陳楚瑩，王 曼，馮志鋒

H9N2禽流感病毒是人間禽流感病毒的重要重配供體，具有通過重配形成新病毒亞型的高效性[1-2]。低致病性的H9N2亞型禽流感病毒與其他流感病毒在動物或人群中的共同流行可能會產(chǎn)生新的具有更大流行威脅的重配病毒[3]，因此對H9N2流行動態(tài)的監(jiān)測至關(guān)重要。中山市自2014年起不斷強化涉禽市場禽流感病毒外環(huán)境監(jiān)測，本研究旨在通過分析中山市H9亞型禽流感病毒外環(huán)境監(jiān)測結(jié)果和人感染H9N2病例的流行病學(xué)特征，為禽流感防控工作提供指引。

1 材料與方法

1.1研究對象 監(jiān)測鎮(zhèn)區(qū)內(nèi)的禽類批發(fā)市場、活禽銷售市場和生鮮禽銷售市場。其中2014年抽取4個監(jiān)測鎮(zhèn)區(qū)，2015年抽取12個監(jiān)測鎮(zhèn)區(qū)，2016年以后全市24個鎮(zhèn)區(qū)均納入監(jiān)測。病例來自中國疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)傳染病報告信息管理系統(tǒng)。

1.2標本采集及檢測 將監(jiān)測鎮(zhèn)區(qū)分為4個監(jiān)測組，按組輪流對轄區(qū)內(nèi)的三類禽類市場采集環(huán)境標本。4個監(jiān)測組每年的11月至次年5月每周輪換開展一次監(jiān)測，6～10月每月輪換開展一次監(jiān)測。環(huán)境標本包括籠具表面擦拭標本、宰殺或擺放禽肉案板表面的擦拭標本(砧板、工作臺面、刀具)、糞便標本、冰箱等生鮮禽存放器的標本。每種采樣部位采集標本5份。采樣時使用病毒采樣管配備的醫(yī)用棉拭子涂抹采樣點表面或內(nèi)壁，然后將棉拭子放入含保存液的采樣管中，4 ℃條件下24 h內(nèi)送至中山市疾病預(yù)防控制中心實驗室進行RT-PCR禽流感病毒核酸檢測。

1.3資料收集 了解禽類交易市場的結(jié)構(gòu)、布局、數(shù)量，調(diào)查銷售點購入禽類種類、數(shù)量和來源，清潔消毒方法等。對報告的人感染H9N2禽流感病例開展流行病學(xué)調(diào)查。

1.4統(tǒng)計分析 采用Excel2010軟件和SPSS 25.0軟件統(tǒng)計分析數(shù)據(jù)。采用流行病學(xué)描述性分析方法分析病例流行病學(xué)特征。率的比較采用χ2檢驗，采用logistic回歸分析病毒污染的危險因素，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1外環(huán)境監(jiān)測結(jié)果

2.1.1基本情況 2014-2019年共采集和檢測外環(huán)境標本9 015份，檢出H9亞型禽流感病毒陽性標本2 171份，陽性率為24.08%。其中，H9亞型與H5、H7亞型混合感染的標本有582份，占標本總數(shù)的6.46%。

2.1.2時間分布 2014-2019年間每月均有H9亞型禽流感病毒檢出，在經(jīng)歷2014年夏季、2014-2015年冬季2個陽性率高峰后(峰值分別為60.00%(51/85)，67.50%(54/80))，從2015年2月至2018年11月陽性率波動在7.00%～44.79%，自2018年12月起至2019全年，除了7月和9月外，陽性率均在較高水平，最高峰值出現(xiàn)在2019年5月，達71.76%(122/170)。比較各年的陽性率，2015年的陽性率最低(7.74%，206/2 663)，2019年的最高(60.34%，700/1 160)。不同年份間的陽性率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1 728.169，P<0.001)，且自2015年起陽性率呈逐年上升的趨勢(趨勢χ2=785.258，P<0.001)。詳見圖1。

圖1 2014-2019年中山市H9亞型禽流感病毒陽性率時間分布

2.1.3地區(qū)分布 不同年份監(jiān)測鎮(zhèn)區(qū)均有H9亞型禽流感病毒陽性標本檢出，總體陽性率較高的是五桂山、東升、沙溪、東鳳、神灣和小欖等鎮(zhèn)區(qū)。自2016年全市24個鎮(zhèn)區(qū)均開展監(jiān)測采樣以來，各鎮(zhèn)區(qū)陽性率均有不同程度的增加，陽性率高于50%的鎮(zhèn)區(qū)從中部地區(qū)逐漸向南、北部擴大。2019年共有18個鎮(zhèn)區(qū)(75%，18/24)的涉禽市場H9亞型禽流感病毒陽性率高于50%。詳見圖2。

圖2 2014-2019年中山市H9亞型禽流感病毒陽性率地區(qū)分布

2.1.4不同場所陽性檢出情況 6年間共采集禽類批發(fā)市場類樣品2 000份，H9亞型陽性率為7.25%(145/2 000)。采集活禽銷售市場類樣品6 115份，陽性率為28.49%(1742/6 115)。采集生鮮禽銷售市場類樣品900份，陽性率為31.56%(284/900)。給生鮮禽銷售市場供應(yīng)生鮮禽的是2個三鳥批發(fā)市場，其中一個具有獨立的集中屠宰場，由其供貨的生鮮禽銷售市場的陽性率為19.41%(53/273)；另一個沒有把屠宰與批發(fā)銷售分隔，由其供貨的生鮮禽銷售市場的陽性率為36.84%(231/627)。不同場所陽性率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=433.933，P<0.001)。

2.1.5不同禽類陽性檢出情況 監(jiān)測樣本中明確禽類來源的有8 864份，H9亞型陽性率為24.40%(2163/8 864)。其中，陸禽雞類陽性率為22.65%(1226/5 412)，水禽鴨鵝類陽性率為6.97%(14/201)，飛禽鴿類陽性率為4.35%(3/69)，禽類混養(yǎng)的陽性率為28.91%(920/3 182)。不同禽類的陽性率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=93.596，P<0.001)。禽類混養(yǎng)陽性標本均是雞與其它禽類混養(yǎng)。

2.1.6不同采樣部位陽性檢出情況 采樣部位為冰箱等生鮮禽存放器的H9亞型陽性率最高，為32.71%(105/321)，其次是籠具，為31.27%(491/1 570)。宰殺或擺放禽肉的用具(刀具、案板、工作臺等)的陽性率為27.65%(1295/4 684)，糞便標本陽性率為11.48%(280/2 440)。不同采樣部位的陽性率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=302.158，P<0.001)。

2.1.7影響因素分析 將標本采集的季節(jié)、場所類型、禽類品種、采樣部位等變量納入Logistic回歸分析，采用向前法篩選變量，結(jié)果顯示：不同季節(jié)均有流行風(fēng)險；由不具備獨立集中屠宰點供貨會造成生鮮禽銷售市場H9亞型陽性率高；雞與其它禽類混養(yǎng)可增加污染；冰箱、籠具等是清潔消毒需關(guān)注的區(qū)域。詳見表1。

表1 中山市H9亞型禽流感病毒陽性率影響因素Logistic回歸分析

2.2人感染H9N2禽流感病例流行病學(xué)特征 2014-2019年共報告3例人感染H9N2禽流感病例，詳見表2。3例病例各屬不同鎮(zhèn)區(qū)，無基礎(chǔ)疾病，均治愈。其中，2例是3歲及以下幼童，12月份發(fā)病，通過流感樣病例監(jiān)測發(fā)現(xiàn)；1例是29歲成年女性，8月份發(fā)病，通過不明原因肺炎監(jiān)測發(fā)現(xiàn)。3例病例均有活禽暴露史， 1例是居住地散養(yǎng)活禽，1例是家人經(jīng)營活禽銷售，推測可能傳播途徑為禽類接觸傳播；1例曾途徑活禽養(yǎng)殖點，無活禽直接接觸史，推測可能傳播途徑為活禽場所空氣傳播。

表2 2014-2019年中山市3例人感染H9N2禽流感病例情況

3 討 論

中山市涉禽環(huán)境中普遍存在H9亞型禽流感病毒，病毒陽性率高于廣州、江門等地[4-5]，與珠海[6]接近。有研究[7-8]指出，自上世紀起H9N2已在多個地區(qū)廣泛流行，中山市因氣候適宜利于病毒生長繁殖。再者，近年實行的臨時性休市措施又可能導(dǎo)致疫情向周邊其它有活禽交易的地區(qū)擴散[9]，使得中山市大部分鎮(zhèn)區(qū)涉禽市場的H9亞型禽流感病毒陽性率較高，2019年有75%(18/24)的鎮(zhèn)區(qū)其陽性率超過50%。

監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，2014-2019年除了冬春季出現(xiàn)H9亞型禽流感病毒流行高峰外，在2014年夏季和2019年夏季，中山市H9亞型陽性率都處于較高水平，2019年夏季陽性率高峰甚至高于冬春季的。珠海[6]、賀州[10]、江西[11]等地也曾出現(xiàn)類似情況，多因素分析結(jié)果也顯示不同季節(jié)均有流行風(fēng)險，這提示，與其它禽流感亞型多在冬春季流行不同，H9亞型可能存在不一致的時間分布。目前大多數(shù)文獻針對的是H7N9亞型的時間分布，較少有H9N2亞型時間分布的報道，因此需要持續(xù)監(jiān)測以發(fā)現(xiàn)其流行規(guī)律。另一方面，該市2015年的陽性率顯著低于其他年份，很大可能是因為2015年全市首次實行活禽交易市場“1110”制度( 即: 一日一清潔消毒、一周一大掃除、一月一休市及“0存欄”市場內(nèi)活禽不過夜)，大大改善了活禽市場的管理，防控效果明顯。但在隨后年份可能由于防控措施有所松懈，未能堅持落實到位，導(dǎo)致陽性率逐年上升。

“家禽生鮮上市”的措施能在一定程度上降低農(nóng)貿(mào)市場內(nèi)禽流感病毒的污染水平[12]。中山市自2015年起將東區(qū)和石岐區(qū)劃定為活禽經(jīng)營限制區(qū)，該兩轄區(qū)內(nèi)實行家禽“集中屠宰、冷鏈配送、生鮮上市”，由2個三鳥批發(fā)市場供應(yīng)生鮮家禽。本次結(jié)果提示，集中屠宰方式可影響污染水平。其中1個三鳥批發(fā)市場沒有把屠宰點與批發(fā)銷售點分隔，場所布局欠妥，盡管生鮮禽產(chǎn)品已經(jīng)過屠宰現(xiàn)場檢疫，但在運輸過程中需途經(jīng)活禽所在地，增大了與活禽發(fā)生交叉感染的可能，且是由經(jīng)營者自行裝箱配送，由該批發(fā)市場供貨的生鮮禽銷售市場其外環(huán)境標本陽性率高達36.84%(231/627)，甚至高于禽類批發(fā)市場和活禽銷售市場。而由另一個具有獨立家禽集中屠宰場供貨的生鮮禽銷售市場其外環(huán)境標本陽性率就相對較低，僅為19.41%(53/273)。可見，在規(guī)劃集中屠宰時，要重點關(guān)注屠宰場所布局、配送流程等，設(shè)置獨立屠宰作業(yè)區(qū)和采用統(tǒng)一配送方式，最大程度減少污染。

同類研究[13]指出雞群中普遍流行H9N2，本監(jiān)測結(jié)果顯示雞與其它禽類混養(yǎng)的陽性率高于單獨存養(yǎng)，表明雞在病毒的禽間傳播中起著重要作用。冰箱、籠具等外環(huán)境樣本的陽性率較高，可能是清潔消毒不夠全面徹底所致。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，經(jīng)營者在清潔時主要是用水直接沖洗宰殺作業(yè)面及用具等污染較多的地方，但常會忽略較難清洗的雞籠、存放生鮮禽肉的冰箱等，造成這些物件有病毒蓄積[6,14]。

中山市已報告的3例人感染H9N2禽流感病例發(fā)病時間在冬季或夏季，其它地區(qū)報道的病例發(fā)病時間也不集中[15-17]，如前所述，提示不同季節(jié)均有發(fā)病風(fēng)險?；钋荼┞妒菍?dǎo)致感染的高風(fēng)險因素[15-17]，本次調(diào)查的病例暴露場所外環(huán)境禽流感病毒H9亞型核酸陽性率最高達76.19%。兒童病例臨床表現(xiàn)均為輕癥，成人病例出現(xiàn)重癥肺炎。據(jù)報道，目前大部分人感染H9N2禽流感病例主要表現(xiàn)為普通的流感樣癥狀，較少出現(xiàn)重癥病例，都是通過流感樣病例(ILI)監(jiān)測發(fā)現(xiàn)的[15-18]。但研究[18-19]發(fā)現(xiàn)，國內(nèi)職業(yè)暴露人群具有較高的血清抗體陽性率，普通人群血清中也有一定的抗體水平，且存在H9亞型禽流感病毒無癥狀感染者。因此，持續(xù)加強監(jiān)測、提高對可疑病例禽類暴露史的排查對早期發(fā)現(xiàn)感染病例是非常必要的。

綜上所述，中山市涉禽環(huán)境中普遍存在H9亞型禽流感病毒，且病毒陽性率逐年升高。不同季節(jié)均有流行風(fēng)險。加強市場管理，設(shè)置獨立屠宰場所，禽類盡量單獨存養(yǎng)，注重雞籠、冰箱等的消毒清潔，有助于提高防控效果。強化監(jiān)測有利于及早發(fā)現(xiàn)感染病例。

利益沖突：無