聶衛(wèi)群，高志凌，尹碩淼

安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230031

呼吸衰竭是重癥醫(yī)學(xué)科常見的急危重癥，引起呼吸衰竭最常見的病因?yàn)榉尾扛腥?。西醫(yī)治療本病主要以抗感染、機(jī)械通氣、呼吸道管理等為主。中醫(yī)治療重在辨證論治，中西醫(yī)結(jié)合治療可起到減毒增效的作用。中醫(yī)對(duì)肺部感染并發(fā)呼吸衰竭分型論治的臨床研究較少，且缺乏規(guī)律性分析。本研究通過探討肺部感染并發(fā)呼吸衰竭的中醫(yī)證候分布特點(diǎn)及辨證用藥規(guī)律，為中醫(yī)藥辨證救治該重癥提供客觀依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care uint，ICU)2017年1月至2019年10月符合納入標(biāo)準(zhǔn)的42例肺部感染并發(fā)呼吸衰竭患者的病歷資料，其中男性30例，女性12例；年齡46～93歲，平均年齡(74.9±14.3)歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]肺部感染的診斷：包括社區(qū)獲得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP)和醫(yī)院獲得性肺炎(hospital acquired pneumonia，HAP)。CAP臨床診斷依據(jù)：①新近出現(xiàn)咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛；②發(fā)熱；③肺實(shí)變體征和(或)聞及濕性啰音；④WBC>10×109L-1或<4×109L-1，伴或不伴中性粒細(xì)胞核左移；⑤胸部X片檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。以上1～4項(xiàng)中任何一項(xiàng)加第5項(xiàng)，并除外肺水腫、肺栓塞、肺結(jié)核等，診斷為CAP。HAP臨床診斷依據(jù)：①發(fā)熱超過38℃；②WBC>10×109L-1或<4×109L-1；③膿性氣道分泌物。以上1～3項(xiàng)中兩項(xiàng)或以上加上X線檢查出現(xiàn)新的或進(jìn)展的肺部浸潤影，診斷為HAP。呼吸衰竭的診斷：以動(dòng)脈血?dú)夥治鰹闇?zhǔn)：在海平面、靜息狀態(tài)、呼吸空氣條件下，動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)<60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，伴或不伴二氧化碳分壓(PaCO2)>50 mm Hg。

1.3 病例納入標(biāo)準(zhǔn)①符合以上CAP或HAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合呼吸衰竭的標(biāo)準(zhǔn)；③由我科中醫(yī)主治醫(yī)師和副主任醫(yī)師(或主任醫(yī)師)給予中醫(yī)辨病辨證分析及方藥治療。納入病例須同時(shí)滿足以上3項(xiàng)條件。

1.4 病例排除標(biāo)準(zhǔn)①不符合CAP或HAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②不符合呼吸衰竭的標(biāo)準(zhǔn)；③未進(jìn)行中醫(yī)辨病辨證和(或)未給予中醫(yī)藥治療。以上3項(xiàng)條件只要1項(xiàng)不滿足，即排除。

1.5 研究方法全面采集42例肺部感染并發(fā)呼吸衰竭的病歷資料，主要統(tǒng)計(jì)年齡、性別、中醫(yī)辨證分型、方藥應(yīng)用、預(yù)后情況，分析證型分布特點(diǎn)、方藥規(guī)律，以及不同證型與預(yù)后的關(guān)系。中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)主要參照全國普通高等教育中醫(yī)藥類規(guī)劃教材《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[2]中“喘證”“咳嗽”“肺脹”“外感發(fā)熱病”的辨證要點(diǎn)，并結(jié)合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]及《中醫(yī)診斷學(xué)》[4]等相關(guān)內(nèi)容。

2 結(jié)果

2.1 證型分布42例肺部感染并發(fā)呼吸衰竭患者的中醫(yī)證型包括實(shí)證30例、虛證9例、虛實(shí)夾雜證3例，其中實(shí)證占比30/42(71.4%)，虛證占比9/42(21.4%)，虛實(shí)夾雜證占比3/42(7.2%)，三者之間兩兩比較：實(shí)證比較虛證，χ2=21.108，P=0.000，差異有顯著性；實(shí)證比較虛實(shí)夾雜證，χ2=36.385，P=0.000，差異有顯著性；虛證比較虛實(shí)夾雜證，χ2=3.500，P=0.061，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

實(shí)證中兩兩比較，痰熱郁肺證所占百分比與其他實(shí)證比較，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。提示肺部感染并發(fā)呼吸衰竭患者的中醫(yī)證型以實(shí)證為主，實(shí)證中以痰熱郁肺證為主。見表1。

表1 42例肺部感染并發(fā)呼吸衰竭患者中醫(yī)證型分布

2.2 辨證擬方42例肺部感染并發(fā)呼吸衰竭患者辨證擬方包括加減成方10首，自擬方5首。實(shí)證中頻次較高的方劑為清金化痰湯、桑白皮湯、二陳湯，虛證中頻次較高的補(bǔ)肺湯、金匱腎氣丸，虛實(shí)夾雜證多采用自擬方。見表2。

表2 42例肺部感染并發(fā)呼吸衰竭患者辨證擬方

2.3 辨證用藥42例肺部感染并發(fā)呼吸衰竭患者辨證用藥中共包括84味中藥，使用頻次較高的前10味中藥為茯苓、桑白皮、黃芩、甘草、麥冬、法半夏、陳皮、桔梗、浙貝母、紫蘇子。使用頻次多于10次的中藥見表3。

表3 42例肺部感染并發(fā)呼吸衰竭患者辨證用藥

2.4 不同證型與預(yù)后

2.4.1 性別及年齡分布將42例肺部感染并發(fā)呼吸衰竭患者，按預(yù)后分成治愈組和未愈組。治愈標(biāo)準(zhǔn)：肺部感染控制，呼吸衰竭糾正。治愈組30例，男23例(76.7%)，女7例(23.3%)，平均年齡(72.4±14.9)歲；未愈組12例(包括脫機(jī)困難2例，自動(dòng)出院4例，死亡6例)，其中男7例(58.3%)，女5例(41.7%)，平均年齡為(81.0±10.9) 歲。兩組患者性別及年齡情況見表4。性別經(jīng)χ2檢驗(yàn)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；年齡經(jīng)t檢驗(yàn)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表4 42例肺部感染并發(fā)呼吸衰竭治愈組和未愈組性別及年齡情況

2.4.2 不同證型與預(yù)后情況治愈組中痰熱郁肺證19例，占比19/30(63.3%)，未愈組痰熱郁肺證3例，占比3/12(25.0%)，經(jīng)χ2檢驗(yàn)比較，χ2=5.050，P=0.025，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示痰熱郁肺證預(yù)后較好。治愈組痰濁阻肺證、痰瘀互結(jié)證、虛證與未愈組之間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示痰濁阻肺證、痰瘀互結(jié)證、虛證與預(yù)后關(guān)聯(lián)不密切。外感肺熱證及虛實(shí)夾雜證患者均未愈，預(yù)后較差。見表5。

表5 42例肺部感染并發(fā)呼吸衰竭患者不同證型與預(yù)后情況 例(%)

3 討論

呼吸衰竭是指由于各種原因引起肺通氣或換氣功能障礙，以致在靜息狀態(tài)下也不能維持足夠的氣體交換，從而導(dǎo)致低氧血癥，伴或不伴有高碳酸血癥，并由此引起一系列的病理生理改變和相應(yīng)臨床表現(xiàn)的綜合征。引起呼吸衰竭的最常見病因?yàn)榉尾扛腥尽．?dāng)患者呼吸道防御免疫功能下降時(shí)，會(huì)感染各種病原體，如細(xì)菌、病毒、支原體等，從而出現(xiàn)肺部感染的癥狀，肺功能差的患者常會(huì)伴隨出現(xiàn)呼吸衰竭，西醫(yī)對(duì)于肺部感染的治療主要是使用抗菌、抗病毒等藥物，以及使用氨茶堿等舒張支氣管平滑肌，并做好呼吸道管理；對(duì)于呼吸衰竭的治療主要是氧療或者機(jī)械通氣。比較單純西醫(yī)治療，采取中西醫(yī)結(jié)合治療肺部感染并發(fā)呼吸衰竭，更有助于改善患者的肺功能[5]、血?dú)庵笜?biāo)、呼吸情況[6]等，同時(shí)還可明顯降低炎癥因子水平，減少肺部滲出，升高免疫球蛋白，縮短病程以及呼吸機(jī)使用時(shí)間，降低肺間質(zhì)纖維化發(fā)生率和病死率[7]，安全性較高，不良反應(yīng)的發(fā)生較少[8]。

肺部感染并發(fā)呼吸衰竭，辨病多屬于中醫(yī)“喘病”“咳嗽”“肺脹”等范疇，亦有學(xué)者將其歸于“肺癰”[9]范疇?！鹅`樞·本神》云：“肺藏氣，氣舍魄，肺氣虛，則鼻塞不利少氣，實(shí)則喘鳴，胸盈仰息?！狈螌?shí)肺虛皆可致喘，肺與脾、腎在生理上相互資生，在病理上也互為影響。如“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，脾生痰，痰伏于肺，便可成為發(fā)病的夙根。同時(shí)，“肺為氣之主，腎為氣之根”，若喘病日久，肺虛及腎，肺虛不能主氣，腎虛不能納氣，可加重發(fā)作。肺部感染并發(fā)呼吸衰竭的病變臟腑主要涉及肺、脾、腎。中醫(yī)對(duì)肺部感染并發(fā)呼吸衰竭分型論治的研究較少，且分型不統(tǒng)一。張勇等[10]治療重癥肺炎所致呼吸衰竭，將其中醫(yī)辨證分型為邪毒內(nèi)陷、痰濁阻肺、腑結(jié)肺痹、正氣欲脫4型。趙春華[11]將重癥呼吸衰竭分為4型，即肺氣陰兩虛型、痰熱壅盛型、心脾腎陽虛水泛型以及痰濁閉竅型進(jìn)行論治。

本臨床研究顯示，肺部感染并發(fā)呼吸衰竭證型實(shí)證主要包括痰熱郁肺證、痰濁阻肺證、痰瘀互結(jié)證；虛證主要以肺腎氣虛或氣陰兩虛為主；虛實(shí)夾雜證包括氣陰兩虛夾瘀、夾痰瘀、夾痰熱。中醫(yī)證型以實(shí)證為主，實(shí)證又以痰熱郁肺證多見，與重癥肺炎呼吸衰竭近期臨床研究[12]證型相符?；谝陨媳孀C，臨床施治時(shí)應(yīng)以清化痰熱、燥濕化痰、活血化瘀、補(bǔ)益肺氣、補(bǔ)腎納氣、益氣養(yǎng)陰等為主。痰熱郁肺證擬方以清金化痰湯、桑白皮湯為主；痰濁阻肺證擬方以二陳湯、三子養(yǎng)親湯為主；虛證以補(bǔ)肺湯、金匱腎氣丸為主方。虛實(shí)夾雜證多采用自擬方。使用中藥時(shí)，頻次較高的中藥為茯苓、桑白皮、黃芩、麥冬、法半夏、陳皮、桔梗、浙貝母、紫蘇子。茯苓淡滲利濕，歸肺、脾、腎、心經(jīng)，常與化痰藥配伍使用。張景岳《本草正》云：“茯苓能利竅去濕，利竅則開心益智，導(dǎo)濁生津；去濕則逐水燥脾，補(bǔ)中健胃……治痰之本，助藥之降?！鄙０灼ば晕陡屎?，歸肺、脾經(jīng)，功在瀉肺平喘；黃芩亦主清肺熱，兩者在痰熱郁肺證中常配伍使用。麥冬味甘、微苦，性微寒，歸胃、肺、心經(jīng)，有養(yǎng)陰潤肺、益胃生津、清心除煩的功效，《神農(nóng)本草經(jīng)》將其列為養(yǎng)陰潤肺的上品。法半夏、陳皮、桔梗、浙貝母、紫蘇子諸藥皆歸肺經(jīng)，有化痰之效。

對(duì)于證型與預(yù)后的關(guān)系，本研究顯示痰熱郁肺證預(yù)后較好，而肺熱證及虛實(shí)夾雜證預(yù)后較差。痰熱郁肺證預(yù)后較好的原因可能與其證候、病機(jī)單純，脈證相符有關(guān)，因此中西醫(yī)聯(lián)合治療效果顯著。外感發(fā)熱中的肺熱證往往癥狀嚴(yán)重，病情逆轉(zhuǎn)困難，故預(yù)后差；虛實(shí)夾雜證為本虛標(biāo)實(shí)證，病機(jī)復(fù)雜，因此救治困難。

本研究存在以下不足與缺陷：醫(yī)師在辨病辨證、遣方用藥方面均存在主觀因素；樣本量少且局限，僅代表本院內(nèi)科ICU肺部感染并發(fā)呼吸衰竭患者的情況。故本次研究尚不能完全體現(xiàn)該病的證候特點(diǎn)，僅供臨床參考。亟待進(jìn)一步進(jìn)行多中心、大樣本的調(diào)查，采用更準(zhǔn)確的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，避免主觀因素，進(jìn)行更深入的分析。