陳麗麗 李 遠(yuǎn) 邢廣群

青島大學(xué)附屬醫(yī)院腎病科 (山東 青島 266555)

1 病例資料

患者，男，36歲，因“發(fā)熱伴手足末梢痛10余天”于2018-9-18入院，伴四肢及掌面紅色斑疹，附睪疼痛，入院前超聲提示附睪炎。既往腎穿刺示IgA腎病，激素治療1年半，痊愈后停藥。查體：T：37.3℃；P：98次/分； R：19次/分；BP：133/91mmHg。雙手掌、足底可見粟粒樣暗紅色皮疹，大小不等，壓之疼痛(圖1A)，右側(cè)肢體淺感覺減退，右側(cè)鼻唇溝淺。實(shí)驗(yàn)室檢查示：抗O 274IU/mL(↑)，血常規(guī)：嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)4.73×109/L(↑)，PLT43×109/L(↓)，CRP 87.52mg/L(↑)，PCT 0.22ng/mL(↑)，尿BLD+，PRO1+，RBC 82.3/μL，Scr189μmol/L(↑)，ESR25.4mm/1h(↑)，DD3910ng/mL(↑)(后完善下肢血管超聲未見異常)，C3 0.64g/L(↓)，IgA4.09g/L(↑)，IgE158IU/mL(↑)，ANA、ANCA、抗GBM、ACA、ENA陰性，BNP1350.4pg/mL(↑)，TnI3.942ng/mL(↑)(后完善冠脈CTA未見異常)。結(jié)合患者高熱、皮疹、肢體麻木伴抗O增高，進(jìn)一步完善了顱腦MRI及心臟超聲，示患者有多發(fā)腔隙性腦梗死(圖2)及感染性心內(nèi)膜炎。入院后給予抗感染，激素抑制免疫炎癥，聯(lián)合抗凝、保胃等治療，患者皮疹減輕，感染控制，仍有下肢麻木，肢端末梢痛，于2018-9-28再次行腎穿刺活檢，病理結(jié)果(圖3A-3C)示：腎小球輕度系膜增生性病變，伴節(jié)段內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、成對(duì)IgA沉積，球性廢棄(5/14)。更正診斷：感染性心內(nèi)膜炎、附睪炎、IgA沉積為主的急性鏈球菌感染后腎小球腎炎、慢性腎功能不全急性加重。治療上予激素減量至逐漸停用，繼續(xù)邦達(dá)抗感染，病程8周時(shí)，肢端麻木及疼痛減輕，皮疹消失(圖1B)，抗O、腎功能及尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)正常。目前患者隨訪半年，腎功能、尿蛋白定量正常。

2 討論

患者既往患IgA腎病，激素治療后治愈。此次起病初期表現(xiàn)為附睪炎伴皮疹，后為感染性心內(nèi)膜炎，臨床表現(xiàn)為急進(jìn)性腎炎綜合征，同時(shí)伴多發(fā)性腦梗死及下肢神經(jīng)源性損害，自身免疫指標(biāo)陰性，經(jīng)再次腎活檢，證實(shí)為IgA沉積為主的急性鏈球菌感染后腎小球腎炎。

圖1 患者手掌圖。圖2 顱腦MRI。圖3 腎組織病理學(xué)。3A：光鏡觀察(PAS染色×400)腎小球正切體積不大，毛細(xì)血管袢開放尚可，系膜區(qū)輕度增寬，系膜細(xì)胞與基質(zhì)增多，袢內(nèi)內(nèi)皮細(xì)胞節(jié)段腫脹、成對(duì)，致節(jié)段袢腔狹窄；3B：免疫熒光染色(DIF×200)IgA(++)系膜區(qū)團(tuán)塊狀沉積；3C：電鏡觀察(×3000)系膜細(xì)胞和基質(zhì)增生，伴電子致密物沉積，足突大部分融合。

I g A 沉積為主的急性感染后腎小球腎炎的臨床特征及腎臟病理與典型的急性感染后腎炎相比具有不典型性，臨床特征主要包括: (1)成人大多發(fā)生在葡萄球菌[1]感染后，也可見于HIV、梅毒或無明確感染源[2]；(2)臨床主要表現(xiàn)為血尿、蛋白尿、急性腎損傷、低補(bǔ)體血癥和高IgA血癥[3]；(3)免疫熒光均顯示腎小球以I g A 沉積為主或I g A 與其他免疫復(fù)合物共沉積[4]；(4)早期腎活檢電鏡下可見腎小球上皮下“駝峰樣”電子致密物沉積，病程較長(zhǎng)者電鏡下看不到腎小球電子致密物沉積[5]。

急性感染后IgA為主型腎炎的病理機(jī)制目前尚不清楚，推測(cè)可能與鏈球菌超抗原誘導(dǎo)大量T細(xì)胞活化伴隨細(xì)胞因子的爆發(fā)有關(guān)[6]。該病最主要是采用抗生素治療，抗生素治療效果不好的患者可應(yīng)用激素治療?；颊呒韧蠭gA腎病，激素治療后治愈，此次結(jié)合抗O增高，提示鏈球菌感染可能，有學(xué)者報(bào)道IgA腎病也可因鏈球菌感染而觸發(fā)，雖然該患者腎組織電鏡下無“駝峰樣”電子致密物沉積，但患者有明顯的C3降低，合并多發(fā)的腎外癥狀，病程早期給予抗感染和激素治療，緩解不明顯，后期停用激素，針對(duì)性抗鏈球菌治療，患者好轉(zhuǎn)。

鏈球菌感染后的腎小球腎炎常見于兒童，以IgG和C3沉積為主，病程有自限性，成人罕見，可表現(xiàn)為IgA和C3沉積為主，病程中可出現(xiàn)類似紫癜樣皮疹及血管炎改變，切不能盲目應(yīng)用激素及免疫抑制劑，抗生素治療為根本治療。如病情遷延，難以控制，可在嚴(yán)格控制感染的前提下，小劑量應(yīng)用減輕繼發(fā)性免疫炎癥損傷。鏈球菌表面的超抗原，可激活多克隆B細(xì)胞生成IgA、IgG、IgM，該病人既往患IgA腎病，本身存在IgA1糖基化異常，若以IgA產(chǎn)生為主的抗體與鏈球菌表面超抗原形成的免疫復(fù)合物沉積，則多伴有系統(tǒng)性血管炎樣改變。