、100 g、150 g 依次遞增至200 g，張昱認為大劑量黃芪能夠發(fā)揮其大補元氣之效，元氣充盛，循三焦之道布散全身，內(nèi)至臟腑，外達肌表，則正氣旺盛，邪氣自去[8]。

張錫純[9]治療“腦貧血”時，根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)?靈樞?口問篇》[4]“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之傾，目為之?！?，提出“腦貧血”的病機為“上氣不足，腦為之不滿”，治療原則為“峻補胸中大氣”。黃芪能“升補胸中大氣，能助氣上升，上達腦中，而血液亦即可隨氣上注”，故張錫純臨證皆重用黃芪，用量多者達五兩（約為75 g）。重用黃芪的常用方劑有補腦振痿湯、加味補血湯和干頹湯等，這些方劑大都以補氣藥為主，輔以養(yǎng)血和通絡(luò)活血之藥，使氣旺血生，濕痰死血得化，即仲景“大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”[6]的治療思路。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出養(yǎng)生治病要遵循“法于陰陽，和于術(shù)數(shù)”。呂英教授認為臨床運用黃芪應(yīng)符合河圖洛書之?dāng)?shù)理。河圖為五十五，洛書為四十五，合為一百，為天地之總數(shù)，故黃芪用量為100 ～500 g之間的凡5的倍數(shù)均可。

1.2黃芪常用配伍

1.2.1 黃芪配伍烏梅 目前臨床運用烏梅多取其酸斂收澀之性?！侗静莩缭诽岬綖趺房捎米髦飨職庵?。烏梅其花開于冬，果結(jié)于春，熟于夏，既稟冬令之水精而又得春生之氣的上達，使春生之氣上升，則逆氣自下。呂英教授認為邪氣是正氣的變現(xiàn)，正邪是一家，使“邪氣”和緩有序地斂降就可回到生生之源，生生之源的充足就能促進“正氣”——厥陰風(fēng)木之氣的和緩有序的升發(fā)。臨床重劑黃芪與烏梅配伍主要針對存在大氣不足、中軸失穩(wěn)、相火離位的病機導(dǎo)致的低熱或中熱、夏季熱、大便難解等癥狀。

1.2.2 黃芪配伍山茱萸 山茱萸味酸，性微溫，春天結(jié)果，故其氣深穩(wěn)而力量優(yōu)柔?！端貑?生氣通天論》提到“陰者藏精而起亟也，陽者衛(wèi)外而為固也”。陰不起亟，則陽氣直升，表現(xiàn)為頭風(fēng)、頭暈等癥狀；陽不衛(wèi)外，則表現(xiàn)為多汗、多尿等癥狀。呂英教授認為二者相配既可補乙癸（肝腎）之體，發(fā)揮乙癸同源之效，又具有條暢之性，可增強厥陰蓄勢、萌發(fā)之力，助乙木之用，體現(xiàn)了厥陰風(fēng)木體用二者兼具的特點。故臨床重劑黃芪配伍山茱萸主要針對大氣不足、中軸不穩(wěn)、風(fēng)氣直升之病機導(dǎo)致的多汗、多尿、突發(fā)頭暈、頭痛等癥狀。

2 重劑黃芪治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病

呂英教授基于“氣一元論”思想認識疾病并對疾病“逐癥分析”。神經(jīng)系統(tǒng)疾病總的病機為三陰（少陰心、厥陰肝、太陰脾）本氣不足，痰、濕、瘀、血、寒、熱之邪膠著阻滯經(jīng)絡(luò)。神經(jīng)系統(tǒng)疾病常見癥狀有頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、肢體麻木乏力、反應(yīng)遲鈍、言語不利、飲水嗆咳、大小便失禁等，病機主要為大氣下陷、厥陰和中氣下陷，氣的推動無力導(dǎo)致津液、血液等有形物質(zhì)的運行失常，留滯局部經(jīng)絡(luò)導(dǎo)致痰、濕、瘀血、熱等病理產(chǎn)物的出現(xiàn)，表現(xiàn)為肢體偏癱痙攣、廢用，言語不利、痰多咳嗽、舌苔黃膩等；氣的升清失常也會伴有氣的降濁功能的失常，出現(xiàn)胃氣上逆、肺氣上逆、膽氣不降等，表現(xiàn)為飲水嗆咳、咳嗽痰多、頭暈頭痛、語言障礙等臨床表現(xiàn)。黃芪能“升補胸中大氣，能助氣上升，上達腦中，而血液亦即可隨氣上注”。臨癥治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病重用黃芪，可使元氣充盛，元氣循三焦之道布散全身，則正氣旺盛，邪氣自去；同時輔以養(yǎng)血益陰和祛瘀通絡(luò)之藥，使氣旺血生，濕痰死血得化，經(jīng)絡(luò)得以暢通，則氣順邪祛。

3 病案舉例

患者馬某，男，51歲。初診日期為2018年11月16 日。因“左手攣縮、僵硬、疼痛、麻木伴左上肢怕冷1 年余”就診?；颊?017 年11 月2 日因大量運動后出現(xiàn)肢體酸痛，在當(dāng)?shù)匾粫邪摹⑸Ｄ煤笾苯舆M入空調(diào)房即刻出現(xiàn)左上肢感覺有一團火從上肢遠端行走至近端肩膀處，約20 s后出現(xiàn)抽搐、暈厥，外院住院診斷為病毒性腦炎，具體治療不詳，出院時遺留左手攣縮、僵硬、疼痛、麻木，左上肢怕冷。后求治于中醫(yī)，予針刺、艾灸、湯藥、拔罐等治療，上述癥狀均無明顯改善。為進一步治療，求診于南方醫(yī)院古中醫(yī)科呂英教授?；颊呒韧幸钟舭Y病史7年余，現(xiàn)仍服用鹽酸曲唑酮片（50 mg，qn）和氟哌啶醇（2 mg，qd）治療。并服用拉莫三嗪（25 mg，bid）和左乙拉西坦（0.5 mg，bid）行抗癲癇治療。

患者就診時左手攣縮、僵硬、疼痛、麻木，左上肢怕風(fēng)、怕冷、汗出較多；左側(cè)肩膀偶有疼痛，天涼加重；記憶力下降，入睡困難，早醒，醒后可再入睡；容易疲勞，睡眠后可改善；大便今年時干時溏，每日1 ～2 解，順暢；既往大便偏爛，每日1 ～2 解。小便可；胃納可；無明顯口干；平素不容易上火，上火主要表現(xiàn)為牙齦腫痛；平素不容易感冒；怕冷、怕風(fēng)，汗出較多。未患此病前怕熱，冬天在廣州會穿短袖；舌暗紅，苔薄白，舌前中部見一深裂紋；脈沉。西醫(yī)診斷:病毒性腦炎；中醫(yī)診斷:痹證（考慮基礎(chǔ)病機為大氣下陷、厥陰風(fēng)木直升，陰陽氣不相順接，痰濕瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)）。治法宜益氣養(yǎng)陰，清熱祛瘀通絡(luò)。處方如下:黃芪120 g，熟地黃120 g，生地黃120 g，烏梅30 g，炒僵蠶30 g，山茱萸肉60 g，廣升麻30 g，醋鱉甲30 g，桂枝45 g，煅牡蠣75 g，生甘草30 g，當(dāng)歸30 g，茯苓60 g，生石膏30 g，姜炭30 g，人參30 g。共處方7劑。每2日1劑，每劑加水2 000 mL，一直文火煮3 h，煮取藥汁400 mL，分2日，每日分早晚2次溫服。

2018 年12 月7 日復(fù)診?；颊咦栽V服藥后左手僵硬、疼痛、麻木減少約60%，左手攣縮減少約70%以上；自覺精神明顯好轉(zhuǎn)，愿意說話，說話時氣短改善，語言較前流暢，反應(yīng)較前靈敏；近1年無晨勃，至服藥期間每日均有。上述諸癥提示患者元氣增強，萌芽蓄健之力增強，部分邪毒得以轉(zhuǎn)化。依據(jù)上診取效之理，繼續(xù)守方，黃芪加量至250 g，通過中焦直達下焦，增強元氣；石膏、茯苓加量從陽明和“元氣之別使”兩條道路增強邪熱疏導(dǎo)之力。患者因在外地不方便就診，后自行配藥又服用上方14 劑后，左手攣縮、僵硬、疼痛、麻木進一步改善，天氣變冷時稍感不靈活，說話氣短明顯改善，已能勝任每日半天的工作強度。

按：根據(jù)疾病規(guī)律和發(fā)病特點，分析患者病機屬大氣驟陷，土不載木，風(fēng)火相煽，陰陽氣不相順接，故首選運大氣之黃芪。再結(jié)合大便時干時溏，每日1 ～2 解，順暢，故黃芪用量依據(jù)河洛數(shù)理之“人法地”，酌用120 g?；颊咦笫謹伩s、僵硬、疼痛、麻木，根據(jù)《素問·陰陽應(yīng)象大論》“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”及《素問·逆調(diào)論》“營氣虛則不仁，衛(wèi)氣虛則不用，營衛(wèi)俱虛，則不仁且不用”，屬陰陽俱損，故其疼痛既有不通又有不用，虛實夾雜。結(jié)合納可、7 年抑郁癥病史，恢復(fù)此種陰陽俱損（營衛(wèi)俱虛）可借助居中主土之陽明的多氣多血之功，故選生、熟地黃補土之專精、壯水鎮(zhèn)陽，合烏梅、山茱萸達酸甘化陰、益土伏火、益土載木、滋水涵木之功。黃芪配伍山茱萸、黃芪配伍烏梅乃立足中軸或中氣，為“左右者，陰陽之道路也”“木金者，生成之終始也”“肝左升、肺右降”“井滎輸經(jīng)合，陰井木，陽井金”4個規(guī)律最簡單直接的體現(xiàn)。

另外，方中升麻具有升散郁火、升提中氣、解無形或有形穢毒之功，正如劉完素之清震湯用此藥有醒腦開竅之效；鱉甲與牡蠣共具鎮(zhèn)潛之力，鱉甲重在治療因下焦陰分不足者；牡蠣固腎攝精，收斂元氣；用桂枝45 g配伍煅牡蠣75 g，旨在恢復(fù)厥陰原點起步的和緩有序升發(fā)之力；用茯苓理先天元氣，安虛陽內(nèi)擾（外脫）之煩，石膏清解陽明經(jīng)伏熱，人參、姜炭藥對益太陰而無助陽明邪熱之弊；烏梅、僵蠶藥對可祛除全身所有脂膜分肉之內(nèi)伏火邪。全方諸藥配伍，通過運大氣、養(yǎng)血滋陰、清熱祛瘀，共奏疏通經(jīng)絡(luò)和灌溉經(jīng)絡(luò)之效，使氣順邪去。