孫曉輝

【摘要】 目的：探討腹腔鏡手術(shù)及GnRH-a治療子宮內(nèi)膜異位癥對患者T淋巴細胞及其相關(guān)細胞因子的影響。方法：選取2019年1月-2020年12月在本院接受腹腔鏡手術(shù)治療的65例子宮內(nèi)膜異位癥患者，其中35例單純手術(shù)治療的患者作為手術(shù)組，30例手術(shù)聯(lián)合GnRH-a治療的患者作為聯(lián)合組，另選取同期于本院行腹腔鏡手術(shù)的25例單純輸卵管阻塞患者作為對照組。比較三組術(shù)前輔助性T淋巴細胞17（Th17）、調(diào)節(jié)性T淋巴細胞（Treg）、Th17/Treg及IL-10、IL-17、IL-22、IL-23、TGF-β水平;比較手術(shù)組與聯(lián)合組術(shù)前與術(shù)后1、3個月的Th17、Treg、Th17/Treg及IL-10、IL-17、IL-22、IL-23、TGF-β水平。結(jié)果：手術(shù)組及聯(lián)合組術(shù)前Th17、Th17/Treg、IL-17、IL-22、IL-23均高于對照組，Treg、IL-10、TGF-β均低于對照組（P<0.05）;手術(shù)組與聯(lián)合組術(shù)前上述各指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后1、3個月，手術(shù)組與聯(lián)合組Th17、Th17/Treg、IL-17、IL-22、IL-23均低于術(shù)前，Treg、IL-10、TGF-β均高于術(shù)前（P<0.05），但兩組間上述各指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后3個月，手術(shù)組及聯(lián)合組Th17、IL-17、IL-22、IL-23均低于術(shù)后1個月，Treg、IL-10、TGF-β均高于術(shù)后1個月，手術(shù)組Th17/Treg低于術(shù)后1個月（P<0.05）。結(jié)論：子宮內(nèi)膜異位癥患者存在免疫失衡，腹腔鏡手術(shù)可改善Th17、Treg及相關(guān)細胞因子水平，未觀察到GnRH-a對其有明顯影響。

【關(guān)鍵詞】 子宮內(nèi)膜異位癥 輔助性T淋巴細胞17 調(diào)節(jié)性T淋巴細胞 細胞因子 腹腔鏡手術(shù) GnRH-a

[Abstract] Objective： To investigate the effects of laparoscopic surgery and GnRH-a on T lymphocytes and related cytokines in patients with endometriosis. Method： From January 2019 to December 2020， 65 patients with endometriosis who underwent laparoscopic surgery in our hospital were selected， among which 35 patients with simple surgery as the operation group， 30 patients with surgery combined with GnRH-a as the combination group， and 25 patients with simple fallopian tube obstruction who underwent laparoscopic surgery in our hospital at the same period as the control group. The preoperative levels of helper T lymphocytes 17 （Th17）， regulatory T lymphocytes （Treg）， Th17/Treg， IL-10， IL-17， IL-22， IL-23 and TGF-β in the three groups were compared. The levels of Th17， Treg， Th17/Treg， IL-10， IL-17， IL-22， IL-23 and TGF-β before surgery and 1， 3 months after surgery were compared between the operation group and the combined group. Result： Before surgery， Th17， Th17/Treg， IL-17， IL-22 and IL-23 in the operation group and the combined group were all higher than those in the control group， while Treg， IL-10 and TGF-β were all lower than those in the control group （P<0.05）; There were no statistical significance in the above indexes between the operation group and the combined group （P>0.05）. 1 and 3 months after surgery， Th17， Th17/Treg， IL-17， IL-22 and IL-23 in the operation group and the combined group were all lower than those before surgery， while Treg， IL-10 and TGF-β were all higher than those before surgery （P<0.05）， but there were no statistical significance in the above indexes between the two groups （P>0.05）. 3 months after surgery， Th17， IL-17， IL-22 and IL-23 in the operation group and the combined group were all lower than those at 1 month after surgery; Treg， IL-10 and TGF-β were all higher than those at 1 month after surgery; Th17/Treg in the operation group was lower than that at 1 month after surgery （P<0.05）. Conclusion： There is immune imbalance in patients with endometriosis. Laparoscopic surgery can improve the levels of Th17， Treg and cytokines， but there is no significant effect of GnRH-a on them.

[Key words] Endometriosis Helper T lymphocyte 17 Regulatory T lymphocytes Cytokines Laparoscopic surgery GnRH-a

First-author’s address： Haicheng Central Hospital， Haicheng 114200， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.25.009

6%～10%的育齡期婦女受到子宮內(nèi)膜異位癥影響并引起嚴重的問題，如盆腔疼痛，痛經(jīng)和不孕不育[1]。雖然子宮內(nèi)膜異位癥是婦科研究最多的疾病之一，但其發(fā)病機制尚不完全清楚，目前以Sampson的經(jīng)血逆流種植學(xué)說為主導(dǎo)理論[2]。近年來，許多研究揭示了子宮內(nèi)膜異位癥的炎癥性質(zhì)，在子宮內(nèi)膜異位癥患者的體液中檢測到許多免疫細胞及其分泌產(chǎn)物細胞因子和趨化因子[1，3-4]。免疫系統(tǒng)失調(diào)可能導(dǎo)致子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生和發(fā)展，輔助性T淋巴細胞17（Th17）和調(diào)節(jié)性T淋巴細胞（Treg）及Th17/Treg被證實在于子宮內(nèi)膜異位癥患者中存在異常，同時其分泌的白細胞介素10、17、23（IL-10、IL-17、IL-23）及轉(zhuǎn)化生長因子β（TGF-β）等細胞因子亦發(fā)生相應(yīng)變化[5-6]。腹腔鏡手術(shù)及促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）是子宮內(nèi)膜異位癥常用治療方法[7]，但其對機體免疫狀態(tài)的影響研究較少，本文就其治療前后患者T淋巴細胞及其相關(guān)細胞因子變化進行觀察，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年1月-2020年12月在本院接受腹腔鏡手術(shù)治療的子宮內(nèi)膜異位癥患者65例，年齡27～40歲，平均（33.5±4.2）歲;體質(zhì)量指數(shù)（BMI）17.4～24.8 kg/m2，平均（21.5±3.0）kg/m2;根據(jù)美國生育學(xué)會（AFS）提出的“修正子宮內(nèi)膜異位癥分期法”（r-AFS）分為Ⅲ期36例，Ⅳ期29例，其中35例單純手術(shù)治療患者作為手術(shù)組，30例手術(shù)聯(lián)合GnRH-a治療的患者作為聯(lián)合組。另選取同期于本院行腹腔鏡診治的單純輸卵管阻塞患者25例為對照組。納入標(biāo)準：（1）手術(shù)組與聯(lián)合組術(shù)后病理確診為子宮內(nèi)膜異位癥，對照組確診為單純輸卵管阻塞;（2）均接受腹腔鏡手術(shù)治療;（3）術(shù)前3個月未使用激素、抗炎類藥物及影響免疫功能的藥物;（4）完成隨訪且臨床資料完整。排除標(biāo)準：（1）自身免疫性疾病患者;（2）合并感染或炎癥性疾病;（3）合并子宮肌瘤或子宮腺肌病。所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書，本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法 所有患者于月經(jīng)干凈后第3天全麻下進行腹腔鏡手術(shù)，探查腹腔并分離松解粘連組織器官。手術(shù)組與聯(lián)合組切除子宮內(nèi)膜異位囊腫或結(jié)節(jié)，電凝止血，切除組織送病理檢查;對照組給予輸卵管疏通。聯(lián)合組在手術(shù)基礎(chǔ)上，于術(shù)后首次月經(jīng)來潮第1～3天肌注GnRH-a藥物注射用醋酸亮丙瑞林微球（生產(chǎn)廠家：日本武田藥品工業(yè)株式會社，批準文號：國藥準字J20150109，規(guī)格：3.75 mg），每28天注射1次，治療3～6個周期并進行隨訪。三組均于術(shù)前采集空腹外周靜脈血，手術(shù)組與聯(lián)合組于術(shù)后1、3個月再次采集空腹外周靜脈血，采用流式細胞術(shù)檢測Th17及Treg，并計算Th17/Treg;采用ELISA法檢測外周血中IL-10、IL-17、IL-22、IL-23、TGF-β。比較三組術(shù)前上述各指標(biāo);比較手術(shù)組與聯(lián)合組術(shù)前及術(shù)后1、3個月上述各指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 26.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組一般資料比較 手術(shù)組年齡28～40歲，平均（33.1±3.8）歲;BMI 17.4～24.5 kg/m2，平均（21.3±3.1）kg/m2;r-AFS分期：Ⅲ期19例，Ⅳ期16例。聯(lián)合組年齡27～40歲，平均（33.7±4.0）歲;BMI 17.6 ～24.8 kg/m2，平均（21.6±3.0）kg/m2;r-AFS分期：Ⅲ期17例，Ⅳ期13例。對照組年齡26～41歲，平均（33.7±4.5）歲;BMI 17.5～24.6 kg/m2，平均（21.7±3.3）kg/m2。各組間一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 各組不同時間T淋巴細胞比較 術(shù)前，手術(shù)組Th17、Th17/Treg均高于對照組，Treg低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），手術(shù)組與聯(lián)合組各項T淋巴細胞指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后1、3個月，手術(shù)組與聯(lián)合組Th17、Th17/Treg均低于術(shù)前，Treg均高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），但兩組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后3個月，手術(shù)組及聯(lián)合組Th17均低于術(shù)后1個月，Treg均高于術(shù)后1個月，手術(shù)組Th17/Treg低于術(shù)后1個月，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3 各組不同時間IL-10、IL-17、IL-22、IL-23、TGF-β比較 術(shù)前，手術(shù)組及聯(lián)合組IL-10、TGF-β均低于對照組，而IL-17、IL-22、IL-23均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后1、3個月，手術(shù)組與聯(lián)合組IL-10、TGF-β均高于術(shù)前，IL-17、IL-22、IL-23均低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。手術(shù)組與聯(lián)合組術(shù)前及術(shù)后1、3個月上述各指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后3個月，手術(shù)組與聯(lián)合組IL-10、TGF-β均高于術(shù)后1個月，IL-17、IL-22、IL-23均低于術(shù)后1個月，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

子宮內(nèi)膜異位癥是一種慢性、炎癥性、雌激素依賴性疾病，導(dǎo)致痛經(jīng)、不孕、急腹痛等癥狀，其特征在于子宮腔外子宮內(nèi)膜組織的生長[8]。盡管子宮內(nèi)膜異位癥的病因仍不明確，但免疫功能障礙使得月經(jīng)期間逃避免疫反應(yīng)清除的逆行子宮內(nèi)膜組織可附著并侵入盆腔結(jié)構(gòu)，是子宮內(nèi)膜碎片異位病灶生長的關(guān)鍵促進因素，異位的子宮內(nèi)膜刺激炎癥反應(yīng)導(dǎo)致各種細胞因子分泌，包括促炎細胞因子、TGF-β、IL-10等，細胞因子介導(dǎo)的免疫反應(yīng)在子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病機制中起著重要作用[8-10]。腹腔鏡手術(shù)為治療子宮內(nèi)膜異位癥常用方式，聯(lián)合GnRH-a類藥物治療亦取得良好效果，利于降低復(fù)發(fā)率[11]。但治療對于免疫功能的影響研究較少。

效應(yīng)性T細胞或輔助性T細胞（Th）是CD4+細胞，可分為四個亞群：Th1、Th2、Th17和Treg，子宮內(nèi)膜異位癥特征偏向于Th2免疫反應(yīng)，但其機制尚未闡明[8，12]。Th17是不同于傳統(tǒng)Th1、Th2細胞的新發(fā)現(xiàn)的T細胞亞型[13]，有研究表明，在Ⅲ/Ⅳ期子宮內(nèi)膜異位癥患者中Th17細胞的百分比明顯高于Ⅰ/Ⅱ期患者[14]。Th17細胞可產(chǎn)生許多細胞因子，包括IL-17、IL-22、IL-23在子宮內(nèi)膜異位癥患者中存在上述因子高表達[13，15-17]。IL-17可能通過刺激誘導(dǎo)血管生成和炎癥的細胞因子的產(chǎn)生而促進子宮內(nèi)膜異位癥的進展[17]，IL-23可誘導(dǎo)淋巴細胞向Th17細胞分化及促進IL-17的分泌[11]，IL-17、IL-22、IL-23均參與炎癥反應(yīng)，促進內(nèi)異癥的發(fā)展。Treg作為免疫抑制和免疫耐受的中樞介質(zhì)，在免疫系統(tǒng)的許多方面發(fā)揮著至關(guān)重要的作用，Treg通過分泌TGF-β、IL-10維持外周耐受性并抑制抗原特異性免疫反應(yīng)[18-19]，TGF-β是免疫保護和免疫病理的主要調(diào)節(jié)因子，它對免疫系統(tǒng)所有分支的細胞都有抑制作用，TGF-β促進外周Treg、Th17細胞生成[18]。IL-10是最重要的抗炎細胞因子之一;研究表明，子宮內(nèi)膜異位癥與IL-10水平升高有關(guān)，IL-10是一種可能作為疾病預(yù)后因素的標(biāo)志物[20]。

本研究中，術(shù)前，手術(shù)組及聯(lián)合組Th17、Th17/Treg、IL-17、IL-22、IL-23均高于對照組，Treg、IL-10、TGF-β均低于對照組（P<0.05），證實了內(nèi)異癥患者存在免疫失衡及上述細胞因子的變化，與文獻[13，21]結(jié)果一致;術(shù)后，手術(shù)組及聯(lián)合組上述指標(biāo)均較術(shù)前明顯改善，但兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），說明腹腔鏡手術(shù)有利于免疫狀態(tài)恢復(fù)正常。GnRH-a可誘導(dǎo)低雌激素水平，對免疫系統(tǒng)產(chǎn)生不利影響，而通過內(nèi)分泌機制發(fā)揮其正向作用，而臨床結(jié)果多表現(xiàn)出其正向作用[2]，而本研究中GnRH-a亦未在改善免疫失衡方面表現(xiàn)出明顯作用。杜艷輝等[2]研究中，術(shù)后3個月Th17及Th17/Treg較術(shù)后1個月輕微反彈，且單純手術(shù)組更明顯，雖未表現(xiàn)明顯統(tǒng)計學(xué)差異，并推測反復(fù)經(jīng)血逆流可能再次打破免疫平衡引起復(fù)發(fā);本研究并未得出類似結(jié)果，未來將進一步延長隨訪時間，觀察單純手術(shù)或聯(lián)合藥物對機體免疫狀態(tài)的長期影響是否存在差異。

綜上所述，子宮內(nèi)膜異位癥患者存在免疫失衡，腹腔鏡手術(shù)可改善Th17、Treg及細胞因子水平，未觀察到GnRH-a對其有明顯影響。

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（收稿日期：2021-08-03） （本文編輯：田婧）