李偉堅(jiān)　李志雄　陳銳源　陳江誼　馮燕瓊　陸金榮

【摘要】 目的：探究微生態(tài)制劑防治腹腔鏡輔助巨結(jié)腸Soave根治術(shù)圍術(shù)期患兒小腸結(jié)腸炎的臨床效果。方法：選取2017年1月-2019年12月在本院行腹腔鏡輔助巨結(jié)腸Soave根治術(shù)的先天性巨結(jié)腸患兒84例，采用隨機(jī)數(shù)表法將其分為A、B組，各42例。A組患兒術(shù)前準(zhǔn)備按照傳統(tǒng)方法（即術(shù)前口服腸道抗菌藥），B組患兒于術(shù)前5 d開始口服腸道微生物制劑（枯草桿菌二聯(lián)活菌顆粒）替代術(shù)前抗菌藥，術(shù)后24 h起繼續(xù)口服枯草桿菌二聯(lián)活菌顆粒至術(shù)后第7天。對比兩組患兒入院時(shí)、術(shù)后第7天腸道菌群數(shù)量、炎癥反應(yīng)指標(biāo)以及營養(yǎng)指標(biāo)，并統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后小腸結(jié)腸炎的發(fā)生情況。結(jié)果：術(shù)后7 d，兩組患兒的細(xì)菌、球菌及桿菌總數(shù)均明顯高于入院時(shí)（P<0.05），且B組上述指標(biāo)均明顯高于A組（P<0.05）;B組桿球菌比值與入院時(shí)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后7 d，B組的血清C反應(yīng)蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）以及白細(xì)胞介素-6（IL-6）均明顯低于A組（P<0.05）。A組術(shù)后7 d各營養(yǎng)指標(biāo)水平均明顯低于入院時(shí)（P<0.05）;B組術(shù)后7 d各營養(yǎng)指標(biāo)水平與入院時(shí)相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），且B組術(shù)后7 d各指標(biāo)水平均顯著高于A組（P<0.05）。B組的小腸結(jié)腸炎發(fā)生率為7.14%，低于A組的23.81%（P<0.05）。結(jié)論：將微生態(tài)制劑應(yīng)用于腹腔鏡輔助巨結(jié)腸Soave根治術(shù)圍術(shù)期患兒中，可有效糾正其腸道菌群失調(diào)現(xiàn)象，減少炎癥反應(yīng)并改善營養(yǎng)狀況，降低小腸結(jié)腸炎的發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】 微生態(tài)制劑 先天性巨結(jié)腸 Soave根治術(shù) 圍術(shù)期 小腸結(jié)腸炎

Clinical Effect of Probiotics on Preventing Perioperative Enterocolitis in Children Undergoing Laparoscopic-assisted Soave Radical Resection of Megacolon/LI Weijian， LI Zhixiong， CHEN Ruiyuan， CHEN Jiangyi， FENG Yanqiong， LU Jinrong. //Medical Innovation of China， 2021， 18（23）： 0-022

[Abstract] Objective： To explore the clinical effect of probiotics on preventing perioperative enterocolitis in children undergoing laparoscopic-assisted Soave radical resection of megacolon. Method： A total of 84 children with congenital megacolon who underwent laparoscopic-assisted Soave radical resection in the hospital from January 2017 to December 2019 were enrolled. They were divided into group A and B by random number table method， 42 cases in each group. The group A was treated with traditional method （oral intestinal antibacterial before surgery）， while group B was treated with intestinal probiotics （Combined Bacillus Subtilis and Enterococcus Faecium Granules with Multivitamines， Live） at 5 d before surgery in place of preoperative antibacterial， and then treated with oral Combined Bacillus Subtilis and Enterococcus Faecium Granules with Multivitamines， Live at 24 h after surgery till the 7th day after surgery. The differences in number of intestinal floras， inflammatory response indexes and nutritional indexes at admission and 7 d after surgery were compared and analyzed between the two groups， the incidence of postoperative enterocolitis in both groups was statistically analyzed. Result： 7 d after surgery， the total number of bacteria， cocci and bacilli in the two groups were significantly higher than those at admission （P<0.05）; and the above indicators in group B were significantly higher than those in group A （P<0.05）; the ratio of bacillus in group B did not change significantly compared with that at admission （P>0.05）. 7 d after surgery， concentrations of serum C-reactive protein （CRP）， tumor necrosis factor-α （TNF-α） and interleukin-6 （IL-6） in group B were significantly lower than those in group A （P<0.05）; 7 d after surgery， the levels of all nutrition indexes in group A were significantly lower than those at admission （P<0.05）; 7 d after surgery， there was no statistical significance in the level of nutritional indexes in group B compared with at admission （P>0.05）; 7 d after surgery， the levels of all nutrition indexes in group B were significantly higher than those in group A （P<0.05）. The incidence of enterocolitis in group B was 7.14%， lower than 23.81% in group A （P<0.05）. Conclusion： The application of probiotics in perioperative children undergoing laparoscopic-assisted Soave radical resection of megacolon can effectively correct intestinal flora imbalance， reduce inflammation response， improve nutritional status， and reduce the incidence of enterocolitis.

[Key words] Probiotics Congenital megacolon Soave radical resection Perioperative period Enterocolitis

First-author’s address： Jiangmen Central Hospital， Jiangmen 529000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.23.005

先天性巨結(jié)腸是小兒臨床中較為常見的消化道畸形疾病，其主要機(jī)制為腸神經(jīng)節(jié)細(xì)胞減少或缺如，引起腸壁神經(jīng)功能紊亂，當(dāng)腸管痙攣和收縮時(shí)，近端腸管內(nèi)容物無法繼續(xù)向前推進(jìn)，結(jié)腸擴(kuò)張加劇，導(dǎo)致患兒出現(xiàn)或輕或重的腹脹[1]。Soave根治術(shù)是臨床治療先天性巨結(jié)腸的有效手段，可有效改善患兒癥狀，降低該病死亡率，但術(shù)后患兒可能會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱、腹瀉以及腹脹等表現(xiàn)，引發(fā)相關(guān)性小腸結(jié)腸炎[2]。數(shù)據(jù)顯示，18%～50%的先天性巨結(jié)腸術(shù)后患兒伴發(fā)小腸結(jié)腸炎[3]，且部分患兒存在腸穿孔的風(fēng)險(xiǎn)。因此，如何有效降低先天性巨結(jié)腸患兒Soave根治術(shù)后小腸結(jié)腸炎的發(fā)生率，是臨床亟待解決的一個(gè)問題[4]。本研究擬通過在腹腔鏡輔助巨結(jié)腸Soave根治術(shù)圍術(shù)期應(yīng)用微生物制劑替代術(shù)前腸道抗菌藥物的使用，探討由此對患兒術(shù)后小腸結(jié)腸炎的防治效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月-2019年12月在本院治療的先天性巨結(jié)腸患兒84例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)肛門直腸測壓、鋇劑灌腸以及病理學(xué)檢查確診;②行腹腔鏡輔助巨結(jié)腸Soave根治術(shù)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有先天性心臟病;②生命體征不穩(wěn)定;③家屬配合度較低。采用隨機(jī)數(shù)表法將患兒分為A、B組，各42例?；純罕O(jiān)護(hù)人知情同意，本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理批準(zhǔn)。

1.2 方法 所有患兒術(shù)前采用等滲的0.9%氯化鈉注射液（生產(chǎn)廠家：四川科倫藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H51021158，規(guī)格：4.5 g︰500 mL），100 mL/kg，灌腸，配合腹部按摩，1次/d，

連續(xù)14 d。A組于術(shù)前3 d給予頭孢克洛干混懸劑（生產(chǎn)廠家：禮來蘇州制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H10983028，規(guī)格：0.125 g/袋），20 mg/（kg·d），分3次口服，進(jìn)行腸道殺菌，連續(xù)治療3 d。術(shù)前1 d晚上及手術(shù)當(dāng)日早晨須徹底清潔灌腸。術(shù)后給予注射用頭孢硫脒（生產(chǎn)廠家：廣州白云山制藥股份有限公司廣州白云山制藥總廠，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H44024253，規(guī)格：1.0 g/瓶），50～100 mg/（kg·d），靜脈滴注，分2次給藥，連續(xù)治療3 d。B組患兒于術(shù)前5 d口服枯草桿菌二聯(lián)活菌顆粒（生產(chǎn)廠家：北京韓美藥品有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字S20020037，規(guī)格：0.1 g/袋），年齡≤2歲的患兒1袋/次，>2歲的患兒2袋/次，溫水沖服，1次/d，并于術(shù)后繼續(xù)加服枯草桿菌二聯(lián)活菌顆粒，持續(xù)至術(shù)后第7天，其余圍術(shù)期的處理同A組。

1.3 觀察指標(biāo) （1）腸道菌群數(shù)量：于患兒入院時(shí)、術(shù)后7 d采集新鮮大便0.5 g，稀釋后接種于選擇性培養(yǎng)基平板上進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)并檢測菌群數(shù)量。（2）炎癥反應(yīng)指標(biāo)：于入院時(shí)和術(shù)后7 d，采集患兒空腹靜脈血4 mL，檢測血清C反應(yīng)蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）以及白細(xì)胞介素-6（IL-6）水平。（3）營養(yǎng)指標(biāo)：于入院時(shí)和術(shù)后7 d，采集空腹靜脈血，檢測外周血血清白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（TF）以及血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（TLC）等營養(yǎng)指標(biāo)。（4）小腸結(jié)腸炎發(fā)病率：借助電話隨訪或者門診復(fù)查，對患兒進(jìn)行為期6個(gè)月的隨訪。依據(jù)臨床癥狀進(jìn)行分級(jí)，輕度為體溫不超過38 ℃，腹瀉不超過5次/d，腹脹程度為輕、中度;中度為體溫在38～40 ℃，腹瀉6～8次/d，腹脹程度為中度，脫水程度為輕、中度;重度為體溫超過40 ℃，腹瀉超過10次/d，腹脹與脫水程度均為重度，精神萎靡，甚至休克[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 A組男26例，女16例，年齡1～12歲，平均（5.69±1.28）歲;B組男28例，女14例，年齡2～12歲，平均（5.82±1.14）歲。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組腸道菌群數(shù)量比較 入院時(shí)，兩組的腸道菌群數(shù)量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后7 d，兩組患者的細(xì)菌、球菌及桿菌總數(shù)均明顯高于入院時(shí)（P<0.05），且B組桿球菌比值較入院時(shí)無明顯變化（P>0.05）;B組術(shù)后7 d的細(xì)菌、球菌及桿菌總數(shù)均明顯高于A組（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組炎癥反應(yīng)指標(biāo)比較 入院時(shí)，兩組各炎癥反應(yīng)指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后7 d，B組的CRP、TNF-α以及IL-6均明顯低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組營養(yǎng)指標(biāo)比較 入院時(shí)，兩組營養(yǎng)指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;A組術(shù)后7 d各營養(yǎng)指標(biāo)水平均明顯低于入院時(shí)（P<0.05）;B組術(shù)后7 d各營養(yǎng)指標(biāo)水平與入院時(shí)相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），且B組術(shù)后7 d各營養(yǎng)指標(biāo)水平均顯著高于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.5 兩組小腸結(jié)腸炎發(fā)生情況比較 B組術(shù)后小腸結(jié)腸炎的發(fā)生率顯著低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組術(shù)后小腸結(jié)腸炎發(fā)生情況比較 例（%）

組別 輕度 中度 重度 合計(jì)

A組（n=42） 5（11.90） 3（7.14） 2（4.76） 10（23.81）

B組（n=42） 3（7.14） 0 0 3（7.14）

3 討論

小腸結(jié)腸炎是造成先天性巨結(jié)腸患兒死亡的主要原因之一[6-7]，目前臨床對于小腸結(jié)腸炎的發(fā)病機(jī)制普遍認(rèn)知為腸神經(jīng)發(fā)育缺陷（即腸肌間神經(jīng)叢中神經(jīng)節(jié)細(xì)胞缺如）[8]。其中腸內(nèi)菌群失衡、腸黏膜免疫屏障受損、出口梗阻、拖出結(jié)腸移行段等均會(huì)誘發(fā)小腸結(jié)腸炎[9]。同時(shí)，幼兒腸管發(fā)育尚未完善，腸黏膜免疫屏障失衡，一旦出現(xiàn)腸管損傷，其修復(fù)、愈合的過程相對較為漫長，故而先天性巨結(jié)腸患兒在Soave根治術(shù)后并發(fā)小腸結(jié)腸炎的概率較高，為臨床中的高危群體[10-11]?，F(xiàn)今眾多醫(yī)師對于先天性巨結(jié)腸患兒的治療，主張通過提高根治術(shù)療效、改善腸道菌群失調(diào)等途徑來預(yù)防術(shù)后小腸結(jié)腸炎的發(fā)生，保障患兒生命安全[12]。

微生態(tài)制劑作為一種新興的治療方式，對潛在病原菌繁殖進(jìn)行競爭性抑制，從而減少其侵入腸黏膜并釋放致病毒素，同時(shí)增強(qiáng)腸黏膜免疫屏障，促進(jìn)腸道上皮組織修復(fù)[13-14]。本研究結(jié)果顯示，B組患兒采用微生態(tài)制劑后其小腸結(jié)腸炎的發(fā)生率為7.14%，明顯低于A組的23.81%（P<0.05），且B組患兒的病情分級(jí)均集中于輕度，提示微生態(tài)制劑的使用，能夠減輕患兒的腹脹，緩解病情的嚴(yán)重程度，有效降低小腸結(jié)腸炎的發(fā)生率，比口服腸道抗菌藥物的效果更為突出[15]。

腸道菌群是構(gòu)成腸道內(nèi)環(huán)境的重要因素，各種菌群不論性質(zhì)，其在腸道中的數(shù)量、作用以及定位都是特有的，只有當(dāng)腸道出現(xiàn)異常時(shí)，菌群才會(huì)紊亂，出現(xiàn)失調(diào)的現(xiàn)象并對機(jī)體產(chǎn)生不利影響，譬如可增加小兒小腸結(jié)腸炎的發(fā)生率[16]?？莶輻U菌二聯(lián)活菌顆粒是含有枯草桿菌和腸球菌的腸道微生物制劑，服藥后可抑制有害菌及腐敗菌在患兒腸道內(nèi)繁殖，并減少毒素在腸道吸收，從而調(diào)節(jié)腸道功能，促進(jìn)其恢復(fù)[17-18]。本研究中B組術(shù)后7 d的細(xì)菌、球菌及桿菌總數(shù)均明顯高于A組（P<0.05），且B組桿球菌比值較入院時(shí)無明顯變化（P>0.05），提示服用微生物制劑后能夠幫助患兒穩(wěn)定腸道菌群，幫助患兒快速建立腸道菌群，有利于腸道構(gòu)成定值抗力，改善腸道的免疫功能，加強(qiáng)腸道間的連接，預(yù)防細(xì)菌移位現(xiàn)象。此外，本研究顯示，術(shù)后7 d，B組的CRP、TNF-α以及IL-6均明顯低于A組（P<0.05），表明圍術(shù)期應(yīng)用微生物制劑可有效補(bǔ)充有益的桿球菌，有助于患兒術(shù)后腸道正常菌群的重建，扭轉(zhuǎn)腸道菌群失調(diào)狀況[19-20]。同時(shí)，B組術(shù)后7 d各指標(biāo)水平均顯著高于A組（P<0.05），說明微生物制劑對于患兒的營養(yǎng)指標(biāo)具有積極的調(diào)節(jié)作用。

綜上所述，微生態(tài)制劑可有效降低腹腔鏡輔助巨結(jié)腸Soave根治術(shù)圍術(shù)期患兒小腸結(jié)腸炎的發(fā)生率，調(diào)節(jié)患兒腸道菌群，改善炎癥反應(yīng)水平和營養(yǎng)狀況，具有極高的普及價(jià)值。

參考文獻(xiàn)

[1]劉強(qiáng)，羅意革，陳嘉波，等.先天性巨結(jié)腸再手術(shù)60例臨床分析[J].腹部外科，2018，31（1）：56-59.

[2]王保烈，陳磊，姜會(huì)強(qiáng).腹腔鏡輔助行先天性巨結(jié)腸根治術(shù)的遠(yuǎn)期隨訪[J].現(xiàn)代儀器與醫(yī)療，2016，22（3）：115-117.

[3]劉如意，侯廣軍，張飛，等.微生態(tài)制劑預(yù)防先天性巨結(jié)腸術(shù)后小腸結(jié)腸炎療效觀察[J].安徽醫(yī)藥，2019，23（11）：2293-2295.

[4]王衛(wèi)國，蔡燈塔.76例壞死性小腸結(jié)腸炎早產(chǎn)兒病因及微生態(tài)制劑預(yù)防作用觀察[J].北方藥學(xué)，2017，14（12）：38-39.

[5]馬春淼，侯廣軍，張現(xiàn)偉，等.微生態(tài)制劑預(yù)防先天性巨結(jié)腸手術(shù)患兒并發(fā)小腸結(jié)腸炎的效果觀察[J].山西職工醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2019，29（1）：3-5.

[6] Heuckeroth R O.Hirschsprung disease-integrating basic science and clinical medicine to improve outcomes[J].Nat Rev Gastroenterol Hepatol，2018，15（3）：152-167.

[7] Porokuokka L L，Virtanen H T，Lindén J，et al.Gfra1 Underexpression Causes Hirschsprung’s Disease and Associated Enterocolitis in Mice[J].Cell Mol Gastroenterol Hepatol. 2019，7（3）：655-678.

[8] Langer J C，Rollins M D，Levitt M，et al.Guidelines for the management of postoperative obstructive symptoms in children with Hirschsprung disease[J].Pediatr Surg Int，2017，33（5）：523-526.

[9] Palleri E，Kaiser S，Wester T，et al.Complex Fluid Collection on Abdominal Ultrasound Indicates Need for Surgery in Neonates with Necrotizing Enterocolitis[J].Eur J Pediatr Surg，2017，27（2）：161-165.

[10] Li B，Lee C，Cadete M，et al.Neonatal intestinal organoids as an ex vivo approach to study early intestinal epithelial disorders[J].Pediatr Surg Int，2019，35（1）：3-7.

[11]張閃，鄭松柏.微生態(tài)制劑防治消化系統(tǒng)疾病的臨床研究進(jìn)展[J].胃腸病學(xué)，2019，24（11）：691-694.

[12]曾甜，李新寧，莫丹，等.微生態(tài)制劑預(yù)防先天性巨結(jié)腸相關(guān)性小腸結(jié)腸炎的效果[J].廣西醫(yī)學(xué)，2016，38（8）：1066-1067，1100.

[13]馬雅瓊，李芝蘭，夏冰.早期腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合微生態(tài)制劑治療肝性腦病患者腸道菌群的改變[J].實(shí)用肝臟病雜志，2019，22（6）：892-895.

[14]夏艷麗，陳宏偉，王友春，等.微生態(tài)調(diào)節(jié)劑對急性感染性腹瀉患者血清炎性因子、腸黏膜屏障功能、腸道菌群的影響研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2016，26（21）：4844-4846.

[15]姚愛敏，陳楠，孫學(xué)江，等.微生態(tài)制劑在早產(chǎn)兒壞死性小腸結(jié)腸炎中的防治效果[J].川北醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2018，33（1）：26-28.

[16]杜喜峰，馮晉興，于愛真，等.深度測序分析早產(chǎn)兒壞死性小腸結(jié)腸炎腸道菌群多樣性變化[J].中國婦幼保健，2017，32（19）：4700-4702.

[17]王紹強(qiáng)，王啟榮.益生菌預(yù)防新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎的臨床效果[J].世界華人消化雜志，2016，24（15）：2406-2409.

[18]張瓊.早產(chǎn)兒早期使用枯草桿菌二聯(lián)活菌散降低感染率及NEC發(fā)病率[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2019，25（4）：78-80.

[19]朱達(dá)堅(jiān)，陳小伍，伍錦浩，等.結(jié)直腸癌圍手術(shù)期替代應(yīng)用腸道微生態(tài)制劑對術(shù)后炎癥反應(yīng)及感染性并發(fā)癥的影響[J].廣東醫(yī)學(xué)，2012，33（14）：2121-2123.

[20]周翠萍，劉佳琪，高岱佺，等.微生態(tài)制劑干預(yù)對重癥腦梗死患者腸道微生態(tài)免疫功能及炎性指標(biāo)的影響[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2019，38（11）：1247-1250.

（收稿日期：2020-10-14） （本文編輯：張爽）