張小玲　邱志維　岳文婧

【摘要】 目的：探索利伐沙班對老年房顫合并急性冠脈綜合征（ACS）患者心血管不良事件的影響，為未來臨床治療提供依據(jù)。方法：選擇2017年10月-2019年10月在惠州市第一人民醫(yī)院治療的86例老年房顫合并ACS患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為A組和B組，各43例。兩組均采用雙聯(lián)抗血小板治療，在此基礎(chǔ)上，A組加用傳統(tǒng)抗凝藥物華法林治療，B組加用利伐沙班治療。對比兩組凝血功能指標(biāo)、炎癥指標(biāo)的變化和治療期間心血管不良事件及出血事件發(fā)生情況。結(jié)果：治療3個(gè)月，兩組凝血酶時(shí)間（TT）、活化部分凝血酶時(shí)間（APTT）、凝血酶原時(shí)間（PT）均長于治療前，纖維蛋白原（FIB）、D-二聚體（D-D）水平均低于治療前，且B組TT、APTT、PT均長于A組，F(xiàn)IB、D-D水平均低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療3個(gè)月，兩組血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、內(nèi)皮素-1（ET-1）及C反應(yīng)蛋白（CRP）水平均低于治療前，且B組上述指標(biāo)水平均低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。B組治療期間不良心血管事件發(fā)生率為6.98%，低于A組的27.91%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。B組治療期間出血發(fā)生率為4.65%，低于A組的18.60%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：利伐沙班治療可調(diào)節(jié)老年房顫合并ACS患者的凝血功能指標(biāo)，降低心血管不良事件發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】 房顫 急性冠脈綜合征 利伐沙班

Effect of Rivaroxaban on Adverse Cardiovascular Events in Elderly Patients with Atrial Fibrillation and Acute Coronary Syndrome/ZHANG Xiaoling， QIU Zhiwei， YUE Wenjing. //Medical Innovation of China， 2021， 18（23）： 0-030

[Abstract] Objective： To explore the effect of Rivaroxaban on adverse cardiovascular events in elderly patients with atrial fibrillation and acute coronary syndrome （ACS）， and to provide a basis for future clinical treatment. Method： A total of 86 patients with atrial fibrillation combined with ACS in the First People’s Hospital of Huizhou from October 2017 to October 2019 were selected， the patients were divided into group A and group B by random number table method， with 43 cases in each group. Both groups were treated with dual antiplatelet therapy， on this basis， Warfarin was added to group A， and Rivaroxaban was added to group B. The changes of coagulation function indexes， inflammatory indexes， cardiovascular adverse events and bleeding events during treatment were compared between the two groups. Result： After 3 months of treatment， the thrombin time （TT）， activated partial thrombin time （APTT） and prothrombin time （PT） of the two groups were longer than those before treatment. fibrinogen （FIB） and D-dimer （D-D） levels were lower than those before treatment， and TT， APTT， PT of group B were longer than those of the group A， FIB， D-D levels were lower than those of group A， the differences were statistically significant （P<0.05）. After 3 months of treatment， the levels of serum tumor necrosis factor-α （TNF-α）， endothelin-1 （ET-1） and C-reactive protein （CRP） in the two groups were lower than those before treatment， and the above-mentioned index levels in group B were lower than those of the group A， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of adverse cardiovascular events during treatment in group B was 6.98%， which was lower than 27.91% in group A， the difference was statistically significant （P<0.05）. During treatment， the incidence of bleeding in group B was 4.65%， which was lower than 18.60% in group A， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Rivaroxaban treatment can adjust the coagulation function indexes of elderly patients with atrial fibrillation and ACS， and reduce the incidence of adverse cardiovascular events.

[Key words] Atrial fibrillation Acute coronary syndrome Rivaroxaban

First-author’s address： Huizhou First People’s Hospital， Huizhou 516000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.23.007

隨著社會(huì)人口的老齡化，老年房顫合并急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）患者的數(shù)量也日見增多。隨著病情進(jìn)展，該病患者常會(huì)出現(xiàn)腦卒中、心肌再梗死等癥狀，給患者的生活帶來了嚴(yán)重的影響，故尋找安全的治療措施非常重要[1-2]。利伐沙班作為一種高效的FXa抑制劑，能夠穩(wěn)定藥代動(dòng)力學(xué)，不會(huì)與食物、藥物發(fā)生相互作用，其可作為一種理想的口服抗凝藥物[3]?；诖?，本研究采用利伐沙班對老年房顫合并ACS患者進(jìn)行治療，觀察其對患者心血管不良事件的影響。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年10月-2019年10月在惠州市第一人民醫(yī)院治療的86例老年房顫合并ACS患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為A組和B組，各43例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《新編臨床心臟內(nèi)科學(xué)》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4];②治療前停用其他抗凝藥。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①近3個(gè)月內(nèi)有外科手術(shù)史及外傷史;②嚴(yán)重肝腎功能不全。患者均知情并簽署同意書，該研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 A組 采用雙聯(lián)抗血小板治療：阿司匹林腸溶片（生產(chǎn)廠家：Bayer S.p.A.，批準(zhǔn)文號：注冊證號H20160684，規(guī)格：100 mg/片），1片/次，1次/d;

氯吡格雷（生產(chǎn)廠家：石藥集團(tuán)歐意藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20193160，規(guī)格：75 mg/片），1片/次，1次/d;再采用華法林（生產(chǎn)廠家：上海上藥信誼藥廠有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20084641，規(guī)格：1 mg/片）治療，前5 d，3片/次，1次/d，之后可增加至2次/d，連續(xù)治療3個(gè)月。

1.2.2 B組 雙聯(lián)抗血小板治療方案與A組相同，然后加用利伐沙班（生產(chǎn)廠家：正大天晴藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20193225，規(guī)格：10 mg/片）治療，前1個(gè)月，0.5片/次，1次/d，后面病情需要時(shí)可增加到1片/次，連續(xù)治療3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) （1）凝血功能指標(biāo)：治療前及治療3個(gè)月后采集外周靜脈血4 mL，抗凝，離心10 min，3 000 r/min，分離血漿，采用全自動(dòng)凝血分析儀（濰坊嘉松醫(yī)療器械有限公司）測定凝血酶時(shí)間（thrombin time，TT）、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）、活化部分凝血酶時(shí)間（activited partial thomboplastin time，APTT）、凝血酶原時(shí)間（plasma prothrombin time，PT）及D-二聚體（D-Dimer，D-D）。（2）炎癥指標(biāo)：采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清腫瘤壞死因子-α（tumour necrosis factor-α，TNF-α），采用尿酸紫外酶法測定內(nèi)皮素-1（Endothelin-1，ET-1），采用免疫比濁法測定C反應(yīng)蛋白（C-reaction protein，CRP）。（3）心血管不良事件：統(tǒng)計(jì)治療期間腦卒中、深靜脈血栓、肺栓塞發(fā)生情況。（4）出血事件：統(tǒng)計(jì)兩組治療期間出血發(fā)生情況，并統(tǒng)計(jì)其發(fā)生率，出血情況包括牙齦出血、血尿及咳痰帶血絲。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 A組男22例，女21例;年齡61～80歲，平均（68.02±2.45）歲;病程1～2年，平均（1.28±0.18）年。B組男21例，女22例;年齡61～79歲，平均（68.92±2.89）歲;病程1～3年，平均（1.37±0.19）年。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組凝血功能指標(biāo)比較 治療前，兩組TT、FIB、APTT、PT及D-D比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療3個(gè)月，兩組TT、APTT、PT均長于治療前，F(xiàn)IB、D-D水平均低于治療前，且B組TT、APTT、PT均長于A組，F(xiàn)IB、D-D水平均低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組炎癥指標(biāo)比較 治療前，兩組血清TNF-α、ET-1及CRP水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療3個(gè)月，兩組血清TNF-α、ET-1及CRP水平均低于治療前，且B組上述指標(biāo)水平均低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組心血管不良事件發(fā)生情況比較 B組不良心血管事件發(fā)生率為6.98%，低于A組的27.91%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ=6.541，P=0.011），見表3。

2.5 兩組出血事件發(fā)生情況比較 B組治療期間出血發(fā)生率為4.65%，低于A組的18.60%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.074，P=0.044），見表4。

3 討論

房顫是一種由多種原因引起的房律紊亂，且隨著年齡的增加其發(fā)生率逐漸增加[5]。房顫合并ACS會(huì)損傷心房功能，造成心力衰竭，且當(dāng)血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變時(shí)，會(huì)誘發(fā)血栓形成，誘發(fā)腦卒中、肺栓塞等癥狀，對患者生命健康產(chǎn)生嚴(yán)重的威脅[6-7]。目前，治療該病的方法較多，但均存在著不足之處，故需尋找更為有效的治療措施。

ACS病發(fā)后，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂會(huì)促使機(jī)體釋放大量的TNF-α、ET-1及CRP等促炎因子，引起機(jī)體強(qiáng)烈的炎癥反應(yīng)，進(jìn)而損傷內(nèi)皮細(xì)胞，血液凝固性增高、血小板數(shù)量增加及活性增強(qiáng)，造成凝血功能障礙，血液凝固時(shí)間縮短，血栓形成時(shí)間加快，加重病情[8-9]。本研究結(jié)果顯示，治療3個(gè)月，B組的TT、APTT、PT均長于A組，F(xiàn)IB、D-D水平均低于A組，且血清TNF-α、ET-1及CRP水平均低于A組（P<0.05），提示利伐沙班對老年房顫合并急性冠脈綜合征患者的效果較好。分析原因在于，目前臨床治療房顫合并ACS中多采用抗凝治療，其中華法林是一種常用的口服抗凝藥，可對非瓣膜心房顫動(dòng)患者的血栓形成起到預(yù)防作用，且其還可降低腦卒中發(fā)生率和死亡率[10-11]。但當(dāng)不同個(gè)體及種族差異不同時(shí)，華法林的有效穩(wěn)定劑量會(huì)因?yàn)椴町惒煌l(fā)生變化，從而影響到抗凝的效果，其存在不穩(wěn)定性。同時(shí)，華法林治療的安全性也存在問題，其藥劑的用量變化性大，患者的依從性也相對較差，在臨床上的使用受到了很大的限制[12-14]。而利伐沙班是一種高效口服抗凝藥，能夠直接抑制Xa因子，可以劑量依賴方式抑制內(nèi)源性及外源性凝血途徑而發(fā)揮抑制血栓形成的作用，可有效延長PT和APTT，改善凝血功能指標(biāo)[15-16]。同時(shí)，該藥具有抗凝效果強(qiáng)，起效時(shí)間快，人體代謝快等特點(diǎn)，與阿司匹林和氯吡格雷聯(lián)合治療可提高抗凝效果，有效穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化，抑制血小板聚集，從而有效降低機(jī)體炎癥反應(yīng)，減輕對內(nèi)皮細(xì)胞及心肌細(xì)胞的損傷[17-19]。此外，利伐沙班和其他口服藥物、食物很少會(huì)發(fā)生相互作用，其直接性比較強(qiáng)。有相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，用利伐沙班治療房顫，其發(fā)生出血事件的可能性比用華法林治療低，但療效不低于華法林[20-22]。同時(shí)，本研究結(jié)果還顯示，治療期間，B組心血管不良事件發(fā)生率及出血事件發(fā)生率均低于A組（P<0.05），表明利伐沙班治療老年房顫合并急性冠脈綜合征患者可有效減少心血管不良事件和出血事件的發(fā)生，具有較高的安全性。

綜上所述，利伐沙班治療老年房顫合并ACS的效果較為顯著，可改善患者凝血功能指標(biāo)及炎癥指標(biāo)，降低心血管不良事件及出血事件的發(fā)生率。

參考文獻(xiàn)

[1]李江，任燕龍，盛瑾，等.老年心房顫動(dòng)患者合并急性冠脈綜合征支架治療后抗栓治療的長期效果和出血危險(xiǎn)因素[J].中國病案，2019，20（3）：101-104.

[2] Pandor A，Pollard D，Chico T，et al.Rivaroxaban for Preventing Atherothrombotic Events in People with Acute Coronary Syndrome and Elevated Cardiac Biomarkers： An Evidence Review Group Perspective of a NICE Single Technology Appraisal[J].Pharmacoeconomics，2016，34（5）：463-477.

[3]黃至齊，陳牧雷.心房顫動(dòng)合并急性冠脈綜合征抗栓治療的進(jìn)展[J].國際心血管病雜志，2018，45（5）：266-269.

[4]許澤峰.新編臨床心臟內(nèi)科學(xué)[M].北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2013：89-91.

[5]荊珊，仇琪，杜海燕，等.新型Xa因子抑制劑利伐沙班在心血管系統(tǒng)疾病中的臨床應(yīng)用研究[J].中國醫(yī)院用藥評價(jià)與分析，2016，16（1）：139-142.

[6]劉佳，劉軍，尹彤，等.某干休所高齡冠心病和房顫患者抗栓治療情況調(diào)查[J].中華老年多器官疾病雜志，2018，17（3）：188-191.

[7]張萍，張虹.利伐沙班在房顫患者抗凝治療中的應(yīng)用研究進(jìn)展[J].山東醫(yī)藥，2016，56（48）：109-112.

[8]韓雅玲.合并高出血及缺血風(fēng)險(xiǎn)急性冠脈綜合征患者抗血小板治療進(jìn)展[J].臨床軍醫(yī)雜志，2018，46（5）：495-506.

[9]周志安，李紅，邊樹偉，等.左卡尼汀對老年急性冠脈綜合征患者血清心衰標(biāo)志物及炎癥因子水平的影響[J].山東醫(yī)藥，2017，57（33）：46-48.

[10]張濤，楊艷敏.心房顫動(dòng)合并急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者的抗凝治療[J].中華心律失常學(xué)雜志，2017，21（4）：292-294.

[11]王峰，李田昌.心房顫動(dòng)患者發(fā)生急性冠狀動(dòng)脈綜合征時(shí)抗栓治療策略[J].中華老年心腦血管病雜志，2017，19（7）：769-771.

[12]陳井成，紀(jì)元，朱萌，等.達(dá)比加群酯與華法林預(yù)防老年房顫患者卒中的有效性和安全性隨機(jī)對照試驗(yàn)[J].藥物不良反應(yīng)雜志，2018，20（6）：426-430.

[13]王群，林文華.利伐沙班與華法林治療心房顫動(dòng)合并ACS行PCI患者效果比較[J].山東醫(yī)藥，2018，58（17）：58-60.

[14]徐軒，王彬，陳三.華法林、阿司匹林對老年陣發(fā)性心房顫動(dòng)患者抗栓治療的療效觀察[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2015，13（1）：118-119.

[15]葉甜，王安才.新型口服抗凝藥在急性冠狀動(dòng)脈綜合征中的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀[J].疑難病雜志，2015，14（1）：90-93.

[16]沈治利，李芝峰.利伐沙班在急性冠脈綜合征抗凝治療中的研究進(jìn)展[J].心血管病學(xué)進(jìn)展，2018，39（5）：90-94.

[17]邢宇，栗印軍.利伐沙班、達(dá)比加群酯和華法林用于高齡非瓣膜性房顫病人抗凝治療的有效性和安全性對比研究[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2019，17（3）：411-413.

[18]呂雄勝，陳小英.利伐沙班對老年心房顫動(dòng)患者療效、炎性因子及不良事件的影響[J].廣東醫(yī)學(xué)，2019，40（17）：2511-2514.

[19]陳宏，張明，李麗，等.利伐沙班治療老年急性冠脈綜合征安全性觀察[J].中國實(shí)用內(nèi)科雜志，2016，36（3）：247-248.

[20]尚亮，馬慶，衛(wèi)娜，等.利伐沙班抗凝治療在改善高齡非瓣膜病房顫患者輕度認(rèn)知功能障礙的價(jià)值研究[J].中國循證心血管醫(yī)學(xué)雜志，2018，10（4）：60-62.

[21]紀(jì)煥文，韓通，王東偉.高齡老年非瓣膜性心房顫動(dòng)患者長期應(yīng)用利伐沙班的療效及安全性[J].中國實(shí)用醫(yī)刊，2019，46（20）：95-97.

[22]崔付清，王吉.生脈注射液聯(lián)合利伐沙班用于急性冠脈綜合征并心源性休克45例[J].中國藥業(yè)，2015，24（18）：117-119.

（收稿日期：2020-09-30） （本文編輯：張爽）