吳克亮， 吳小綢， 馮文俊， 曾意榮， 林曉生

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院，廣東深圳 518000；3.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東廣州 510105；4.深圳寶安第二人民醫(yī)院，廣東深圳 518104）

老年性骨質(zhì)疏松癥（senile osteoporosis，SOP）是一種以骨量減少和骨微結(jié)構(gòu)破壞，易發(fā)生骨痛、骨折為特征的老年性全身性骨病[1]。隨著老齡化社會(huì)的到來(lái)，SOP 的發(fā)病率逐漸上升，預(yù)計(jì)到2030 年和2050 年，中國(guó)大陸骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生率將分別達(dá)436 萬(wàn)例/年、599 萬(wàn)例/年，預(yù)期的醫(yī)療費(fèi)用將高達(dá)254 億美元[2]。中醫(yī)藥治療疾病具有用藥?kù)`活、副作用小、價(jià)格低廉等特點(diǎn)，大量研究已證實(shí)中醫(yī)藥防治SOP能獲得良效[3-7]。

SOP屬于中醫(yī)學(xué)“骨痿”的范疇[8]。“腎為先天之本，主骨生髓”，“脾為后天之本，氣血生化之源”。中醫(yī)歷代典籍記載，本病與脾腎二臟關(guān)系最為相關(guān)，脾腎虧虛是本病重要的發(fā)病機(jī)制。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)有關(guān)成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞的蛋白表達(dá)及相關(guān)信號(hào)通路等微觀研究證實(shí)，中醫(yī)補(bǔ)腎健脾法治療SOP能獲得良好的臨床療效。以下從SOP中醫(yī)病因病機(jī)著手，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，從“脾腎相關(guān)”方面論治脾腎兩虛型SOP，以期為臨床防治SOP提供參考。

1 SOP的中醫(yī)病因病機(jī)

SOP可歸屬中醫(yī)學(xué)“骨痿”的范疇。中醫(yī)認(rèn)為骨質(zhì)疏松的發(fā)生與腎、脾相關(guān)，腎虛是根本，脾虛是關(guān)鍵。正如《素問(wèn)·痿論》所云:“腎主身之骨髓……骨枯而髓減，故足不任身，發(fā)為骨痿”?！澳I主骨”的觀點(diǎn)為后世醫(yī)家從腎論治骨質(zhì)疏松癥奠定了理論基礎(chǔ)，因此，腎虛是SOP 發(fā)病的根本原因?！捌楹筇熘?，氣血生化之源”，后天水谷精微依賴于脾胃之化生，腎精充實(shí)需賴后天之精不斷供養(yǎng)，才能發(fā)揮其生理效應(yīng)?！端貑?wèn)·痿論》曰:“脾健則四肢強(qiáng)勁……脾運(yùn)化精微……下歸于腎?！崩夏耆四昀象w衰，脾虛失運(yùn)，氣血虧虛，先天腎精濡養(yǎng)乏源，故骨失所主，髓失所養(yǎng)，終致SOP。亦如《脾胃論》所云:“脾病則下流乘腎……則骨乏無(wú)力，發(fā)為骨蝕?！币虼耍⑻撌荢OP 發(fā)病的關(guān)鍵因素?？v觀歷代醫(yī)家對(duì)骨痿的闡述，認(rèn)為SOP 的病機(jī)特點(diǎn)，以肝、脾、腎三臟虛損為本，兼瘀血、氣滯和痰濕為標(biāo)。

2 脾腎與筋骨相關(guān)的理論基礎(chǔ)及其現(xiàn)代機(jī)制研究

《黃帝內(nèi)經(jīng)》和《難經(jīng)》對(duì)脾腎與筋骨相關(guān)理論有較為深刻的闡述。《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰:“弗治，脾傳之腎”，根據(jù)相生相克關(guān)系提出脾腎兩臟在病理上互為影響、相互制約的內(nèi)在關(guān)系?！峨y經(jīng)·二十四難》首次提出:“腎氣隱伏流行……故骨髓不溫即肉不著骨，骨髓無(wú)腎氣以溫養(yǎng)，故肉肌不著于骨，骨肉不相親……故齒漸長(zhǎng)而枯”。腎藏先天之精，腎氣周流于全身，充養(yǎng)骨髓，骨骼得以濡養(yǎng)，則筋骨強(qiáng)健；若骨髓失充，則精虧骨枯，肌肉失于依附，骨肉分離；又或腎陽(yáng)衰微，寒凝肉滯，肌失其用，則肢體瘦削乏力，萎廢不用。同樣，脾為后天之本，脾胃健運(yùn)，亦可補(bǔ)益先天，充養(yǎng)骨骼肌肉，正如《注解傷寒論》所云:“脾合榮氣，榮養(yǎng)骨髓，實(shí)肌肉，濡筋絡(luò)”。脾胃健運(yùn)則水谷精微滋骨髓而養(yǎng)肌肉，使骨健肌豐，肢體輕勁有力；脾失于運(yùn)化，則四肢失于充養(yǎng)，倦怠無(wú)力，甚者筋骨痿廢縱弛，亦如《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論》云:“四肢皆稟氣于胃而不得至經(jīng)，必因于脾乃得稟也……四肢不得稟水谷氣……筋骨肌肉皆無(wú)氣以生，固不用焉”。

基于以上認(rèn)識(shí)，脾腎相關(guān)，即先天與后天之本互資互用，共同主司人體活動(dòng)功能。該理論實(shí)則為脾腎兩臟互為根本、相輔相成關(guān)系的精辟概括。在骨質(zhì)疏松癥的防治中，腎中精氣充盈，骨髓得以濡養(yǎng)，骨骼強(qiáng)勁有力；脾氣健運(yùn)，肌肉四肢充養(yǎng)有源，則骨健肉豐，肢體活動(dòng)輕健。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)有關(guān)成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞的蛋白表達(dá)及相關(guān)信號(hào)通路等微觀研究證實(shí)，中醫(yī)補(bǔ)腎健脾法治療SOP 可獲得良好的效果。姜奧等[9]將SD雌性大鼠分為正常組、模型組、補(bǔ)腎組、健脾組、活血組，觀察各組骨骼、骨骼肌印第安刺猬蛋白（Ihh）含量濃度變化。結(jié)果顯示，與模型組比較，補(bǔ)腎組和健脾組骨骼與骨骼肌的Ihh 含量明顯升高（P ＜0.01），提示骨質(zhì)疏松癥的形成可能與骨骼、骨骼肌協(xié)調(diào)性下降有關(guān)；補(bǔ)腎、健脾法通過(guò)提高骨質(zhì)疏松癥大鼠的骨骼、骨骼肌Ihh 含量，對(duì)骨質(zhì)疏松癥具有一定的防治作用。笪巍偉等[10]研究發(fā)現(xiàn)，健脾補(bǔ)腎方對(duì)骨質(zhì)疏松性骨折骨痂的形成具有促進(jìn)作用，其作用機(jī)制可能與該方能上調(diào)β-catenin 和Runx-2 等信號(hào)通路，從而促進(jìn)成骨與破骨的平衡有關(guān)。王凡等[11]的觀察發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)腎健脾活血方含藥血清可以提高細(xì)胞活性，提高骨形成蛋白2（BMP2）的相對(duì)表達(dá)量，有利于成骨細(xì)胞的礦化，認(rèn)為補(bǔ)腎健脾活血方可能通過(guò)調(diào)控DKK1進(jìn)而影響成骨細(xì)胞的代謝。

腎主骨，脾主肉，脾腎與筋骨相關(guān)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為骨骼與肌肉之間也存在密切的聯(lián)系。骨骼-肌肉系統(tǒng)是人體運(yùn)動(dòng)的重要部分，兩者在生物力學(xué)和分子生物學(xué)方面緊密相關(guān)，對(duì)防治骨質(zhì)疏松癥具有重要意義。Wolff 定律認(rèn)為，肌肉持續(xù)收縮對(duì)骨骼產(chǎn)生的應(yīng)力，能激活骨細(xì)胞陷窩-骨小管（力學(xué)感受器）系統(tǒng)及骨細(xì)胞表面的刷狀微絲的感受器，刺激骨骼生長(zhǎng)，啟動(dòng)骨塑形與重建過(guò)程，使骨組織因應(yīng)力改變而產(chǎn)生的骨量減少、骨強(qiáng)度降低得以改善[12]。蘇麗葉·蘇里堂江等[13]觀測(cè)了75 例絕經(jīng)后女性腰椎骨密度，并通過(guò)腹部CT 勾畫(huà)椎旁肌肉面積，以觀察兩者之間的相關(guān)性。研究結(jié)果顯示腰椎骨密度與腰大肌、豎脊肌的強(qiáng)度呈正相關(guān)性。譚思潔等[14]對(duì)66 名老年男性志愿者不同部位肌肉力量與骨密度的關(guān)系進(jìn)行研究，結(jié)果顯示四肢肌力及背力均與相應(yīng)部位骨密度存在高度相關(guān)性。此外，Verschueren S 等[15]認(rèn)為肌少癥的中老年男性更易罹患骨質(zhì)疏松癥。

另外，肌肉組織作為一種內(nèi)分泌器官，其分泌的肌肉生長(zhǎng)抑制素（Myostatin）能通過(guò)旁分泌的方式增強(qiáng)成骨細(xì)胞活性，促進(jìn)骨組織代謝[16]。Hamrick M W 等[17]發(fā)現(xiàn)Myostatin 基因缺失小鼠的三頭肌和三角肌有所增加，脛骨骨礦物質(zhì)含量提高，且骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞向成骨分化增殖能力增加。骨骼肌Myostatin 因子能夠增加骨吸收及減少骨形成，可影響骨量及骨強(qiáng)度[18]。

由以上分析可知，脾腎與筋骨相關(guān)理論具有一定的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究依據(jù)。

3 SOP的主要中醫(yī)證型

有關(guān)SOP 的證型分布研究主要以臟腑辨證為主。王和群[19]通過(guò)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，骨質(zhì)疏松癥可分為脾腎陽(yáng)虛、肝腎虧損、脾氣虛弱3 型。魏之玉等[20]分析196例原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者的證型，發(fā)現(xiàn)本病可分為腎虛型、脾虛型、肝郁型和其他型共4 型。萬(wàn)雷等[21]對(duì)廣東省373 例骨質(zhì)疏松患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，結(jié)果顯示脾腎陽(yáng)虛證和腎陰虛證分別為130例（34.85%）和161 例（43.16%），氣滯血瘀證75 例（20.11%）。另有研究報(bào)道SOP 證候可分為脾腎兩虛、肝腎不足型、氣滯血瘀型[22-23]。以上結(jié)果表明，脾腎兩虛在SOP 分型中占較大比例，是構(gòu)成骨質(zhì)疏松證候的重要分型。

4 基于脾腎相關(guān)論治SOP

腎主骨生髓，脾主肌肉四肢，脾腎密切相關(guān)。SOP 的病機(jī)主要為患者年老體衰，脾腎虧虛，骨髓失充，經(jīng)筋痿廢不用。著名醫(yī)家李東垣在《脾胃論·脾胃盛衰論》提出:“脾病則下流乘腎……則骨乏無(wú)力……令人骨髓空虛”“腎之精氣匱乏則發(fā)生骨病”，說(shuō)明脾腎內(nèi)虛，精氣難以外達(dá)肌肉骨骼，則致骨病?；谄⒛I與筋骨相關(guān)理論，運(yùn)用補(bǔ)益脾腎中藥以達(dá)健脾益腎之功，則骨肉得以滋養(yǎng)，肌骨得以共榮[24]。李志明等[25]對(duì)39例脾腎不足型SOP 患者給予補(bǔ)益脾腎方聯(lián)合鈣劑治療，3 個(gè)月后發(fā)現(xiàn)患者骨密度及有效率較對(duì)照組顯著改善（P＜0.05），研究認(rèn)為補(bǔ)益脾腎方對(duì)脾腎不足型SOP 有良效，值得臨床推廣。顧伏龍等[26]觀察了40 例脾腎兩虛型骨質(zhì)疏松癥患者采用補(bǔ)腎健脾壯骨方治療的臨床療效，研究發(fā)現(xiàn)治療后患者腰背痛癥狀明顯緩解，疼痛視覺(jué)模擬量表（VAS）評(píng)分、骨密度較前明顯改善。王巖等[27]采用健脾益氣法治療30 例SOP 患者，研究發(fā)現(xiàn)患者中醫(yī)臨床證候、腰椎的骨密度和近期疼痛均較西藥對(duì)照組明顯改善。另外，陳喆[28]運(yùn)用補(bǔ)脾益腎法治療78 例骨質(zhì)疏松癥患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者的腰背痛臨床癥狀及骨密度均有所改善。此外，補(bǔ)腎健脾法也有助于改善骨質(zhì)疏松癥患者血清代謝指標(biāo)。陳樹(shù)清等[29]納入85 例骨質(zhì)疏松癥患者，予口服固腎健脾方，研究發(fā)現(xiàn)治療后患者血清內(nèi)脂素較前明顯降低，說(shuō)明固腎健脾方能調(diào)節(jié)內(nèi)脂素水平，從而延緩成骨細(xì)胞凋亡。劉振東等[30]發(fā)現(xiàn)補(bǔ)腎健脾方可改善骨質(zhì)疏松大鼠血液流變的異常狀態(tài)，并提高骨強(qiáng)度及骨密度。

脾腎兩虛型SOP 是先后天之間相互影響所致，故在治療上，不應(yīng)局限于以單純補(bǔ)腎為主的傳統(tǒng)治法，應(yīng)配合健運(yùn)脾胃，運(yùn)用“脾腎相關(guān)”的理論思想，既補(bǔ)腎壯骨，又顧護(hù)后天脾胃，共奏先天實(shí)后天，后天養(yǎng)先天之功。

另需注意的是，脾喜燥惡濕。脾為生痰之源，脾胃易致濕熱蘊(yùn)結(jié)，濕困于內(nèi)則發(fā)肉萎，這時(shí)當(dāng)清熱除濕健脾，不可單純補(bǔ)益。骨痿的發(fā)病機(jī)制錯(cuò)綜復(fù)雜，不單有虛，而且有實(shí)，常兼夾瘀血、氣滯和痰濕等，治療時(shí)在補(bǔ)腎健脾壯骨的基礎(chǔ)上，輔以活血化瘀、行氣導(dǎo)滯、化痰祛濕?！梆B(yǎng)有源，路得暢”，應(yīng)補(bǔ)瀉兼施，使骨之絡(luò)脈得暢，營(yíng)養(yǎng)精微得以濡養(yǎng)骨質(zhì)[31]?？傊韪鶕?jù)患者情況進(jìn)行辨證，虛者補(bǔ)之，實(shí)者瀉之，補(bǔ)瀉兼用。

腎為先天之本，脾為后天之本，二者互資互用，此為“脾腎相關(guān)”理論的基礎(chǔ)。腎虛則先天之本不固，骨空髓減；脾虛則后天滋養(yǎng)乏源，骨骼失于滋養(yǎng)。脾腎虧虛，而易發(fā)骨痿?！捌⒛I相關(guān)”理論是從脾腎基礎(chǔ)上對(duì)骨痿病機(jī)的高度概括。

本文從SOP 中醫(yī)病因病機(jī)著手，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究成果，從脾腎相關(guān)方面探討脾腎兩虛型SOP的理論內(nèi)涵，在一定程度上解釋和完善了該理論的科學(xué)內(nèi)涵及基于該理論防治SOP 的內(nèi)在機(jī)制。同時(shí)，基于該理論優(yōu)化中醫(yī)藥防治SOP 的診療方案，可為中醫(yī)藥臨床治療SOP提供思路。