匡牧霞 鐘銳

摘 要：在侵權(quán)糾紛中，應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行支付將造成國(guó)有財(cái)產(chǎn)損失。檢察機(jī)關(guān)在辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金保護(hù)行政公益訴訟案中，發(fā)現(xiàn)該領(lǐng)域存在醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)入院審查主體責(zé)任不到位、審判機(jī)關(guān)“同案不同判”、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核缺位及未及時(shí)追回醫(yī)?；鸬葐?wèn)題，建議通過(guò)推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)主體責(zé)任嚴(yán)把入院登記初審關(guān)、健全社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)醫(yī)?；鹬Ц秾徍酥贫取⒈Ｕ仙鐣?huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有效追回基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金等方式予以解決。司法實(shí)踐中，檢察機(jī)關(guān)應(yīng)充分履行公益訴訟檢察職能，加強(qiáng)與相關(guān)部門(mén)溝通協(xié)作，加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金保護(hù)，切實(shí)保障國(guó)有財(cái)產(chǎn)安全。

關(guān)鍵詞：侵權(quán)糾紛 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金 檢察公益訴訟

一、基本案情及履職過(guò)程

[案例一]違反安全保障義務(wù)責(zé)任糾紛案。2018年5月21日凌晨，謝某某在某醫(yī)院替其丈夫取完檢查報(bào)告返回途中，途經(jīng)一處滴水的中央空調(diào)出風(fēng)口下方時(shí)摔倒受傷，被送至該醫(yī)院治療。謝某某住院期間花費(fèi)治療費(fèi)用15366元，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金（以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)?；稹保┲Ц?272元。謝某某向人民法院提起民事訴訟，要求醫(yī)院和物業(yè)公司賠償醫(yī)療費(fèi)用1.5萬(wàn)元。2019年3月5日，人民法院作出判決：因醫(yī)?；鹨阎Ц?272元，遂支持醫(yī)療費(fèi)6094元，謝某某、醫(yī)院、物業(yè)公司分別按照4：3：3的比例承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

[案例二]健康權(quán)糾紛案。2017年3月7日，柏某某在馬路上追逐唐某某，唐某某在奔跑過(guò)程中摔倒致左肩部受傷，被送至醫(yī)院治療，期間花費(fèi)治療費(fèi)用15046元，醫(yī)?；鹬Ц?2288元。唐某某向人民法院提起民事訴訟，要求柏某某賠償醫(yī)療費(fèi)用1.5萬(wàn)元。2017年7月28日，人民法院判決確認(rèn)醫(yī)?；鹬Ц兜尼t(yī)療費(fèi)用不予扣減，支持全額醫(yī)療費(fèi)1.5萬(wàn)元，唐某某、柏某某分別按照3：7的比例承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

[案例三]提供勞務(wù)者受害責(zé)任糾紛案。2018年1月15日，李某受熊某雇傭?yàn)槟承^(qū)房屋刷漆，刷漆前查看現(xiàn)場(chǎng)情況時(shí)，李某從該躍層房屋樓梯預(yù)留孔處不慎跌落摔傷，被送至醫(yī)院治療，期間花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)10.1萬(wàn)元，醫(yī)?；鹬Ц?.1萬(wàn)元。李某向人民法院提起民事訴訟，要求熊某支付醫(yī)療費(fèi)5萬(wàn)元。2019年12月24日，人民法院判決支持醫(yī)療費(fèi)5萬(wàn)元，確認(rèn)熊某承擔(dān)70%的賠償責(zé)任。

2020年8月26日，四川省成都市龍泉驛區(qū)人民檢察院（以下簡(jiǎn)稱“龍泉驛區(qū)院”）通過(guò)裁判文書(shū)網(wǎng)梳理發(fā)現(xiàn)上述案件線索，通過(guò)向人民法院、醫(yī)保、衛(wèi)健等部門(mén)及案涉醫(yī)院調(diào)取證據(jù)，查明上述3起案件中均系被侵權(quán)人通過(guò)醫(yī)?；饒?bào)銷醫(yī)療費(fèi)用，導(dǎo)致本該由侵權(quán)人承擔(dān)的部分醫(yī)療費(fèi)由國(guó)家醫(yī)?；鸪袚?dān)，而社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)由于對(duì)案情不知情未能及時(shí)追回相關(guān)醫(yī)療費(fèi)。龍泉驛區(qū)院通過(guò)調(diào)查核實(shí)、專家論證、公開(kāi)聽(tīng)證后認(rèn)為，上述案件中3人報(bào)銷的醫(yī)?；饘儆凇吨腥A人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》（以下簡(jiǎn)稱《社會(huì)保險(xiǎn)法》）第30條第2項(xiàng)“應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的”的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)?；鸩粦?yīng)承擔(dān)該醫(yī)療費(fèi)用。而醫(yī)?；饘儆趪?guó)家管理資金，具有國(guó)有財(cái)產(chǎn)屬性，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)于不符合相關(guān)規(guī)定的支出，應(yīng)當(dāng)予以追回。

龍泉驛區(qū)院于2020年10月向該區(qū)醫(yī)保局提出訴前檢察建議，建議其依法追回上述案件中3人報(bào)銷的應(yīng)由第三人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，并于11月15日向該區(qū)人民法院提出社會(huì)治理檢察建議，建議其及時(shí)將民事案件中發(fā)現(xiàn)的相關(guān)線索移送社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。區(qū)醫(yī)保局收到檢察建議后，于2020年11月25日組建工作專班排查整改，制定整改方案后成功追回醫(yī)?；?2288元;對(duì)2019年以來(lái)全區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)普通住院直接結(jié)算的外傷住院信息進(jìn)行篩查，對(duì)比分析可疑數(shù)據(jù)，并向龍泉驛區(qū)院共享數(shù)據(jù)信息。在檢察機(jī)關(guān)推動(dòng)下，成都市龍泉驛區(qū)打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金工作聯(lián)席辦公室于2021年6月11日出臺(tái)《龍泉驛區(qū)醫(yī)保領(lǐng)域第三人侵權(quán)報(bào)銷防控措施》，要求健全監(jiān)督管理體系，堵塞醫(yī)保領(lǐng)域國(guó)有財(cái)產(chǎn)流失漏洞，并且與人民法院共建民事訴訟中相關(guān)線索的審查移送機(jī)制。

二、侵權(quán)糾紛中醫(yī)?；鹆魇У脑蚍治?/p>

龍泉驛區(qū)院在辦案過(guò)程中，通過(guò)調(diào)取相關(guān)資料等方式，深入探究侵權(quán)糾紛中醫(yī)?；鹆魇У闹饕?，以期推動(dòng)實(shí)現(xiàn)該領(lǐng)域問(wèn)題源頭治理、系統(tǒng)治理，達(dá)到最佳辦案效果。根據(jù)分析，侵權(quán)糾紛中醫(yī)?；鹆魇У脑蛑饕ㄒ韵聨讉€(gè)方面：

（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)入院審查主體責(zé)任不到位

《社會(huì)保險(xiǎn)法》第31條規(guī)定：“社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)管理服務(wù)的需要，可以與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營(yíng)單位簽訂服務(wù)協(xié)議，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)?！鄙鐣?huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為。龍泉驛區(qū)院在辦案中通過(guò)詢問(wèn)案涉醫(yī)院首診醫(yī)生、向醫(yī)院調(diào)取被侵權(quán)人住院病歷、向龍泉驛區(qū)醫(yī)保局調(diào)取《醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌支付結(jié)算表》，發(fā)現(xiàn)在案例二健康權(quán)糾紛案、案例三提供勞務(wù)者受害責(zé)任糾紛案中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)未按協(xié)議規(guī)定，要求參保人簽署承諾書(shū)，書(shū)面承諾其外傷原因非第三人侵權(quán)所致;在案例一違反安全保障義務(wù)責(zé)任糾紛案中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身就是案件的直接侵權(quán)人，被侵權(quán)人也通過(guò)正常住院流程辦理了醫(yī)保結(jié)算。由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)入院審查政策的理解和運(yùn)用存在偏差，審核把關(guān)不嚴(yán)，為被侵權(quán)人通過(guò)醫(yī)?；鸾Y(jié)算支付獲取不當(dāng)利益提供可乘之機(jī)，國(guó)有財(cái)產(chǎn)大量流失。

（二）審判機(jī)關(guān)“同案不同判”

根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》第30條規(guī)定，應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)不納入醫(yī)保基金支付范圍。在司法實(shí)踐中，甚至同一法院在審理侵權(quán)糾紛案件時(shí)，查明被侵權(quán)人已經(jīng)通過(guò)醫(yī)保報(bào)銷了部分醫(yī)療費(fèi)用后都存在不同處理方式。龍泉驛區(qū)院在辦案中通過(guò)調(diào)閱龍泉驛區(qū)法院審理卷宗發(fā)現(xiàn)，在案例一違反安全保障義務(wù)責(zé)任糾紛案、案例二健康權(quán)糾紛案中，被侵權(quán)人都主張全額醫(yī)療費(fèi)用，但是案例一違反安全保障義務(wù)責(zé)任糾紛案中法院以已通過(guò)醫(yī)保報(bào)銷為由對(duì)報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)部分不予支持，案例二健康權(quán)糾紛案中卻以醫(yī)保報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)與第三人侵權(quán)承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)屬于不同法律關(guān)系為由全額支持醫(yī)療費(fèi)。而在案例三提供勞務(wù)者受害責(zé)任糾紛案中，被侵權(quán)人未主張侵權(quán)人承擔(dān)醫(yī)?；鹬Ц兜尼t(yī)療費(fèi)，故法院對(duì)該部分醫(yī)療費(fèi)不作處理。從法院的處理結(jié)果來(lái)看，法官對(duì)因第三人侵權(quán)導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用不能通過(guò)醫(yī)?；鹬Ц兜囊?guī)定是知曉的，抑或是出于工作機(jī)制的不健全、工作便利性的考量，上述3起案件中法院均未依職權(quán)追加區(qū)醫(yī)保局為第三人或告知區(qū)醫(yī)保局案涉醫(yī)保報(bào)銷信息。由于法律層面對(duì)上述情況沒(méi)有統(tǒng)一的規(guī)定，不同的法官基于不同的法律理解和認(rèn)知，作出了幾種截然不同的處理結(jié)果。但無(wú)論是哪一種處理結(jié)果，都會(huì)導(dǎo)致國(guó)有財(cái)產(chǎn)的流失。

（三）社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核缺位及未及時(shí)追回醫(yī)?；?/p>

第一，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)未對(duì)參保人申報(bào)資料進(jìn)行審核或?qū)徍瞬坏轿弧｝埲A區(qū)院通過(guò)向該區(qū)醫(yī)保局調(diào)閱醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交的參保人申報(bào)資料，發(fā)現(xiàn)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)未對(duì)其進(jìn)行審核或?qū)徍瞬坏轿弧Ｔ诎咐】禉?quán)糾紛案、案例三提供勞務(wù)者受害責(zé)任糾紛案中，外傷案件申報(bào)醫(yī)保報(bào)銷材料并不齊全。在3起案件中，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)也未主動(dòng)啟動(dòng)外傷調(diào)查程序。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核不到位直接導(dǎo)致被侵權(quán)人輕易獲取了醫(yī)?；鸾Y(jié)算支付。第二，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)未及時(shí)追回結(jié)算支付的醫(yī)療費(fèi)。司法實(shí)踐中，法院在審理侵權(quán)糾紛案件時(shí)，雖發(fā)現(xiàn)被侵權(quán)人已經(jīng)通過(guò)醫(yī)保基金報(bào)銷了部分醫(yī)療費(fèi)用，但由于法院與社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間缺乏信息互通機(jī)制或者渠道，抑或是出于工作便利性的考量，通常都未及時(shí)告知社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)該信息，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)由于對(duì)侵權(quán)糾紛及違規(guī)報(bào)銷醫(yī)保信息不知情，無(wú)法及時(shí)追回流失的醫(yī)?；稹?/p>

三、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金保護(hù)工作完善建議

（一）推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)主體責(zé)任嚴(yán)把入院登記初審關(guān)

一方面，建立工作機(jī)制督促首診醫(yī)生完善入院審查登記。對(duì)于因外傷入院治療的參保人員，首診醫(yī)生應(yīng)當(dāng)在病例內(nèi)如實(shí)詳細(xì)記錄患者或家屬陳述的外傷原因、發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)、事發(fā)經(jīng)過(guò)和臨床診斷等情況，要求患者簽署《承諾書(shū)》等申報(bào)資料確保陳述真實(shí)性，對(duì)外傷原因存疑的應(yīng)當(dāng)及時(shí)通報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)啟動(dòng)調(diào)查程序。主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為侵權(quán)人承擔(dān)責(zé)任案件，并按時(shí)向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)上報(bào)外傷參保病人基本信息備案待查。另一方面，加大打擊騙保宣傳力度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要向外傷患者發(fā)放《告知書(shū)》，告知參保人虛構(gòu)、隱瞞外傷事由可能承擔(dān)的法律后果，在醫(yī)生辦公室、醫(yī)保刷卡場(chǎng)所等處張貼相關(guān)宣傳資料，引導(dǎo)外傷患者誠(chéng)信就醫(yī)。

（二）健全社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)醫(yī)?；鹬Ц秾徍酥贫?/p>

社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)充分運(yùn)用醫(yī)療保障信息系統(tǒng)智能審核功能，嚴(yán)格審核醫(yī)?；鹬Ц缎畔?。一是完善并嚴(yán)格落實(shí)外傷調(diào)查工作規(guī)范，及時(shí)啟動(dòng)外傷調(diào)查程序，嚴(yán)格落實(shí)外傷調(diào)查機(jī)制，組織專職人員對(duì)外傷參保病人進(jìn)行實(shí)地調(diào)查走訪，查閱住院病歷、目擊證人提供的證明等，結(jié)合醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策規(guī)定進(jìn)行綜合判斷，核實(shí)參保人員外傷住院的真實(shí)性。二是對(duì)申報(bào)材料中資料不齊全的，入院病歷中記載外傷發(fā)生地點(diǎn)為工作單位或相關(guān)具有安全保障義務(wù)公共場(chǎng)所的，應(yīng)當(dāng)在系統(tǒng)中作存疑處理。對(duì)沒(méi)有經(jīng)過(guò)調(diào)查核實(shí)的外傷參保住院人員，或者經(jīng)調(diào)查有第三方責(zé)任人已經(jīng)支付醫(yī)療費(fèi)用的，不納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶瑫r(shí)糾正不規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷申請(qǐng)，確保每一筆醫(yī)?；鸬闹С龊戏ê弦?guī)。

（三）保障社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有效追回醫(yī)?；?/p>

在被侵權(quán)人隱瞞第三者責(zé)任或者與侵權(quán)人相互串通，以醫(yī)保基金結(jié)算侵權(quán)人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的相應(yīng)比例的醫(yī)療費(fèi)，導(dǎo)致醫(yī)?；鹆魇У那闆r下，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)有效追回醫(yī)?；?。

1.明確社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回醫(yī)保基金的法律依據(jù)。先行支付是醫(yī)?；鹪诘谌瞬恢Ц夺t(yī)療費(fèi)用或者無(wú)法確定第三人的前提下，先行代為墊付醫(yī)療費(fèi)用的制度。[1]醫(yī)?；鹣刃兄Ц吨贫鹊姆申P(guān)系是社會(huì)保險(xiǎn)給付關(guān)系，體現(xiàn)社會(huì)保障性質(zhì)。[2]《社會(huì)保險(xiǎn)法》第30條規(guī)定，“基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償”，賦予醫(yī)?；饘?duì)先行支付的醫(yī)療費(fèi)的追償權(quán)。而隱瞞第三者責(zé)任或者與侵權(quán)人相互串通，便不符合《社會(huì)保險(xiǎn)基金先行支付暫行辦法》第2條規(guī)定的“第三人不支付或者無(wú)法確定第三人”這一情形，因此該種情形不屬于先行支付的范疇。

根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》第30條第2項(xiàng)規(guī)定，“應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的”醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)?；鸩粦?yīng)承擔(dān)。在本文案例中，被侵權(quán)人因第三人侵權(quán)致傷后，隱瞞第三者責(zé)任或者與侵權(quán)人相互串通，直接以醫(yī)?；鸾Y(jié)算侵權(quán)人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的相應(yīng)比例的醫(yī)療費(fèi)的情況下，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)追回不應(yīng)由醫(yī)保基金承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。

2.明確社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)醫(yī)?；鹱坊貙?duì)象。侵權(quán)糾紛中醫(yī)療費(fèi)用支付的法律關(guān)系涉及到侵權(quán)人、被侵權(quán)人和醫(yī)保基金三方主體。被侵權(quán)人因?yàn)榍謾?quán)人的侵權(quán)行為主張賠償醫(yī)療費(fèi)屬于民法典“侵權(quán)責(zé)任編”調(diào)整的侵權(quán)法律關(guān)系范疇，而被侵權(quán)人因住院治療費(fèi)用報(bào)銷與醫(yī)?；饘儆谏鐣?huì)醫(yī)療保險(xiǎn)支付法律關(guān)系，二者屬于不同的法律關(guān)系范疇，并且相互獨(dú)立。[3]侵權(quán)人是侵權(quán)損害賠償責(zé)任的終端責(zé)任人，醫(yī)?；鹬Ц恫荒軠p輕侵權(quán)人的賠償責(zé)任，被侵權(quán)人也不能因?yàn)榍謾?quán)人的侵權(quán)行為而獲利。被侵權(quán)人隱瞞第三者責(zé)任或者與侵權(quán)人相互串通，以醫(yī)?；鸾Y(jié)算應(yīng)當(dāng)由侵權(quán)人承擔(dān)的相應(yīng)比例的醫(yī)療費(fèi)時(shí)，在被侵權(quán)人與醫(yī)?；鹬g就產(chǎn)生了以利益返還請(qǐng)求權(quán)為基礎(chǔ)的法律關(guān)系，即不當(dāng)?shù)美畟瑩?jù)此，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可向被侵權(quán)人主張返還不當(dāng)?shù)美?/p>

3.完善審判機(jī)關(guān)處理方式，保障社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有效追回醫(yī)?；?。審判機(jī)關(guān)在審理案件時(shí)，要強(qiáng)化事實(shí)認(rèn)定的證據(jù)審查，對(duì)侵權(quán)人與被侵權(quán)人之間是否有共謀虛構(gòu)入院事由的言詞證據(jù)、相關(guān)書(shū)證進(jìn)行重點(diǎn)審查，固定欺詐報(bào)銷的事實(shí)，做好釋法說(shuō)理工作。對(duì)當(dāng)事人損害國(guó)家和社會(huì)公共利益的情況應(yīng)及時(shí)主動(dòng)作為，發(fā)現(xiàn)醫(yī)?；鹂赡艽嬖诹魇樾螘r(shí)，可以依法追加社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為第三人參加訴訟，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鹬Ц杜c基金追回的無(wú)縫銜接，避免由于醫(yī)?；鹬Ц逗螵?dú)立追回效率低下，甚至無(wú)法追回的情況出現(xiàn)。同時(shí)通過(guò)搭建起審判機(jī)關(guān)與社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間的信息共享平臺(tái)，暢通信息渠道，實(shí)現(xiàn)每一起侵權(quán)糾紛案件的醫(yī)保報(bào)銷信息和糾紛解決信息在相關(guān)部門(mén)間互通，確保社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在獲得信息后能夠第一時(shí)間有效追回醫(yī)?；?，堵塞醫(yī)?；鹆魇┒?。

（四）檢察機(jī)關(guān)開(kāi)展醫(yī)保基金保護(hù)的路徑

醫(yī)?；鸢踩P(guān)系黨和國(guó)家重大民生工程正常運(yùn)轉(zhuǎn)，關(guān)系民生民利，在保障公眾健康、維護(hù)社會(huì)和諧穩(wěn)定方面發(fā)揮著不可替代的作用。檢察機(jī)關(guān)作為國(guó)家利益和社會(huì)公共利益的代表，應(yīng)在醫(yī)?；鸨Ｗo(hù)方面積極履職，貢獻(xiàn)檢察力量。

1.充分履行公益訴訟檢察職能。全面排查梳理類案線索，充分運(yùn)用行政公益訴訟訴前程序，督促社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有效追回醫(yī)?；穑氯L(fēng)險(xiǎn)漏洞。龍泉驛區(qū)院統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，成都市基層法院近五年來(lái)共計(jì)200起判決（不包含調(diào)解）存在原告虛構(gòu)入院事由，騙取醫(yī)保結(jié)算報(bào)銷，經(jīng)法院判決確認(rèn)第三人侵權(quán)并承擔(dān)相應(yīng)賠償責(zé)任后，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)由于不知情而未依法追回的情況，涉流失醫(yī)?；鸾?00萬(wàn)元，集中在交通事故、提供勞務(wù)者受害糾紛、違反安全保障義務(wù)、醫(yī)療損害賠償糾紛等案件領(lǐng)域?；诖?，成都市人民檢察院于2021年開(kāi)展了全市醫(yī)?；鸨Ｗo(hù)公益訴訟專項(xiàng)監(jiān)督，對(duì)全市第三人侵權(quán)致傷的民事判決、調(diào)解案件進(jìn)行全面排查。截至2021年10月，摸排出被侵權(quán)人違規(guī)報(bào)銷醫(yī)?；鹁€索18條，通過(guò)提出訴前檢察建議督促相關(guān)職能部門(mén)追回醫(yī)?；?1萬(wàn)元。

2.加強(qiáng)與相關(guān)部門(mén)溝通協(xié)作。檢察機(jī)關(guān)要強(qiáng)化行政執(zhí)法與刑事司法銜接，監(jiān)督相關(guān)職能部門(mén)對(duì)隱瞞第三者責(zé)任或者與侵權(quán)人串通騙取醫(yī)?；鹬Ц兜娜藛T，加大行政處罰力度，同時(shí)嚴(yán)厲打擊欺詐騙取醫(yī)?；鹦淌路缸铩Ｍ瑫r(shí)，檢察機(jī)關(guān)可以聯(lián)合社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)常態(tài)化開(kāi)展打擊欺詐騙保、維護(hù)基金安全法治宣傳，向參保人做好釋法說(shuō)理工作，提升全社會(huì)依法規(guī)范申請(qǐng)醫(yī)?；鹬Ц兑庾R(shí)。

在人員、資金、時(shí)間、經(jīng)驗(yàn)等約束條件下，我國(guó)醫(yī)保事業(yè)發(fā)展和關(guān)注的重點(diǎn)主要在制度建設(shè)和人員覆蓋上，基金監(jiān)管相對(duì)弱化。此外，醫(yī)?；鸸芾聿豢杀苊馍婕懊袷虑謾?quán)、民事責(zé)任認(rèn)定等問(wèn)題，監(jiān)督管理較為復(fù)雜，尤其是侵權(quán)糾紛中醫(yī)?；鹬Ц逗妥坊厣婕懊袷?、行政等法律關(guān)系的重疊，現(xiàn)行法律層面沒(méi)有進(jìn)行具體規(guī)定，因此，要加強(qiáng)多個(gè)部門(mén)之間的協(xié)作配合，多個(gè)環(huán)節(jié)精準(zhǔn)發(fā)力，切實(shí)保護(hù)醫(yī)?；鸢踩?。

[1] 參見(jiàn)郝圓圓：《醫(yī)療保險(xiǎn)先行支付制度及風(fēng)險(xiǎn)性分析》，《新西部（理論版）》2016年第5期。

[2] 參見(jiàn)葉延璽：《涉第三人情形下醫(yī)療費(fèi)用的社保先行支付與追償》，《河南財(cái)經(jīng)政法大學(xué)學(xué)報(bào)》2019年第6期。

[3] 參見(jiàn)張景衛(wèi)：《醫(yī)?；鹣刃兄Ц夺t(yī)療費(fèi)的侵權(quán)糾紛處理路徑探析》，《法律適用》2019年第16期。

2157501186274