劉莉瓊　江乾　胡亮亮

【摘要】 目的：探討替加環(huán)素聯(lián)合用藥治療泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌肺感染的臨床效果。方法：選擇2017年2月-2019年12月本院接診的90例泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌肺感染患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為A組（30例）、B組（30例）和C組（30例）。A組采用替加環(huán)素+舒巴坦治療，B組采用替加環(huán)素+亞胺培南治療，C組采用替加環(huán)素+多黏菌素E治療。三組均治療12 d后，比較三組患者的臨床效果、細(xì)菌清除效果、炎癥指標(biāo)及啰音和胸片檢查改善時(shí)間、急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)（APACHEⅡ）評(píng)分。結(jié)果：治療12 d后，A組治療總有效率、細(xì)菌清除率均高于B組、C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;B組總有效率、細(xì)菌清除率與C組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療12 d后，A組谷氨酸脫氫酶（GDH）、降鈣素原（PCT）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）和APACHEⅡ評(píng)分均低于B組、C組，且B組上述指標(biāo)均低于C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。A組啰音、胸片檢查改善時(shí)間均短于B組、C組，且B組啰音、胸片檢查改善時(shí)間均短于C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：與亞胺培南和多黏菌素E相比，替加環(huán)素聯(lián)合舒巴坦治療泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌肺感染的臨床效果更佳，能夠提高細(xì)菌清除率，降低炎性因子水平，縮短啰音、胸片檢查改善時(shí)間，改善預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】 鮑曼不動(dòng)桿菌肺感染 泛耐藥 替加環(huán)素

Clinical Study of Tigecycline Combined with the Treatment of Pandrug-resistant Acinetobacter Baumannii Pulmonary Infection/LIU Liqiong， JIANG Qian， HU Liangliang. //Medical Innovation of China， 2021， 18（23）： 0-027

[Abstract] Objective： To investigate the clinical effect of Tigecycline combined with the treatment of pandrug-resistant Acinetobacter baumannii pulmonary infection. Method： A total of 90 patients with pandrug-resistant Acinetobacter baumannii pulmonary infection in our hospital from February 2017 to December 2019 were selected， they were divided into group A （30 cases）， group B （30 cases） and group C （30 cases） by random number table. Group A was treated with Tigecycline + Sulbactam， group B was treated with Tigecycline + Imipenem， and group C was treated with Tigecycline + Polymyxin E. After 12 d of treatment in all three groups， the clinical efficacy， bacteria removal effect， inflammatory indicators and rales， chest radiograph improvement time， acute physiology and APACHEⅡ scores were compared among the three groups. Result： After 12 d of treatment， the total effective rate and bacterial clearance rate of group A were higher than those of group B and C， the differences were statistically significant （P<0.05）; the total effective rate and bacterial clearance rate of group B were compared with group C，

the differences were not statistically significant （P>0.05）. After 12 d of treatment， glutamate dehydrogenase （GDH）， procalcitonin （PCT）， C-reactive protein （CRP）， white blood cell （WBC） count， APACHEⅡ score of group A were lower than those of group B and group C， the above indexes in group B were lower than those in group C， the differences were statistically significant （P<0.05）. The improvement time of rales and chest X-ray examination in group A were shorter than those in group B and C， and the improvement time of rales and chest radiograph of group B were shorter than those of group C， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Compared with Imipenem and Polymyxin E， Tigecycline combined with Sulbactam has a better clinical effect in the treatment of pandrug-resistant Acinetobacter baumannii pulmonary infection， which can increase the bacterial clearance rate and reduce inflammatory factors， shorten the time for improvement of rales and chest radiographs， and improve the prognosis.

[Key words] Acinetobacter baumannii pulmonary infection Pandrug-resistant Tigecycline

First-author’s address： Yichun People’s Hospital， Yichun 336000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.23.006

除黏菌素B外對(duì)其他所有抗菌類藥物均不敏感的細(xì)菌被稱作泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌，其可引發(fā)肺部感染，若治療不當(dāng)，可導(dǎo)致敗血癥、泌尿系統(tǒng)感染等[1-2]。目前，臨床常采用替加環(huán)素、舒巴坦、亞胺培南、多黏菌素E等治療該病，其中替加環(huán)素可抑制絕大多數(shù)的病原菌，具有廣泛的抗菌作用[3]。舒巴坦對(duì)酶具有抑制作用，可消滅病原菌;亞胺培南通過(guò)抑制細(xì)菌細(xì)胞壁合成，達(dá)到滅菌效果;多黏菌素E可與陰性菌外膜的脂多糖（LPS）產(chǎn)生相互作用，可達(dá)到殺菌效果，但由于該病患者多次住院，具有一定耐藥性，單藥治療已達(dá)不到更佳效果[4-5]。為此，本研究采用替加環(huán)素聯(lián)合用藥治療泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌肺感染，觀察其療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年2月-2019年12月本院接診的90例泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌肺感染患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為A組（30例）、B組（30例）及C組（30例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均滿足《中國(guó)鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專家共識(shí)》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6];耐受試驗(yàn)藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有肝腎等臟器功能損害者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 A組 A組采用替加環(huán)素+舒巴坦治療：替加環(huán)素（生產(chǎn)廠家：惠氏制藥有限公司，進(jìn)口藥品：注冊(cè)證號(hào)H20160471，規(guī)格：50 mg），第一次100 mg，加入100 mL 0.9%氯化鈉注射液中，靜脈滴注，后降為50 mg，每12小時(shí)1次;舒巴坦（生產(chǎn)廠家：悅康藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20043010，規(guī)格：3.0 g），將舒巴坦3 g加入100 mL 0.9%氯化鈉注射液中，靜脈滴注，當(dāng)肌酐清除率≥30 mL/min時(shí)，每8小時(shí)1次，<30 mL/min時(shí)，每12小時(shí)1次，治療12 d。

1.2.2 B組 B組采用替加環(huán)素+亞胺培南治療，替加環(huán)素用法同A組，亞胺培南（生產(chǎn)廠家：山東新時(shí)代藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20093435，規(guī)格：1.0 g）2 g，靜脈滴注，每12小時(shí)1次，治療12 d。

1.2.3 C組 C組采用替加環(huán)素+多黏菌素E治療，替加環(huán)素用法同A組;多黏菌素E（生產(chǎn)廠家：上海新先鋒藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H31020822，規(guī)格：50萬(wàn)U）肌肉注射，（100～150）萬(wàn)U/d，分兩次注射，治療12 d。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) （1）臨床療效：按《臨床疾病診斷與療效判斷標(biāo)準(zhǔn)》評(píng)定治療12 d后的臨床效果。痊愈：癥狀、體征等均恢復(fù)正常，細(xì)菌學(xué)檢查為陰性;顯效：癥狀明顯緩解，細(xì)菌學(xué)檢查為陰性;好轉(zhuǎn)：病情減輕，細(xì)菌學(xué)檢查為陽(yáng)性;無(wú)效：病情無(wú)好轉(zhuǎn)、加重，細(xì)菌學(xué)檢查為陽(yáng)性[7]?？傆行?（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（2）細(xì)菌清除效果：治療后，采用經(jīng)纖維支氣管鏡取得患者痰液標(biāo)本，經(jīng)培養(yǎng)后，按《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作流程（第四版）》檢測(cè)細(xì)菌學(xué)療效。完全清除：無(wú)細(xì)菌;部分清除：仍需持續(xù)清除;未清除：出現(xiàn)二重感染[8]。清除率=（完全清除例數(shù)+部分清除例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（3）谷氨酸脫氫酶（GDH）、降鈣素原（PCT）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）水平：分別在治療前和治療12 d后，抽取患者清晨空腹靜脈血4 mL，離心后取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定GDH、PCT、CRP、WBC水平。（4）啰音、胸片檢查改善時(shí)間、急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)（APACHEⅡ）評(píng)分：治療期間記錄、比較體溫、啰音、胸片檢查改善時(shí)間，且治療12 d后，采用APACHEⅡ系統(tǒng)評(píng)分評(píng)估預(yù)后情況，該系統(tǒng)包括急性生理學(xué)評(píng)分、年齡評(píng)分、慢性健康狀況評(píng)分，總分為0～71分，分值越高，預(yù)后越差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，以（x±s）表示計(jì)量資料，三組比較采用單因素方差分析，兩兩間比較采用SNK-q檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，比較采用χ檢驗(yàn);等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組一般資料比較 A組：男15例，女15例;

年齡45～79歲，平均（52.32±6.43）歲;合并癥：糖尿病9例，呼吸衰竭11例，血流感染10例。B組：男16例，女14例;年齡44～78歲，平均（52.68±6.24）歲;合并癥：糖尿病10例，呼吸衰竭11例，血流感染9例。C組：男17例，女13例;

年齡43～77歲，平均（52.34±5.94）歲;合并癥：糖尿病11例，呼吸衰竭9例，血流感染10例。三組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 三組臨床療效比較 治療12 d后，A組治療總有效率高于B組、C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;但B組治療總有效率與C組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.3 三組細(xì)菌清除效果比較 治療12 d后，三組細(xì)菌清除率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ=19.638，P=0.000）;A組細(xì)菌清除率高于B組、C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;B組細(xì)菌清除率與C組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.4 三組GDH、PCT、CRP、WBC水平 治療12 d后，A組GDH、PCT、CRP、WBC水平均低于B組、C組，且B組上述指標(biāo)均低于C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.5 三組啰音、胸片檢查改善時(shí)間和APACHEⅡ評(píng)分比較 A組啰音、胸片檢查改善時(shí)間均短于B組、C組，且B組啰音、胸片檢查改善時(shí)間均短于C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療12 d后，A組APACHEⅡ評(píng)分低于B組、C組，且B組APACHEⅡ評(píng)分低于C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

臨床研究表明，鮑曼不動(dòng)桿菌肺感染的耐藥性呈逐年上升趨勢(shì)，且多重耐藥菌株、廣泛耐藥、全耐藥菌株等層出不窮，對(duì)第一代、第二代頭孢菌素、阿莫西林等也具有較高耐藥性。而臨床上對(duì)抗菌藥物的使用逐漸增多，正不斷地?cái)U(kuò)大耐藥譜，故臨床需以聯(lián)合用藥來(lái)治療該病，但臨床對(duì)此報(bào)道并不多見，導(dǎo)致治療存在一定困難[9-10]。因此，對(duì)泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌肺感染患者來(lái)說(shuō)，選擇有效的治療方案對(duì)改善其預(yù)后尤為重要。

替加環(huán)素作為治療泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌肺感染基礎(chǔ)藥物，可通過(guò)與核糖體30S亞基相結(jié)合，對(duì)蛋白質(zhì)的合成起抑制作用，且在藥物使用后可通過(guò)與核糖體結(jié)合起到保護(hù)作用等，但該藥單藥治療效果受限[11-12]。本研究中，A組治療總有效率、細(xì)菌清除率均高于B組、C組;A組GDH、PCT、CRP、WBC水平均低于B組、C組，且B組均低于C組（P<0.05），說(shuō)明與亞胺培南和多黏菌素E相比，替加環(huán)素聯(lián)合舒巴坦治療泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌肺感染的臨床效果更佳，能夠進(jìn)一步提高細(xì)菌清除率，降低炎性因子水平。多黏菌素E可與脂多糖發(fā)生相互作用，可達(dá)到殺菌效果，且其內(nèi)毒素結(jié)合及中和能力較強(qiáng)，能夠降低外周血單個(gè)核細(xì)胞（PBMC）對(duì)炎癥介質(zhì)的釋放，其與替加環(huán)素合用，可提高細(xì)菌清除率、降低炎性因子水平，但該藥療效極易受溫度、濕度、食物原料影響[13-14]。亞胺培南通過(guò)對(duì)細(xì)菌細(xì)胞壁合成的抑制作用，能夠達(dá)到殺菌效果，其與替加環(huán)素合用，可進(jìn)一步提高細(xì)菌清除率，但該藥β-內(nèi)酰胺環(huán)具有不穩(wěn)定性，其分解速度易受溫度、酸堿度、濃度影響[14-15]。而舒巴坦能有效抑制β-內(nèi)酰胺酶、細(xì)菌青霉素結(jié)合蛋白-1，其與替加環(huán)素聯(lián)合使用會(huì)使該藥物自身的防突變濃度降低，兩者具有顯著協(xié)同作用，可消滅病原菌，增加臨床效果，細(xì)菌清除率更高[16-17]。同時(shí)，由于細(xì)菌會(huì)引發(fā)相應(yīng)的炎癥反應(yīng)，通過(guò)消滅細(xì)菌，可減輕炎癥反應(yīng)，因舒巴坦和替加環(huán)素合用對(duì)細(xì)菌清除效果更佳，故能進(jìn)一步降低炎性因子水平[18-19]。

本研究中，治療期間，A組啰音、胸片檢查改善時(shí)間均短于B組、C組，且B組均短于C組（P<0.05）;A組治療后APACHEⅡ評(píng)分均低于B組、C組，且B組低于C組（P<0.05），說(shuō)明替加環(huán)素聯(lián)合舒巴坦治療泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌肺感染能更好地縮短啰音、胸片檢查改善時(shí)間，改善預(yù)后。舒巴坦和替加環(huán)素合用，能夠減少藥物的滲透，對(duì)藥物產(chǎn)生的耐藥性起降低作用，藥物可以達(dá)到更大的利用價(jià)值，進(jìn)而進(jìn)一步縮短患者啰音、胸片檢查改善時(shí)間。而APACHEⅡ評(píng)分可作為評(píng)估患者病情變化的依據(jù)，對(duì)預(yù)后起到預(yù)防作用，治療后舒巴坦聯(lián)合替加環(huán)素可更好改善患者健康狀況，降低APACHEⅡ評(píng)分，達(dá)到更好改善預(yù)后的效果[20]。

綜上所述，亞胺培南、多黏菌素E、舒巴坦分別聯(lián)合替加環(huán)素治療泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌肺感染均具有臨床效果，但舒巴坦聯(lián)合替加環(huán)素的臨床效果更佳，能夠進(jìn)一步使細(xì)菌清除率得到提高，降低炎性因子水平，縮短啰音、胸片檢查改善時(shí)間，且APACHEⅡ評(píng)分較低，預(yù)后較好。

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（收稿日期：2020-09-28） （本文編輯：張爽）