黃志毅 呂 昊

江西省豐城市人民醫(yī)院 331100

在醫(yī)學(xué)技術(shù)飛速發(fā)展的環(huán)境下，誕生了微創(chuàng)手術(shù)，該手術(shù)是在減輕患者傷痛的基礎(chǔ)上，將患者的生活質(zhì)量提高[1]。僅依靠胸腔鏡行肺大皰切除術(shù)容易導(dǎo)致氣胸的反復(fù)發(fā)作，臨床應(yīng)用廣泛的胸膜硬化劑是四環(huán)素、滑石粉、紅霉素，雖然具備一定的療效，但均存在一定的不足，容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)呼吸困難、肺炎、肺水腫等情況，甚至?xí)颊叩纳斐蓢?yán)重的影響，紅霉素在一定程度上還容易導(dǎo)致胸膜粘連，增加肺部感染存在的風(fēng)險(xiǎn)[2-3]。目前，使用最多的胸膜固定方式是涂抹安爾碘，但有研究提出胸頂壁層胸膜切除術(shù)也具有良好的固定效果，本文為論證這一效果，選取部分患者予以單孔胸腔鏡胸頂壁層胸膜切除術(shù)治療，觀察其治療效果與安全性，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2019年2月—2020年2月收治的88例肺大皰患者作為觀察對象，按照隨機(jī)分配方式劃分為對照組、觀察組，各44例，對照組男22例，女22例，年齡20～66歲，平均年齡(38.2±2.3)歲；觀察組男23例，女21例，年齡19～65歲，平均年齡(38.3±2.6)歲；兩組患者一般資料比較差異不顯著(P>0.05)，可對比。選取的患者均知情，并簽署知情同意書，獲取醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)許可。

1.2 方法 兩組患者麻醉方式均為復(fù)合全麻，開展雙腔氣插管，健側(cè)單肺通氣。于健側(cè)上肢直角部位展開固定。選取患者腋下3～5肋骨之間2～3cm的位置為切口，使用單孔胸腔鏡的操作孔與觀察孔，將切口保護(hù)器安放到位，置入胸腔鏡與卵圓鉗。檢查肺大皰后使用胸腔鏡縫合器對肺開展楔形切除術(shù)。對照組完成肺大皰切除術(shù)后，對手術(shù)取壁層胸膜按肋骨區(qū)采用干紗布予以摩擦直到血斑出現(xiàn)。將安爾碘倒在干紗布上對摩擦后的胸膜進(jìn)行涂抹，置入一根胸管一直到達(dá)胸膜頂部，然后關(guān)閉切口。觀察組運(yùn)用38℃滅菌生理鹽水在穿刺針的引導(dǎo)下將壁層胸膜外潤濕，分開胸膜與壁層肌肉，使用手術(shù)鉗將胸膜提起后使用內(nèi)鏡刀從第4或5肋骨中平行向上切除。手術(shù)選用專用器械為可彎曲的雙關(guān)節(jié)腔鏡、斜面胸腔鏡5mm，30°，縫合器：可轉(zhuǎn)彎頭切割縫合器，雙腔氣管插管，行靜脈復(fù)合麻醉，健側(cè)肺通氣。為患者取健側(cè)臥位，扶鏡助手站在患者背側(cè)，另一位助手站在患者腹側(cè)，胸腔鏡觀察孔的位置取鎖骨中線與腋前線之間第6肋間或第7肋間位置，長度保持在2.0～2.5cm。胸腔鏡從觀察孔放置，檢查胸腔有無粘連，若出現(xiàn)粘連，電凝鉤分離，找尋肺大皰所處位置，找到肺大皰后使用彎鉗將其提起，對腔鏡切割縫合器的切割位置進(jìn)行確定，在相同操作孔的共同作用下將頭腔鏡縫合器轉(zhuǎn)彎，對肺大皰底部的正常肺組織予以切割和縫合，切除線為正常肺組織的1cm。未出現(xiàn)肺大皰時(shí)，實(shí)施通氣實(shí)驗(yàn)，找尋漏氣位置進(jìn)行處理。最后做好止血工作，手術(shù)結(jié)束后放置一根胸管，為胸管設(shè)置側(cè)孔，胸管上部放入到肺尖部，皮內(nèi)連續(xù)將操作孔皮膚縫合，為患者選平臥位后叮囑麻醉師鼓肺，促使肺完全復(fù)張。

1.3 觀察指標(biāo) (1)觀察兩組患者的圍手術(shù)期指標(biāo)，主要觀察指標(biāo)有：手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、引流量、下床時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間。(2)觀察兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率，出現(xiàn)的并發(fā)癥有：胸頂殘腔、胸腔積液、漏氣、術(shù)后損傷大血管疼痛、術(shù)后出血、肺不張、切口感染。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期指標(biāo) 治療后，觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、下床時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間明顯短于對照組，觀察組的引流量明顯少于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 并發(fā)癥發(fā)生率 治療后，觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組(χ2=6.175，P=0.013<0.05)。見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

肺大皰在胸外科中較為常見，是在小支氣管的基礎(chǔ)上出現(xiàn)的炎性病變，包括肺結(jié)核、肺炎、肺氣腫等。肺大皰有先天性和后天性兩種，是由于各種原因所導(dǎo)致的肺泡腔內(nèi)壓力增高，肺泡壁破裂，互相融合，在肺組織形成的含氣囊腔。肺大皰病人會有胸悶、氣短等癥狀，如果有感染，還會出現(xiàn)咳嗽、咳痰、寒戰(zhàn)、高熱，甚至是發(fā)紺的癥狀，還有少數(shù)病人會出現(xiàn)咳血、胸痛的情況[4-5]。肺大皰的確診需要進(jìn)行胸部X線或者是CT，肺血管造影等檢查。小支氣管出現(xiàn)炎性病變會導(dǎo)致管腔過于狹窄，容易對管腔造成阻塞，導(dǎo)致空氣進(jìn)入到肺泡中無法排除，致使肺泡內(nèi)部壓力急劇上升[6-7]。單純胸腔鏡在治療肺大皰期間復(fù)發(fā)率較高，手術(shù)中需通過固定胸膜將復(fù)發(fā)率降低，臨床目前應(yīng)用的胸膜固定方式較多，機(jī)械摩擦法的主要方式是在機(jī)械摩擦后涂抹安爾碘，安爾碘是一種臨床使用廣泛的硬化劑，可通過對pH值的改善發(fā)揮較大的作用[8-9]。有研究表明，安爾碘可將患者體內(nèi)炎癥因子的異常表達(dá)顯示出來，刺激性較強(qiáng)，主要是對胸膜造成刺激的作用下造成滲出液炎癥，從而造成細(xì)胞的損傷[10-11]。

20世紀(jì)90年代電視胸腔鏡問世后，標(biāo)志胸科手術(shù)已經(jīng)步入微創(chuàng)時(shí)代。隨科技的日益更新，在設(shè)備改善與醫(yī)生微創(chuàng)技術(shù)的優(yōu)化和經(jīng)驗(yàn)的積累下，VATS已從早期胸部疾病的診斷發(fā)展為成熟的治療性技術(shù)。這一技術(shù)創(chuàng)傷較小，痛苦輕，恢復(fù)速度相對較快，治療效果顯著，受到廣大醫(yī)護(hù)理人員的推崇，相對而言是近20年以來外科領(lǐng)域又一大的提升[12-13]。

對于胸腔鏡手術(shù)操作通常是主操作孔1個(gè)、觀察孔1個(gè)、副操作孔1個(gè)，借助專業(yè)的胸腔鏡器械，替代傳統(tǒng)手術(shù)器械完成開胸手術(shù)的一種方式，目前已在臨床得到較為廣泛的應(yīng)用，是胸外科手術(shù)微創(chuàng)化的重要標(biāo)志。因此，單孔胸腔鏡手術(shù)就是只有一個(gè)操作孔的胸腔鏡手術(shù)，集中原來的觀察孔、主操作孔、副操作孔，確保微創(chuàng)的美觀。單孔胸腔鏡操作環(huán)境是直線視野，胸腔鏡在垂直狀態(tài)下可通過矢狀平面，病灶處于同一坐標(biāo)位置的影射平面中，點(diǎn)有無窮個(gè)[14-15]。單孔VATS具備的優(yōu)勢是對角無限延伸，這一矢狀的方法在影射平面中可從二維空間顯示器中體現(xiàn)出手術(shù)視野深度。單孔VATS是胸腔鏡手術(shù)微創(chuàng)化的進(jìn)一步提升，雖然是對傳統(tǒng)模式的一次延伸，但操作理念回歸到開放式手術(shù)上。處理靶區(qū)期間和開胸手術(shù)完全一致，手術(shù)術(shù)后疼痛、胸壁感覺比傳統(tǒng)的雙孔法減輕許多，傳統(tǒng)模式下的cVATS術(shù)后傷口出現(xiàn)疼痛的主要原因是下方的觀察孔與輔助操作孔。

胸腔鏡下胸頂胸膜切除術(shù)存在一定操作方面難度，針對可熟悉掌握胸腔鏡外科手術(shù)的胸外科醫(yī)生而言需花費(fèi)一定的時(shí)間學(xué)習(xí)和掌握，逐漸找尋簡單、便捷的切除胸膜方法[16]。本研究主要是應(yīng)用腋前線切口夾持花生米剝離子的卵圓鉗做好胸膜的剝離。相關(guān)文獻(xiàn)提倡應(yīng)用卷軸法胸膜切除方法，也就是使用電刀將邊界劃出后，在胸腔鏡鉗上纏繞胸頂胸膜瓣，這一方法是臨床經(jīng)過多次實(shí)踐研究獲得，認(rèn)為卷軸法是既簡單又快速切除胸頂胸膜的方法。本研究在執(zhí)行胸頂胸膜切除期間，使用卵圓鉗將前胸壁胸膜剝離，胸膜胸壁的剝離在應(yīng)用卷軸法后，可加快剝離胸壁胸膜的速度，將手術(shù)時(shí)間縮短。有實(shí)踐提出，利用卷軸法剝離胸膜的創(chuàng)面滲血量較低，術(shù)中找尋正確的玻璃層面極為重要，同時(shí)還應(yīng)做好胸交感神經(jīng)與肋間血管神經(jīng)的損傷問題。

本研究結(jié)果顯示：觀察組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、下床時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間明顯比對照組短，引流量明顯比對照組少(P<0.05)。這一數(shù)據(jù)說明在單孔胸腔鏡的手術(shù)下，觀察組圍術(shù)期指標(biāo)更好，主要原因是因?yàn)樾仨敱趯有啬で谐g(shù)僅作用于病灶部位，對周圍正常組織的影響較小。因此，患者的手術(shù)創(chuàng)傷相對而言較輕，術(shù)后恢復(fù)更快。從并發(fā)癥方面來看，觀察組患者出現(xiàn)并發(fā)癥的概率也低于對照組(P<0.05)。這一數(shù)據(jù)說明胸頂壁層胸膜切除術(shù)和傳統(tǒng)的胸膜固定術(shù)相比差異較大，具備較強(qiáng)的抗復(fù)發(fā)作用，安全性較高，可有效縮短患者住院時(shí)間，病情恢復(fù)效果較好，這在一定程度上不僅能給患者節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用，減輕患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，還可幫助患者減少痛苦。

綜上所述，治療肺大皰時(shí)應(yīng)用單孔胸腔鏡胸頂壁層胸膜切除術(shù)，可縮短患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、下床時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間，減少引流量，降低并發(fā)癥發(fā)生率，效果顯著，臨床具有較高的應(yīng)用價(jià)值。