王慧珊 賀翠蓮

【摘要】 目的：研究不同劑量納布啡預防性鎮(zhèn)痛在婦科腹腔鏡手術中應用對術后早期疼痛的影響。方法：選擇2019年7月-2020年10月包頭市中心醫(yī)院120例行婦科腹腔鏡手術的患者。采用隨機數(shù)字表法將其分為NS組、N1組、N2組、N3組，每組30例。術畢前30 min，NS組、N1組、N2組、N3組分別靜脈注射0.9%氯化鈉溶液、0.1 mg/kg納布啡、0.2 mg/kg納布啡、0.3 mg/kg納布啡。比較四組呼吸恢復、蘇醒和拔管時間及不良反應發(fā)生情況，比較四組舒芬太尼泵入容量和PCIA泵按壓次數(shù)，比較四組MAP、HR、SpO2、Glu、Cor及VAS評分。結果：T0時，四組MAP、HR、Glu、Cor和SpO2比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。T1時，NS組、N1組的MAP、HR、Glu、Cor較T0時升高，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。N2組、N3組T0與T1時的MAP、HR、Glu、Cor比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。T1時，四組SpO2低于T0時，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），均大于98%。T1時，四組MAP、HR、Glu、Cor比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;NS組、N1組的MAP、HR和Glu均高于N2組、N3組，Cor為NS組>N1組>N2組、N3組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。T1時，四組SpO2比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。T2～T5時，四組VAS評分比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。T2、T3時NS組VAS評分均高于N1組、N2組、N3組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。T4、T5時，NS組、N1組VAS評分均高于N2組、N3組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。T4時，NS組VAS評分高于T2時;T5時，NS組VAS評分高于T2、T3時，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。N1組VAS評分比較為T4、T5時>T3時>T2時，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。T2～T5時，N2組、N3組VAS評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。四組舒芬太尼泵入容量和PCIA泵按壓次數(shù)比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），且NS組、N1組均高于N2和N3組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。四組患者呼吸恢復、蘇醒和拔管時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。四組均未出現(xiàn)皮膚瘙癢和呼吸抑制。四組惡心嘔吐、寒戰(zhàn)發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論：婦科腹腔鏡手術結束前30 min給予納布啡0.2～0.3 mg/kg不延長呼吸恢復時間、蘇醒時間及拔管時間，血流動力學和應激化驗指標更平穩(wěn)，提高了患者麻醉蘇醒質量，提供了完善的術后早期鎮(zhèn)痛且不增加不良反應。

【關鍵詞】 納布啡 腹腔鏡手術 蘇醒期 鎮(zhèn)痛

[Abstract] Objective： To study the effect of different doses of Nalbuphine preventive analgesia on early postoperative pain in patients underwent gynecological laparoscopic surgery. Method： A total of 120 patients underwent gynecological laparoscopic surgery in Baotou Central Hospital from July 2019 to October 2020 were selected， they were randomly divided into NS group， N1 group， N2 group and N3 group according to random number table method， 30 cases in each group. 30 min before the surgery， NS group， N1 group， N2 group and N3 group were injected intravenously with 0.9% Sodium Chloride Solution， 0.1 mg/kg Nalbuphine， 0.2 mg/kg Nalbuphine and 0.3 mg/kg Nalbuphine， respectively. The time of respiratory recovery， recovery and extubation and the occurrence of adverse reactions were compared among the four groups. The pumping capacity of Sufentanil and the number of pump compressions of PCIA were compared among the four groups， the MAP， HR， SpO2， Glu， Cor and VAS scores were compared among four groups. Result： At T0， there were no significant differences in MAP， HR， Glu， Cor and SpO2 among four groups （P>0.05）. At T1， MAP， HR， Glu and Cor in the NS group and N1 group were higher than those at T0， the differences were statistically significant （P<0.05）. There were no significant differences in MAP， HR， Glu and Cor between T0 and T1 in the N2 group and N3 group （P>0.05）. At T1， SpO2 in the four groups were lower than those at T0， and the differences were statistically significant （P<0.05）， and all of them were greater than 98%. At T1， there were significant differences in MAP， HR， Glu and Cor among four groups （P<0.05）; MAP， HR and Glu in the NS group and N1 group were higher than those in the N2 group and N3 group， and Cor was NS group > N1 group > N2 group and N3 group， the differences were statistically significant （P<0.05）. At T1， there was no significant difference in SpO2 among four groups （P>0.05）. T2～T5， there were significant differences in VAS scores among four groups （P<0.05）. At T2 and T3， VAS scores in the NS group were higher than those in the N1 group， N2 group and N3 group， the differences were statistically significant （P<0.05）. At T4 and T5， VAS scores in the NS group and N1 group were higher than those in the N2 group and N3 group， the differences were statistically significant （P<0.05）. At T4， VAS score in the NS group was higher than that at T2; VAS score of NS group at T5 was higher than those at T2 and T3， and the differences were statistically significant （P<0.05）. VAS scores in the N1 group were compared as T4， T5 > T3 > T2， the differences were statistically significant （P<0.05）. T2-T5， there were no significant differences in VAS scores between N2 group and N3 group （P>0.05）. There were statistically significant differences in pumping capacity of Sufentanil and the number of pump compressions among four groups （P<0.05）， and those in the NS group and N1 group were higher than those in the N2 group and N3 group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. There were no significant differences in respiratory recovery， recovery and extubation time among four groups （P>0.05）. Skin pruritus and respiratory depression were not found in four groups. There were no significant differences in the incidence of nausea， vomiting and chills among four groups （P>0.05）. Conclusion： The administration of Nalbuphine 0.2-0.3 mg/kg 30 min before the end of gynecological laparoscopic surgery do not prolong the respiratory recovery time， recovery time and extubation time， the hemodynamics and stress test indexes are more stable， the quality of anesthesia recovery is improved， and the early postoperative analgesia is provided without increasing adverse reactions.

[Key words] Nalbuphine Laparoscopic surgery Recovery period Analgesia

First-author’s address： Central Clinical Medical College of Baotou Medical College， Baotou 014040， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.25.005

全麻蘇醒質量不佳直接影響患者的生命安全、能否安全平穩(wěn)地過渡，是影響手術及預后的關鍵。圍術期的特殊因素都會促成術后疼痛的發(fā)生，因此，最好的方法是阻斷從組織創(chuàng)傷到傷口愈合整個過程中疼痛信號的傳遞。超前鎮(zhèn)痛不應只強調手術前干預治療，而應包括整個傷害性刺激過程，預防性鎮(zhèn)痛是近年來提出的一種新型鎮(zhèn)痛概念[1-2]。納布啡是一種廉價的、非控制性的阿片類止痛劑，已在臨床上使用了數(shù)十年。作為κ阿片受體激動劑和μ阿片受體部分拮抗劑，納布啡比其他阿片類止痛藥產(chǎn)生的不良反應更少，可改善軀體和內臟疼痛[3]。本課題主要針對手術中（婦科腹腔鏡手術術畢前30 min）予以靜脈注射不同劑量的納布啡，進而觀察其對術后早期疼痛的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年7月-2020年10月包頭市中心醫(yī)院婦科腹腔鏡手術患者120例。納入標準：（1）擬擇期腹部婦科腔鏡手術;（2）ASA分級Ⅰ、Ⅱ級;（3）年齡18～65歲;（4）體重指數(shù)（BMI）18～25 kg/m2;（5）術前無貧血。排除標準：（1）上氣道解剖異常;（2）肺功能障礙;（3）已確診的OSAHS;（4）合并肝腎疾病、心腦血管病;（5）術前有慢性疼痛病史或長期服用鎮(zhèn)痛藥（阿片類藥物、非甾體抗炎藥、鎮(zhèn)靜藥或抗抑郁藥等）;（6）術前合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病、精神病史;（7）術前48 h內服用過鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥;（8）對研究藥物過敏。采用隨機數(shù)字表法將患者分為NS組、N1組、N2組和N3組，每組30例。本研究為隨機對照雙盲設計，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準并和患者簽署知情同意書。

1.2 方法 四組患者麻醉前均未用術前藥，均禁食8 h，禁水6 h，入室后建立靜脈通路，無創(chuàng)監(jiān)測BP、HR、ECG、SpO2。靜脈注射咪達唑侖0.04 mg/kg（生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準文號：國藥準字H10980025，規(guī)格：2 mL∶10 mg），舒芬太尼0.4 μg/kg（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，批準文號：國藥準字H20054171，規(guī)格：1 mL∶50 μg），丙泊酚1.5 mg/kg（生產(chǎn)廠家：西安立邦制藥有限公司，批準文號：國藥準字H19990282，規(guī)格：20 mL∶0.2 g），羅庫溴銨0.6 mg/kg（生產(chǎn)廠家：浙江仙琚制藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20093186，規(guī)格：5 mL∶50 mg）麻醉誘導，待麻醉誘導效果滿意直視下插入氣管導管，并進行機械通氣。VT 8 mL/kg，維持呼氣末二氧化碳分壓（PetCO2 35～45 mmHg），腹腔鏡手術期間腹腔人工氣壓維持在13 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），以丙泊酚4～6 mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.1～0.2 μg/（kg·min）（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，批準文號：國藥準字H20030197，規(guī)格：1 mg）持續(xù)泵入維持麻醉，維持生命體征平穩(wěn)，根據(jù)手術進程必要時給予羅庫溴銨0.15 mg/kg。NS組、N1組、N2組、N3組，術畢前30 min分別靜脈注射0.9%氯化鈉溶液、0.1 mg/kg納布啡、0.2 mg/kg納布啡、0.3 mg/kg納布啡。納布啡（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責任公司生產(chǎn)，批準文號：國藥準字H20130127，規(guī)格：2 mL∶20 mg）。縫合皮膚前對患者停止使用麻醉藥。予以新斯的明0.04 mg/kg（生產(chǎn)廠家：河南潤弘制藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H41022269，規(guī)格：1 mL∶0.5 mg），阿托品0.02 mg/kg（生產(chǎn)廠家：天津金耀藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批準文號：國藥準字H12020382，規(guī)格：1 mL∶0.5 mg）拮抗肌松，待患者自然蘇醒，達到拔管指征拔除氣管導管。送PACU觀察30 min，記錄不良反應發(fā)生情況，予以PCIA泵，配藥2 μg/kg舒芬太尼加生理鹽水至100 mL，輸注背景設置為輸注速度2 mL/h，單次給藥量0.5 mL，鎖時10 min。若生命體征平穩(wěn)，送回婦科術后病房。

1.3 觀察指標 （1）比較四組呼吸恢復時間、蘇醒時間、拔管時間。（2）比較四組給藥前（T0）、拔管后5 min（T1）時的HR、MAP、SpO2。（3）比較四組應激化驗指標。T0、T1時血糖（Glu）、皮質醇（Cor）。（4）比較四組術后2 h的舒芬太尼泵入容量、PCIA泵按壓次數(shù)。（5）比較四組術后15 min（T2）、術后30 min（T3）、術后1 h（T4）、術后2 h（T5）時VAS評分;（6）比較四組不良反應發(fā)生情況。包括呼吸抑制、惡心嘔吐、寒戰(zhàn)、皮膚瘙癢。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 26.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組內比較采用配對t檢驗，多組間比較采用F檢驗，組間兩兩比較用獨立樣本t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 四組一般資料比較 NS組年齡27～60歲，平均（50.6±8.7）歲;BMI（22.2±2.2）kg/m2;ASAⅠ級8例，Ⅱ級22例。N1組年齡24～64歲，平均（46.8±10.7）歲;BMI（21.9±2.4）kg/m2;ASAⅠ級6例，Ⅱ級24例。N2組年齡32～62歲，平均（48.8±7.6）歲;BMI（21.8±2.3）kg/m2;ASAⅠ級5例，Ⅱ級25例。N3組年齡28～65歲，平均（47.9±8.0）歲;BMI（21.8±2.3）kg/m2;ASAⅠ級10例，Ⅱ級20例。四組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 四組呼吸恢復時間、蘇醒時間及拔管時間比較 四組呼吸恢復時間、蘇醒時間、拔管時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

2.3 四組T0、T1時MAP、HR、SpO2比較 T1時，NS組、N1組的MAP、HR均高于T0時，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。T1時，N2組、N3組的MAP、HR與T0比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。T1時，四組SpO2均低于T0時，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），均大于98%。T0時，四組MAP、HR、SpO2比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。T1時，四組MAP、HR比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;NS組、N1組的MAP、HR均高于N2組、N3組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。T1時，四組SpO2比較，差異均無統(tǒng)計學意義（F=0.052，P=0.984）。見表2。

2.4 四組T0、T1時Glu、Cor比較 T0時，四組Glu、Cor比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。T1時，NS組、N1組的Glu、Cor均高于T0時，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。T1時，N2、N3組的Glu、Cor與T0比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。T1時，N2、N3組的Glu、Cor低于對照NS、N1組;NS組的Cor>N1組>N2、N3組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

2.5 術后2 h鎮(zhèn)痛泵內舒芬太尼泵入容量、鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)比較 四組舒芬太尼泵入容量和PCIA泵按壓次數(shù)比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），且NS組、N1組均高于N2和N3組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

2.6 四組VAS評分比較 T2～T5時，四組VAS評分比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。T2、T3時，NS組VAS評分均高于N1、N2、N3組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。T3時，N1組VAS評分高于T2時，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。T4、T5時，NS組、N1組VAS評分均高于N2組、N3組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。T5時，NS組VAS評分高于T2、T3時;T4時高于T2時，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。N1組VAS評分T4、T5時>T3時>T2時，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。T2～T5時，N2組、N3組VAS評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表5。

2.7 四組不良反應發(fā)生情況比較 四組均未出現(xiàn)皮膚瘙癢和呼吸抑制。四組惡心嘔吐、寒戰(zhàn)發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表6。

3 討論

全麻蘇醒期是患者由麻醉減淺向清醒過渡的關鍵時期，受手術麻醉等多方面因素的共同影響，血流動力學劇烈波動、通氣不足、應激、躁動等都是蘇醒期可能發(fā)生的并發(fā)癥，疼痛是引起以上并發(fā)癥的主要原因[4-5]。瑞芬太尼由于其對劑量的控制效果較好，現(xiàn)廣泛用于麻醉維持[6]。但停藥后鎮(zhèn)痛作用消除快可能誘發(fā)痛覺過敏，引起爆發(fā)性疼痛，手術結束前給予阿片類藥物往往被用來解決此問題[7-8]。然而關于瑞芬太尼所致痛敏的確切易感患者群體，預防或給藥策略依然無確鑿證據(jù)，且應用亞麻醉劑量的長效阿片類藥物最常見的不良反應是延遲性呼吸抑制，很大程度上限制了此種方法的使用[9-10]。納布啡作為κ阿片受體激動劑和部分μ阿片受體拮抗劑，盡管它可導致呼吸抑制，但具有天花板效應，且由于其對μ阿片受體的拮抗作用，它可以拮抗其他阿片類藥物的呼吸抑制作用，同時增加這些藥物的鎮(zhèn)痛活性[11-14]。在劉菊等[14]的研究中，證實在婦科腹腔鏡手術術畢靜脈注射納布啡可減少阿片類藥物引起的呼吸抑制。納布啡靜脈注射后起效時間為2～3 min，藥效達峰時間為30 min，作用時間為3～6 h[15-16]。需要在臨床用藥時把握好用藥時機、用藥劑量。本研究是在理論基礎上，手術結束前30 min靜脈予以不同劑量的納布啡，探討其是否可以作為瑞芬太尼銜接性用藥，使鎮(zhèn)痛效益最大化，同時在不引起呼吸抑制的基礎上可否具有更平穩(wěn)的血流動力學、減少應激和不良反應，平穩(wěn)安全度過蘇醒期是本課題研究的初衷。

本研究示，手術結束前給予0.1、0.2、0.3 mg/kg納布啡均不延長呼吸恢復時間、蘇醒時間及拔管時間，0.2、0.3 mg/kg血流動力學和應激化驗指標在拔管后5 min較生理鹽水和0.1 mg/kg更平穩(wěn)，0.1、0.2、0.3 mg/kg術后15、30 min較對照組鎮(zhèn)痛效果更好，但從術后1、2 h的VAS評分及舒芬太尼總用量和PCIA泵按壓次數(shù)上來看，0.2、0.3 mg/kg更能夠減少術后早期疼痛且不增加不良反應，較0.1 mg/kg效果更佳。

但值得注意的是文獻[17-18]研究還證明納布啡的鎮(zhèn)痛有性別偏向性，對于女性的鎮(zhèn)痛作用強于男性。一項薈萃分析結果表明，男性和女性對阿片類藥物止痛的反應可能不同，但這些差異和相似之處明顯受到多方面因素的影響，混合作用阿片類藥物作用的性別差異可能是由于μ受體或κ受體活性不同所致[19-20]。本課題為婦科腹腔鏡手術患者均為女性，可能存在性別偏倚影響。

綜上所述，婦科腹腔鏡手術結束前30 min給予納布啡0.2～0.3 mg/kg不延長呼吸恢復時間、蘇醒時間及拔管時間，血流動力學和應激化驗指標更平穩(wěn)，提高了患者麻醉蘇醒質量，提供了完善的術后早期鎮(zhèn)痛且不增加不良反應。

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（收稿日期：2020-12-14） （本文編輯：張明瀾）