藍(lán)愛春，包錦瑩，鄭永克，魏素妮，潘靜

（1.溫州市中心醫(yī)院 老年病房，浙江 溫州325000；2.溫州市鹿城區(qū)人民醫(yī)院 急診科，浙江 溫州325001）

據(jù)報道，我國心血管病患者人數(shù)約2.9 億[1]，心血管疾病死亡率約占居民總死亡數(shù)的45%， 遠(yuǎn)超惡性腫瘤等其他疾病而高居首位[2]。 高血脂、高血壓、高血糖和肥胖等代謝異常是心血管疾病的重要危險因素[3]，近20 年我國血脂異常、高血壓、糖尿病患者人數(shù)增加了1.5～5 倍[4]。 頸圍（neck-circumference，NC）指測量喉結(jié)節(jié)點水平的圍長，其反映了頸部的皮下脂肪或呼吸道周圍脂肪的沉積， 是檢測上半身皮下脂肪的重要指標(biāo)[5]。 小腿圍（calf circumference，CC）是指小腿腓腸肌最粗部分的周徑[6]，是一種有用的新穎人體測量參數(shù)。 既往研究發(fā)現(xiàn), 頸圍、小腿圍作為新的心血管疾病預(yù)測指標(biāo), 能很好地預(yù)測高風(fēng)險人群心血管疾病的發(fā)生和全因死亡率[7]。 此外，小腿圍測量可用作靜息脈搏率的篩選測試， 用于預(yù)防心血管事件[8]。 1 項橫斷面研究的結(jié)果表明，小腿圍大者心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險降低[9]。 目前，國內(nèi)頸圍與血脂異常或心血管疾病關(guān)系方面的研究甚多[10-11]，尚無小腿圍與心血管危險因素相關(guān)性的報道。同時，單獨采用頸圍預(yù)測心血管患病風(fēng)險受人群、種族、地域的影響結(jié)果并不一致， 特別是與血脂各組分的相關(guān)性差異較大。 本研究擬同時測量中老年人群的頸圍、小腿圍，并分析其對心血管危險因素高血脂、高血壓、高血糖的影響，以期為有效預(yù)測心血管風(fēng)險因素，從而為實施有效干預(yù)提供一定的參考和依據(jù)。

1 研究對象

采用便利抽樣法，選取2019 年7—11 月來我院體檢中心體檢的人員作為研究對象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥40 歲；（2）溝通交流正常者；（3）無心血管疾病史和家族史；（4）自愿參與本研究，且簽署知情同意書。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）頸部腫瘤或甲狀腺疾病者；（2）結(jié)締組織疾病、 肝腎疾病及內(nèi)分泌疾病等可引起血脂異常者；（3）下肢靜脈曲張、下肢水腫及不能行走者。

2 方法

2.1 研究工具

2.1.1 一般資料調(diào)查表 自行編制， 包括年齡、性別、吸煙飲酒史、體力活動（IPAQ 問卷[12]）、既往史（有無高血壓病、糖尿病、冠心?。⒂盟幨罚ǚ祲核?、降脂藥、降糖藥情況）、家族史。

2.1.2 體格檢查 包括身高，體質(zhì)量、體質(zhì)指數(shù)、血壓和頸圍、小腿圍，均有專人負(fù)責(zé)測量。頸圍測量：受試者直立，平視前方，雙臂自然下垂，平靜呼吸。使用軟尺繞甲狀軟骨上緣1 周，與頸部長軸垂直，測量精確到0.1 cm。 小腿圍測量：被測量者直立，統(tǒng)一選左腿。 用軟尺繞小腿腓腸?。ㄗ畲痔帲├@1 周測得的最大值，精確到0.1 cm。 身高精確到0.1 cm，體質(zhì)量精確到0.1 kg；體質(zhì)指數(shù)=體質(zhì)量/身高2（kg/m2）。 血壓測量：統(tǒng)一使用校準(zhǔn)過的歐姆龍電子血壓計測量，受試者坐位休息≥15 min 后，取其非優(yōu)勢臂測量2 次血壓，每次測量間隔2 min，取其血壓平均值。

2.1.3 實驗室指標(biāo)及心血管相關(guān)危險因素的診斷標(biāo)準(zhǔn)

2.1.3.1 實驗室指標(biāo) 包括三酰甘油、 高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、總膽固醇和血糖。清晨空腹?fàn)顟B(tài)下（禁食≥10 h）抽取靜脈血，采用全自動生化分析儀測定。

2.1.3.2 心血管相關(guān)危險因素的診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)中國成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會2007 年頒布的《中國成人血脂異常防治指南》[13]的診斷標(biāo)準(zhǔn)：即正在服用降脂藥物， 或三酰甘油≥2.26 mmol／L，或總膽固醇＞6.22 mmol／L，或低密度脂蛋白膽固醇≥4.14 mmol／L，或高密度脂蛋白膽固醇＜1.04 mmol／L。高血壓：曾經(jīng)或正在服用降血壓藥物，或有高血壓病史；或本次隨訪調(diào)查收縮壓≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和／或舒張壓≥90 mmHg[14]。 空腹血糖異常：曾經(jīng)或正在服用降血糖藥物，或有糖尿病病史；空腹血糖＞6.1 mmol／L。

2.2 資料收集方法及質(zhì)量控制 本研究的一般資料部分采用問卷調(diào)查法， 由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)并考核合格的4 名調(diào)查員發(fā)放問卷； 首先采用統(tǒng)一指導(dǎo)語向受試對象介紹本調(diào)查的目的、意義及問卷填寫方法，獲得知情同意后發(fā)放問卷。問卷當(dāng)場發(fā)放、指導(dǎo)填寫并回收。 共發(fā)放問卷1 000 份， 回收有效問卷960份，有效回收率為96.00%。 體格檢查由體檢報告中獲?。粚嶒炇抑笜?biāo)由院內(nèi)網(wǎng)檢驗系統(tǒng)收集。

2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用EpiData 3.1 雙人錄入數(shù)據(jù)，SPSS 24.0 分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，2 組間比較采用兩獨立樣本t 檢驗；計數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比描述，組間比較采用卡方檢驗。 血壓、血脂、血糖影響因素的單因素分析采用單因素Logistic 回歸分析， 將有統(tǒng)計學(xué)意義和臨床上認(rèn)為與因變量關(guān)系密切的變量納入進(jìn)行二分類Logistic 回歸分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 本組中老年人的頸圍、小腿圍情況 根據(jù)王娟秀[15]等研究的頸圍對肥胖的最佳預(yù)測切點男性為37.1 cm，女性為32.7 cm 標(biāo)準(zhǔn)。本組中老年人，男性484 名，272 名（56.2%）頸圍增粗；女性476 名，268 名（56.3%）頸圍增粗。 根據(jù)Wu 等[16]的研究結(jié)果，小腿圍與心血管風(fēng)險相關(guān)的代謝綜合征影響的最佳臨界值男性＜36.7 cm，女性＜33.7 cm 為標(biāo)準(zhǔn)，本組中老年人，男性312 名小腿圍縮?。?4.5%），女性216 名小腿圍縮?。?5.4%）。

3.2 不同頸圍、小腿圍與心血管危險因素患病率的單因素分析

3.2.1 不同特征中老年人的頸圍情況比較 根據(jù)王娟秀[15]等研究標(biāo)準(zhǔn)，將本組中老年人分為頸圍正常組（n=420）和頸圍增粗組（n=540），比較2 組中老年人的性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、血脂、血糖、血壓、吸煙飲酒、體力活動情況。 結(jié)果顯示，不同體質(zhì)指數(shù)、有無血脂異常、有無血糖異常、有無高血壓的中老年人，其頸圍情況比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 不同特征中老年人的頸圍情況比較(n=960，例，% )

3.2.2 不同特征中老年人的小腿圍情況比較 根據(jù)Wu[16]的研究標(biāo)準(zhǔn)，將本組中老年人分為小腿圍縮小組（n=528）和小腿圍正常組（n=432），比較2 組中老年人的性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、血脂、血糖、血壓、吸煙飲酒、體力活動情況。 結(jié)果顯示，不同性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、有無血脂異常、有無血糖異常、有無高血壓的中老年人，其小腿圍情況比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 不同特征中老年人的小腿圍情況比較(n=960，例，% )

3.3 血壓、血脂、血糖影響因素的單因素Logistic 回歸分析和二分類Logistic 回歸分析 將有無高血壓（有=1，無=0）、有無血脂異常（有=1，無=0）、有無血糖異常（有=1，無=0）分別作為因變量，單因素Logistic回歸分析有統(tǒng)計學(xué)意義和臨床上認(rèn)為與因變量關(guān)系密切的5 個因素（性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、小腿圍、頸圍）作為自變量，進(jìn)行二分類Logistic 回歸分析。分別校正了性別、年齡、吸煙、飲酒、體力活動、體質(zhì)指數(shù)、血壓、血糖、血脂、頸圍或小腿圍后，結(jié)果顯示，頸圍增粗（OR=2.142，P＜0.001）是高血壓的獨立危險因素；頸圍增粗（OR=1.970，P＜0.001）、小腿圍縮?。∣R=1.894，P＜0.001） 均是血脂異常的危險因素；小腿圍縮?。∣R=0.460，P＜0.001）是血糖的保護(hù)因素。見表3、表4。

表3 血壓、血脂和血糖影響因素的單因素Logistic 回歸分析（n=960）

表4 血壓、血脂和血糖影響因素的二分類Logistic 回歸分析（n=960）

4 討論

4.1 頸圍增粗是本組中老年人高血壓和血脂異常的危險因素 本研究結(jié)果顯示，校正了性別、年齡、吸煙、飲酒、體力活動、體質(zhì)指數(shù)、血壓、血糖、血脂、小腿圍后， 頸圍增粗是本組中老年人高血壓的獨立危險因素（OR=2.142，P＜0.001）；與霍亞南等[17]研究結(jié)果一致。 究其原因，（1）頸圍代表上半身皮下脂肪增多， 上半身皮下脂肪已被證實是循環(huán)系統(tǒng)游離脂肪酸的重要來源，尤其在肥胖及代謝綜合征人群。游離脂肪酸導(dǎo)致氧化應(yīng)激增強(qiáng)、炎癥因子釋放增加[18]，致F2-異前列腺素水平明顯升高[19]，血管內(nèi)皮損傷，最終造成高血壓的發(fā)生。（2）頸圍增粗者上身皮下脂肪組織增多， 其中成熟的脂肪細(xì)胞不斷合成及分泌瘦素等脂肪因子，交感神經(jīng)興奮性升高，釋放兒茶酚胺導(dǎo)致小動脈收縮。 此外，瘦素與瘦素受體結(jié)合，在慢性高瘦素狀態(tài)下，水鈉重吸收增強(qiáng)，進(jìn)而導(dǎo)致水鈉潴留[19]，引起血壓升高。 （3）頸圍增粗者均肥胖，胰島素敏感性下降，導(dǎo)致胰島素抵抗，代償性引起高胰島素血癥。 血管內(nèi)皮細(xì)胞的胰島素信號通路選擇性受損，一氧化氮產(chǎn)生及釋放減少，從而導(dǎo)致血管舒張功能紊亂及動脈僵硬[20]，促進(jìn)高血壓的發(fā)生。 （4）頸圍增粗者呼吸道周圍軟組織增加，脂肪沉積于舌后1/3 區(qū)域，睡眠時增大的舌后墜，呼吸氣流受限而導(dǎo)致低氧血癥，促使交感神經(jīng)興奮，釋放大量兒茶酚胺而引起血壓升高[21]。

本研究結(jié)果顯示，校正了性別、年齡、吸煙、飲酒、體力活動、體質(zhì)指數(shù)、血壓、血糖、血脂、小腿圍后，頸圍增粗是血脂異常的危險因素（OR=1.970，P＜0.001），與張麗萍等[22]研究結(jié)果一致。究其原因，頸圍增粗反映了頸部的皮下脂肪或呼吸道周圍脂肪的沉積增加，上身皮下脂肪增多。上身皮下脂肪釋放游離脂肪酸進(jìn)入血液的比例較內(nèi)臟脂肪更高[22]。 游離脂肪酸與三酰甘油關(guān)系較密切， 可促使極低密度脂蛋白膽固醇及三酰甘油在肝臟內(nèi)大量合成， 影響血脂的正常代謝[23]；另外頸圍增粗與體質(zhì)指數(shù)呈正相關(guān)，肥胖導(dǎo)致的胰島素抵抗使血游離脂肪酸和三酰甘油濃度增高，共同導(dǎo)致血脂升高。

4.2 小腿圍縮小是本組中老年人血脂異常的危險因素 本研究結(jié)果顯示，校正了性別、年齡、吸煙、飲酒、體力活動、體質(zhì)指數(shù)、血壓、血糖、血脂、頸圍后，小腿圍縮小是本組中老年人血脂異常的危險因素（OR=1.894，P＜0.001）；與Park 等[24]研究結(jié)果一致。究其原因， 與增粗的小腿皮下脂肪會提升并儲存游離脂肪酸有關(guān)。 白彗婧等[25]研究顯示小腿圍與脂肪組織之間存在直線相關(guān)性， 高小腿圍可能反映大量的皮下脂肪以及脂肪在肌肉中的浸潤。 另外低小腿圍與糖尿病患者的胰島素抵抗呈正相關(guān)[24]，胰島素抵抗使血游離脂肪酸和三酰甘油濃度增高， 導(dǎo)致血脂升高。從表2 可以看出小腿圍與年齡呈反比，不同性別有差異性，因此也可能與選擇的人群因性別、年齡不同脂肪分布不同有關(guān)，隨著女性年齡的增長，50 歲后雌激素下降，脂肪向心性分布有關(guān)。

4.3 小腿圍縮小是本組中老年人血糖異常的保護(hù)因素 本研究結(jié)果顯示，校正了性別、年齡、吸煙、飲酒、體力活動、體質(zhì)指數(shù)、頸圍后，小腿圍縮小是本組中老年人血糖異常的保護(hù)因素（OR=0.460，P＜0.001）；目前國內(nèi)外尚無這方面研究報導(dǎo)， 究其原因可能與縮小的小腿圍皮下脂肪減少， 未出現(xiàn)胰島素抵抗有關(guān)；又或者與選擇人群的飲食種類、生活方式、區(qū)域不同有關(guān)，有待進(jìn)一步研究。

5 對策

綜上所述， 頸圍增粗是本組中老年人高血壓和血脂異常的危險因素， 小腿圍縮小是本組中老年人血脂異常的危險因素。 建議：（1）定期體檢時增加測量頸圍、小腿圍，特別是40 歲以上人群。若出現(xiàn)頸圍增粗（男性＞37.1 cm，女性＞32.7 cm）、小腿圍縮?。行裕?6.7 cm， 女性＜33.7 cm）， 要特別關(guān)注其血糖、血脂、血壓的變化。（2）已出現(xiàn)頸圍增粗和（或）小腿圍縮小者，建議其采用低脂、低鹽飲食，減少飽和脂肪酸、反式脂肪酸和膽固醇的攝入[26]。 同時，戒煙限酒。 此外，加強(qiáng)體育鍛煉，例如散步、廣場舞、體操等。小腿圍縮小者更適合跑步、登山、深蹲、跳繩等鍛煉下肢的運動。

6 本研究的不足

本研究的不足之處在于為橫斷面研究， 沒有因果對照；研究的地域和人群存在一定局限性；小腿圍的縮小成分未區(qū)分是肌肉還是脂肪， 需進(jìn)一步通過使用超聲、CT、MRI 來確定。 上述內(nèi)容，均有待于以后進(jìn)一步探討。

[致謝] 感謝溫州醫(yī)科大學(xué)黃陳平教授對本研究統(tǒng)計方法和數(shù)據(jù)結(jié)果的指點。