天津北大醫(yī)療海洋石油醫(yī)院超聲科 （天津 300452）

內(nèi)容提要：目的：探討肺部超聲（LUS）對兒童肺炎（CPA）診斷和治療效果評估的應(yīng)用價值。方法：對本院門診102例疑似肺炎的患兒行LUS和胸部X射線（CXR）檢查，比較兩者的診斷價值，同時對確診入院患兒治療前后肺部B線數(shù)量進(jìn)行對比，并觀察胸膜線、A線、胸膜下低回聲區(qū)或肝樣變區(qū)、胸腔積液的變化情況，評估治療效果。結(jié)果：兒童肺炎的主要超聲表現(xiàn)為胸膜線異常、多重或融合的B線、低回聲區(qū)、肝樣變、支氣管充氣征、胸腔積液。LUS診斷兒童肺炎的敏感性94.3%，特異性93.8%；CXR診斷兒童肺炎的敏感性80%，特異性90.6%，敏感性有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.06，P＜0.05），特異性無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.00，P＞0.05）。治療后患兒肺部B線數(shù)量比治療前明顯減少，前后比較差異顯著（P＜0.01），LUS各項異常表現(xiàn)較前次均有不同程度改善。結(jié)論：在診斷兒童肺炎中LUS為可靠的輔助檢查方法，其準(zhǔn)確性不低于CXR，可作為肺炎治療評價的依據(jù)，減少兒童在X射線下的暴露，并為疾病的發(fā)展、轉(zhuǎn)歸及療效評價提供有效的信息。

肺炎是兒童尤其是嬰幼兒常見感染性疾病，是5歲以下兒童死亡的首位病因[1]?；純褐饕钥人?、發(fā)熱、氣促及呼吸困難為主訴，肺部聽診可聞及較固定中細(xì)濕啰音，胸部X射線（Chest X-Ray，CXR）提示肺部可見斑片狀陰影[2]。目前，CXR是確診肺炎的首選影像學(xué)檢查技術(shù)，但X射線有較高的兒童癌癥誘導(dǎo)敏感性，因此應(yīng)減少兒童在X射線下的暴露[3]。我國《兒童社區(qū)獲得性肺炎診療規(guī)范（2019年版）》[1]明確規(guī)定，如兒童無并發(fā)癥，則胸部CXR及CT不作為常規(guī)檢查，上述規(guī)定增加了診斷和治療兒童肺炎的難度。國內(nèi)外文獻(xiàn)報道，病理情況下的肺組織和胸膜變化情況可用超聲偽像反映，其可輔助肺炎的診斷[4]。超聲診斷迅速、簡便、限制性少，對于小兒患者，其最明顯的優(yōu)勢是無放射性[3]。本研究旨在使用肺部超聲（Lung Ultrasonic，LUS）對肺炎患兒進(jìn)行連續(xù)觀察，比較LUS和CXR對兒童肺炎的診斷價值，探討小兒肺炎的超聲表現(xiàn)，并評估臨床治療效果，為兒童肺部超聲的臨床推廣提供經(jīng)驗。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年11月～2019年4月于本院門診就診臨床癥狀疑似肺炎的患兒102例。男58例，女54例，年齡3個月～12歲，＜1歲30例，1～5歲52例，＞5歲20例。均行LUS和CXR檢查。隨后將確診為肺炎的70例患兒入院后據(jù)病情給予抗炎及霧化吸入等治療，7d后復(fù)查LUS檢查，觀察聲像圖變化。

1.2 方法

1.2.1 超聲檢查

GE公司Voluson E8超聲診斷儀，頻率為8～10MHz線陣探頭，由2名超聲醫(yī)生檢查，并在未知胸片結(jié)果前出具報告?；純撼浞直┞缎夭浚總?cè)前后胸壁分別以胸骨旁線、腋前線、腋后線及雙乳頭連線分為前上、前下、腋上、腋下、后上、后下共12區(qū)。對雙側(cè)肺臟的各區(qū)域進(jìn)行掃查。將聲像圖存圖并記錄。

B線數(shù)量取平臥位和坐位掃查時分別記錄，平臥位掃查左側(cè)2～5肋間、右側(cè)2～4肋間，分別探測胸骨旁、鎖骨中線、腋前線、腋中線區(qū)，坐位掃查肩胛線7～10肋間，在確診肺炎患兒入院當(dāng)天及治療7d后采集，同時觀察肺部其他異常聲像圖表現(xiàn)，存圖并記錄。

1.2.2 CXR檢查

患兒站立位或仰臥位，拍攝胸部正位片，必要時加拍胸部側(cè)位片。放射科醫(yī)生在未知LUS結(jié)果前出具報告。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn)

LUS診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：①胸膜線異常（增厚、模糊、破碎等）、A線消失、多發(fā)B線或融合B線；②胸膜下低回聲或肝樣變區(qū)，可合并支氣管充氣征。上述兩者符合其一即可診斷。

CXR診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：可見延支氣管分布的高密度影，間質(zhì)肺炎表現(xiàn)為雙肺紋理增多，可出現(xiàn)網(wǎng)格樣回聲，大葉性肺炎表現(xiàn)為三角形或片狀密度增高影。

臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南（2019年版）》[1]診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，比較LUS與CXR診斷的敏感性和特異性，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，入院患兒治療前后B線數(shù)量數(shù)據(jù)以±s表示，兩組數(shù)據(jù)比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 LUS表現(xiàn)

LUS診斷兒童肺炎66例，100%（66/66）表現(xiàn)為肺臟局部胸膜線異常、A線消失，87.9%（58/66）可見多發(fā)B線，63.6%（42/66）胸膜下可見低回聲區(qū)或肝樣變，其中88.1%（37/42）患兒可見支氣管充氣征，13.6%（9/66）合并胸腔積液。見圖1、2。

圖1. 正常肺聲像圖

圖2. 肺超聲異常聲像圖

2.2 LUS診斷意義

入組的102例患兒，確診肺炎70例，LUS診斷66例，詳見表1。LUS診斷兒童肺炎的敏感性94.3%，特異性93.8%；CXR診斷兒童肺炎的敏感性80%，特異性90.6%，敏感性有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.06，P＜0.05），特異性無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.00，P＞0.05）。

表1. 肺部超聲與胸片結(jié)果比較

2.3 LUS評價治療效果

治療7d后復(fù)查，患兒肺部B線數(shù)量比治療前明顯減少，前后比較差異顯著（P＜0.01），詳見表2。其余各項肺部異常表現(xiàn)較前次均有不同程度改善，45.5%患兒有胸膜線異常、40.9%患兒A線消失，62.1%可見多發(fā)B線，36.4%患兒存在胸膜下低回聲區(qū)或肝樣變，其中57.1%患兒可見支氣管充氣征，6.1%患兒仍有胸腔積液，詳見圖3。

表2. 治療前后患兒肺超聲B線數(shù)

圖3. 治療7d前后肺超聲異常表現(xiàn)對比

3.討論

小兒肺炎發(fā)生時，肺泡內(nèi)出現(xiàn)炎性滲出，可侵犯小葉肺段或大葉，而致超聲聲像圖存在不同表現(xiàn)。當(dāng)肺部剛出現(xiàn)炎癥時，局部組織少量炎性滲出，致胸膜線表現(xiàn)不光滑、局部A線消失，肺泡和肺間質(zhì)充血水腫后產(chǎn)生的氣液界面使超聲聲束出現(xiàn)反射，致B線形成，B線之間的平均距離包含重要的臨床信息，間距≤3mm的多條B線（B3線）與肺CT毛玻璃影相關(guān)，提示肺泡性肺水腫，間距＞7mm（B7線）提示小葉間隔增厚，即間質(zhì)性肺水腫；當(dāng)炎癥繼續(xù)發(fā)展，滲出物增多，致B線增多，出現(xiàn)肺泡間質(zhì)綜合征；隨著病情的進(jìn)一步變化，滲出物致肺泡塌陷、無氣體進(jìn)入后，便出現(xiàn)局灶性肺實變，超聲表現(xiàn)為低回聲區(qū)或肝樣變區(qū)。超聲可發(fā)現(xiàn)很少量的胸腔積液，被視為胸腔積液診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[7]。

本研究顯示LUS診斷兒童肺炎的敏感性高于CXR，與張志軼等[8]的研究一致?？紤]可能是因為LUS可以顯示軟組織層，而CXR需要疊加軟組織圖像，導(dǎo)致分辨率降低。

本研究中LUS漏診4例，其中2例經(jīng)CXR提示病灶位于肺內(nèi)，1例經(jīng)CT證實病灶近縱膈；1例CXR顯示病灶位于肺尖，因未在LUS掃查范圍內(nèi)而漏診?？梢奓US診斷肺炎有一定的局限性，如病灶遠(yuǎn)離胸膜或被肋骨、心影遮擋，容易出現(xiàn)假陰性。本組病例中14.3%患兒合并胸腔積液，均為少量，表現(xiàn)為肋膈角無回聲區(qū)。

X射線是一種高能量粒子，它可使人體的核酸、蛋白質(zhì)等發(fā)生變性，從而破壞細(xì)胞功能，影響人體正常代謝，造成白細(xì)胞減少，誘發(fā)疾病發(fā)生，因而應(yīng)降低兒童在X射線下暴露[3]。經(jīng)治療后患兒LUS各項異常指標(biāo)較前次均有不同程度改善，提示超聲復(fù)查可明顯減低患兒的輻射損傷，有利于患兒康復(fù)，在兒童肺炎診斷中具有特殊價值。

本研究尚存一定的局限性，沒有與肺部其他疾病（如肺不張、小兒哮喘、支氣管擴(kuò)張癥等）進(jìn)行比較，樣本量較小，因此需要進(jìn)一步深入研究。

綜上所述，LUS聲窗靈活、便捷、無輻射，其診斷效能不低于CXR，可以重復(fù)檢查且費用較低，是理想的兒童肺炎影像學(xué)診斷方法，同時LUS在疾病的療效評價中也具有明顯的優(yōu)勢，可顯著降低兒童在X射線下的暴露。