鐘鳴谷，古機(jī)泳，張偉明，欒中欽，彭逸龍，董家軍

顱骨缺損常見于因顱腦創(chuàng)傷、出血、大面積腦梗死、瘤卒中等行開顱術(shù)后的患者，該類患者常因明顯頭面部外形缺陷及其精神、心理壓力而要求行顱骨修補(bǔ)術(shù)。顱骨修補(bǔ)術(shù)作為最古老的外科手術(shù)之一，其修補(bǔ)材料也經(jīng)歷了從自體骨、異體骨到目前多采用的各類人工材料的一系列演變過程。聚醚醚酮（poly-ether-ether-ketone，PEEK）由于彈性模量與皮質(zhì)骨接近而于20世紀(jì)80年代首先用于骨科手術(shù)，之后以PEEK為材料制成的各種骨科植入物逐漸用于臨床。江門市中心醫(yī)院神經(jīng)外科2016年8月—2020年6月以PEEK材料為植入物行顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)患者37例并取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年8月—2020年6月江門市中心醫(yī)院神經(jīng)外科收治的顱骨缺損患者37例，均具備《創(chuàng)傷性顱骨缺損成形術(shù)中國專家共識(shí)》［1］中的顱骨修補(bǔ)術(shù)手術(shù)指征，其中男26例，女11例；年齡5～58歲，平均年齡（33.4±13.6）歲；原發(fā)?。耗[瘤2例，顱腦創(chuàng)傷35例；最后1次開顱手術(shù)距顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)時(shí)間間隔0～180個(gè)月，中位時(shí)間為4個(gè)月；缺損部位：額顳頂部21例，額頂部6例，額部3例，顳頂枕2例，額顳頂枕部1例，額顳部1例，頂枕部1例，頂部1例；顱骨缺損面積6.2～143.0 cm2。排除嚴(yán)重心、肺、肝、腎臟及血液系統(tǒng)疾病而不能耐受手術(shù)者，術(shù)區(qū)局部頭皮菲薄、感染等明確手術(shù)禁忌證者。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 除常規(guī)術(shù)前檢查外，每例患者均行薄層CT掃描（層厚1 mm），將掃描數(shù)據(jù)拷貝至材料制造公司（本研究中PEEK骨板及鏈接片均由西安康拓醫(yī)療技術(shù)有限公司提供），利用計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)及制造技術(shù)，結(jié)合3D打印技術(shù)，為患者制造出接近自然顱骨外形的PEEK骨板，制作周期為3～5 d。

1.3 手術(shù) 在全麻插管下完成手術(shù)，沿原切口切開皮膚、皮下直至顱骨外板，適當(dāng)掀起皮瓣，找到皮膚與硬膜或腦組織間殘存的帽狀腱膜層，沿此層分離皮瓣直至缺損區(qū)邊緣，在保證皮質(zhì)厚度的前提下盡量避免穿破硬膜，創(chuàng)面止血滿意后放置PEEK骨板，調(diào)整角度使之嵌入缺損區(qū)，必要時(shí)適當(dāng)分離骨窗邊緣增生軟組織以使之完美貼合，見圖1。酌情行硬膜中心及邊緣懸吊以止血并減少無效腔。使用肽或PEEK鏈接片配合鈦釘進(jìn)行固定，或單獨(dú)使用PEEK顱骨鎖固定。留置皮下引流管，將顳肌復(fù)位并固定，分層、縫合切口。

圖1 術(shù)中PEEK骨板植入情況Figure 1 Intraoperative PEEK bone plate implantation

1.4 術(shù)后處理及隨訪 術(shù)后1 d行常規(guī)顱腦CT檢查以了解手術(shù)效果。術(shù)后1～3 d根據(jù)引流液情況拔除引流管，對于腦復(fù)張欠佳者適當(dāng)增加補(bǔ)液量，術(shù)后12～14 d拆線，記錄切口愈合分級(jí)。術(shù)后1、2周及3個(gè)月定期復(fù)查顱腦CT。記錄患者術(shù)后并發(fā)癥（包括顱內(nèi)血腫、皮下積液、手術(shù)相關(guān)性感染、植入物外露、癲癇發(fā)作及異物排斥反應(yīng)等）發(fā)生情況。3個(gè)月時(shí)進(jìn)行隨訪，并采用原衛(wèi)生部制定的患者滿意度調(diào)查表調(diào)查患者對顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)的外觀滿意度，分為不好、可以、好、非常好四級(jí)。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)效果 所有患者術(shù)后12～14 d順利拆線，切口愈合等級(jí)Ⅰ級(jí)/甲。術(shù)后1例（占2.7%）患者出現(xiàn)術(shù)區(qū)硬膜外血腫，采用引流管內(nèi)注入尿激酶溶解；1例（占2.7%）患者出現(xiàn)術(shù)區(qū)附近腦內(nèi)血腫（出血量＜10 ml），保守治療2周后血腫吸收；9例（占24.3%）患者因術(shù)前腦組織塌陷明顯而出現(xiàn)皮下積液，其中5例積液量較多（估測積液量為45～90 ml）者采用皮下置管引流，3～11 d積液吸收完全，另4例患者單純加壓包扎后積液吸收。37例患者術(shù)后無癲癇發(fā)作、無手術(shù)相關(guān)性感染及排斥反應(yīng)；隨訪3～49個(gè)月，無植入物外露情況；復(fù)查顱腦CT顯示外形兩側(cè)對稱，無金屬偽影，見圖2。

圖2 術(shù)后顱腦CT檢查結(jié)果Figure 2 Brain CT examination results after operation

2.2 患者的外觀滿意度 37例患者中33例（占89.2%）的外觀滿意度為非常好，4例（占10.8%）為好。

3 討論

顱骨缺損可由多種疾病，包括創(chuàng)傷、感染、贅生物及腦內(nèi)和軸外病變（如腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血、硬膜下和硬膜外血腫、腦內(nèi)惡性腫瘤和膿腫等）行開顱去骨瓣減壓術(shù)后的醫(yī)源性后遺癥，其引起的骨組織缺失會(huì)導(dǎo)致相應(yīng)的功能障礙、感覺障礙和心理障礙［2］。去骨瓣減壓術(shù)后大氣壓直接作用于無顱骨支撐的頭皮軟組織，導(dǎo)致皮膚皮瓣下陷綜合征，引起腦皮質(zhì)灌注不足及靜脈回流紊亂［3］。同時(shí)，顱骨缺損還會(huì)導(dǎo)致同側(cè)腦室擴(kuò)張，從而干擾腦脊液循環(huán)。顱骨成形術(shù)可通過改變腦脊液循環(huán)、調(diào)整顱內(nèi)腦脊液生理變化而達(dá)到改善神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)、逆轉(zhuǎn)/停止臨床癥狀惡化的目的。YANG等［3］研究報(bào)道，顱骨成形術(shù)后腦脊液流量和壓力均較術(shù)前增加。既往外科醫(yī)生對開顱手術(shù)導(dǎo)致的骨缺損重建不太重視，近年隨著顱骨成形術(shù)作為神經(jīng)功能恢復(fù)的一種治療模式逐漸被認(rèn)識(shí)，顱骨輪廓和形狀恢復(fù)已成為外科醫(yī)生優(yōu)先考慮的事情之一，對其興趣也日益增加［4］。

目前，對于何種情況下患者需行顱骨成形術(shù)基本已達(dá)成共識(shí)，即顱骨缺損直徑＞3 cm，缺損部位有礙美觀，存在顱骨缺損相關(guān)的臨床癥狀及有嚴(yán)重心理負(fù)擔(dān)而影響生活、工作者。回顧歷史，有多種重建材料曾用于顱骨缺損恢復(fù)，從自體骨到眾多異體材料，包括金、銀、鈦、丙烯酸樹脂、羥磷灰石和最近常使用的PEEK，顱骨成形術(shù)的植入物材料選擇需根據(jù)患者的年齡、原發(fā)病損種類、缺損部位、缺損尺寸、患者的經(jīng)濟(jì)能力及操作人員喜好等因素綜合考慮。用于顱骨成形術(shù)的材料必須在恢復(fù)顱骨表面形態(tài)的同時(shí)消除顱骨缺損，其應(yīng)具有成本效益，射線可穿透且無鐵磁性，抗感染，重量輕，有生物惰性、骨誘導(dǎo)性和骨傳導(dǎo)性［5］。

上述提及的幾種材料已被用于重建，但均具有不同的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)。鑒于自體骨能夠滿足理想重建材料的許多要求，因此既往其一直被視為顱骨成形術(shù)的理想材料，但自體顱骨成形術(shù)后常見的并發(fā)癥（如骨瓣吸收）常導(dǎo)致二次翻修手術(shù)［5］，因此尋找理想顱骨修補(bǔ)材料一直是材料學(xué)的重要研究方向。鈦網(wǎng)是目前顱骨成形術(shù)中最常用的異體材料之一，其具有較低的感染率、良好的機(jī)械強(qiáng)度和低成本等優(yōu)勢［6-7］。并且其可以對植入物的大小和形狀進(jìn)行術(shù)中調(diào)整，并可在重建結(jié)構(gòu)中嵌合骨移植物，美學(xué)效果和患者長期滿意度均較好［8］。鈦合金雖然是一種具有高生物相容性的惰性材料，但金屬特性使其仍可以傳導(dǎo)熱冷而使患者產(chǎn)生異常感覺，并在拍片時(shí)產(chǎn)生偽影［9］。此外，皮層軟組織的侵蝕和植入物暴露是另一種常見并發(fā)癥，有多項(xiàng)報(bào)道詳細(xì)介紹了顱骨成形術(shù)后鈦網(wǎng)的暴露情況，暴露率達(dá)14%，可能是由于大氣和顱內(nèi)空間之間的壓力梯度波動(dòng)所致［10-11］。而術(shù)后放療患者鈦網(wǎng)暴露風(fēng)險(xiǎn)可能更高［10-11］，從而限制了此種材料的應(yīng)用。

PEEK作為一種半晶體線型多環(huán)芳族線性聚合物，于1998年首次用于臨床植入物［12］，早期主要集中在脊柱和髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中，由于其在強(qiáng)度、耐久性、剛度和抗性的組合方面所表現(xiàn)的優(yōu)良特性，故在臨床醫(yī)學(xué)中的用途不斷擴(kuò)展。PEEK材料的優(yōu)點(diǎn)主要是彈性和強(qiáng)度閾值非常接近皮質(zhì)骨，使其成為重建顱骨缺損的有價(jià)值的選擇［12］。2007年SCOLOZZI等［13］首次報(bào)道了應(yīng)用PEEK材料在頜面外科術(shù)中重建額眶缺損的經(jīng)驗(yàn)，使PEEK材料逐漸為神經(jīng)外科醫(yī)生所認(rèn)識(shí)。相對于鈦網(wǎng)材料，PEEK材料作為顱骨植入物具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）采用嵌入式修補(bǔ)方式，使PEEK材料可以完全嵌入骨窗里面，與缺損區(qū)完全吻合，通過頭皮觸摸不到凸起；（2）通過3D建模技術(shù)可定制出任意形狀骨板，完美實(shí)現(xiàn)解剖學(xué)上的重建要求；（3）力學(xué)性能接近自體骨，質(zhì)地堅(jiān)固，無需時(shí)時(shí)擔(dān)心受力凹陷問題；（4）隔熱性好，不用怕外界冷熱溫差刺激；（5）射線透過性好，無鐵磁性，影像學(xué)檢查無偽影［14］。本研究中37例患者通過顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)也證實(shí)了PEEK材料的上述優(yōu)點(diǎn)，特別是2例腫瘤患者，其在額部眉弓、眶壁及顴凸等部位的骨缺損重建中PEEK材料顯示出鈦網(wǎng)所不具備的良好的嵌合性和外觀效果；隨訪3～49個(gè)月，患者的外觀滿意度均較好，未出現(xiàn)植入材料外露、感覺異常等情況；但本組患者早期手術(shù)時(shí)間較長，個(gè)別甚至達(dá)到255 min，分析原因主要是術(shù)中無法將植入物很好地嵌合入缺損區(qū)，之后總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，特別是注意了缺損緣軟組織的徹底剝離等技術(shù)細(xì)節(jié)后手術(shù)時(shí)間明顯縮短，目前基本控制在1.5～2.0 h，與正常鈦網(wǎng)修補(bǔ)術(shù)差別不大。本組患者最常見的并發(fā)癥是皮下積液（占24.3%），其中5例通過置管引流數(shù)日后局部粘連形成未再復(fù)發(fā)。分析積液出現(xiàn)的原因主要為顱骨缺損區(qū)腦組織凹陷，修補(bǔ)后植入物與硬膜間存留較大腔隙，從而利于局部組織液滲出與積聚，處理上一方面術(shù)中采取硬膜中央懸吊、敷貼止血材料以減少無效腔、避免過度負(fù)壓引流等，另一方面術(shù)后拔管前加大補(bǔ)液量及低滲液輸注，同時(shí)適當(dāng)延長拔管時(shí)間（一般為3 d左右）以減少積液的形成及在局部積聚。本組患者術(shù)后無癲癇、無術(shù)區(qū)感染及嚴(yán)重手術(shù)相關(guān)性出血。目前暴露的主要問題是費(fèi)用昂貴，平均費(fèi)用是同樣面積鈦網(wǎng)材料費(fèi)用的5倍以上，加之部分地區(qū)醫(yī)保政策的要求，限制了PEEK材料的廣泛應(yīng)用。

綜上所述，以PEEK作為顱骨缺損修補(bǔ)材料具有良好的生物相容性及生物力學(xué)特性，可以實(shí)現(xiàn)缺損區(qū)顱骨的三維解剖重建，且有效性、安全性較好。但對于有一定經(jīng)濟(jì)能力或靠近顱底區(qū)域的缺損，PEEK不失為一種理想的修補(bǔ)材料，值得在臨床上推廣。但本研究樣本量較小，PEEK材料的安全性及可靠性尚需要大樣本量研究進(jìn)一步證實(shí)。

作者貢獻(xiàn)：鐘鳴谷、古機(jī)泳進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)；鐘鳴谷、欒中欽、董家軍進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析；鐘鳴谷、張偉明進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、整理、分析，結(jié)果分析與解釋；鐘鳴谷、彭逸龍撰寫論文；鐘鳴谷、董家軍進(jìn)行論文的修訂；董家軍負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；鐘鳴谷對文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。