王春艷，周麗華

（上海市皮膚病醫(yī)院，上海 200443）

愛美人士口中的“顏值”體現(xiàn)了現(xiàn)代人對于美的重視，越來越多的患者追求面部年輕化的同時，更傾向于不開刀，不影響工作，短期內(nèi)就能恢復(fù)年輕的微創(chuàng)治療方式，即微整形。目前常見的注射美容方法包括A型肉毒素、透明質(zhì)酸填充劑以及自體脂肪聯(lián)合自體富血小板血漿（PRP）注射移植術(shù)。A型肉毒毒素來源于肉毒梭菌生產(chǎn)的外毒素，其作為一種神經(jīng)毒素，作用于膽堿能運動神經(jīng)末梢，抑制神經(jīng)末梢乙酰膽堿的釋放，使肌纖維不可收縮，肌張力降低，肌痙攣緩解，從而起到改善面部皺紋的作用[1-2]，透明質(zhì)酸（玻尿酸），是一種天然形成的線性多糖化合物，透明質(zhì)酸主要存在于皮膚中，是維持人體皮膚組織水分的最重要物質(zhì)。其對于除皺、面部輪廓成型、面部凹陷填充、豐唇等[3]有一定的改善作用。PRP同時作為自身的組織材料，富含多種生物因子，研究表示PRP能夠增進移植脂肪的血管化，增加移植脂肪的存活率[4]。近十幾年來，注射美容的臨床效果已被醫(yī)生和患者所認可，但其注射后并發(fā)癥對于患者身心的影響不可小覷，因此，能及時的發(fā)現(xiàn)問題，采取有效的處理方法及相應(yīng)的預(yù)防對策至關(guān)重要。

1 面部A型肉毒毒素注射術(shù)后常見并發(fā)癥分析及處理

1.1 A型肉毒毒素使用范圍 肉毒素療效一般只針對于動態(tài)的皺紋[5]，例如抬頭紋，魚尾紋，鼻根部的橫紋，川字紋，咬肌肥大等的暫時改善，不適用于靜力性紋（即光老化、光損傷引起的皺紋）。

1.2 A型肉毒毒素面部注射術(shù)后常見并發(fā)癥種類及癥狀 局部不良反應(yīng)：表現(xiàn)為與注射有關(guān)的面部疼痛、在注射部位發(fā)生的水腫或淤斑、疼痛、發(fā)癢，注射點位近端和/或遠端肌無力，局部嚴重并發(fā)癥表現(xiàn)為眼瞼下垂，面部緊繃感，眉形不對稱等改變。系統(tǒng)并發(fā)癥：如發(fā)生暫時性的低血壓癥狀與暈厥，可能由于針刺樣疼痛和/或緊張從而引起血管迷走神經(jīng)反應(yīng)所致。

1.3 A型肉毒毒素面部注射術(shù)后并發(fā)癥的常見原因及處理措施 為了防止注射區(qū)域并發(fā)癥發(fā)生的可能性，除咬肌注射外，盡可能采取皮下注射的方法，應(yīng)避免針刺血管，在術(shù)前半個月內(nèi)避免使用抗凝血劑，女性患者避免在月經(jīng)期注射，如出現(xiàn)瘀斑可以在早期局部冷敷冰塊；眼瞼下垂多見于改善魚尾紋的注射后，因框內(nèi)注射A型肉毒素后，引起了上瞼提肌麻痹，進而導(dǎo)致上瞼下垂，為了避免發(fā)生并發(fā)癥，在注射時要把握好每次注射的量和深度[6]。

2 面部透明質(zhì)酸注射術(shù)后常見并發(fā)癥分析及處理

2.1 透明質(zhì)酸使用范圍 透明質(zhì)酸類填充劑可用于面部靜態(tài)紋的減輕和去除，如額紋，眉間紋等；一些面部凹陷部位的填充，如法令紋，眶顴部又稱“蘋果肌”的填充，顳部（太陽穴）填充，豐唇等；鼻根部低平的改善，注射透明質(zhì)酸后可起到隆鼻的效果。

2.2 透明質(zhì)酸面部注射術(shù)后常見并發(fā)癥種類及癥狀 注射反應(yīng)：表現(xiàn)為注射后局部的腫脹、皮膚發(fā)紅、疼痛、瘀斑等。在2011年，Gaurav等[7]報道過最為多見的術(shù)后癥狀發(fā)生率依次為：腫脹占77%，紅斑占60%，疼痛占21%，淤斑占16%。填充透明質(zhì)酸最危險的并發(fā)癥為血管栓塞，多見的栓塞部位是面部的淺層血管，病變嚴重時可造成組織壞死、失明，甚至生命危險，王昕[8]曾報道過用透明質(zhì)酸注射填充鼻唇溝后引起鼻翼壞死1例，Glaich等[9]曾報道眉間注射透明質(zhì)酸填充物后導(dǎo)致失明的病例，故因提高警惕；術(shù)后引起急性疼痛，伴有局部皮膚錯綜的網(wǎng)狀青斑，急性皮膚水皰、血皰、潰瘍，甚至全層皮膚黏膜或肌肉壞死[10-11]，這些癥狀均為組織壞死的臨床表現(xiàn)，其中眉間、鼻尖、鼻翼處[12]是最容易發(fā)生的部位。近期文獻也有一些如過敏反應(yīng)等并不常見的并發(fā)癥的報道，21 d內(nèi)約50%的過敏癥狀可以消退，沒有出現(xiàn)全身性過敏反應(yīng)，所以透明質(zhì)酸作為一種填充材料是非常有用且安全的。然而，對于懷疑有發(fā)生過敏反應(yīng)的患者，注射前皮膚測試仍然是必要的。此外，2011年，Alexis等[13]曾有過對口唇皰疹不良反應(yīng)的病例的報道。

2.3 透明質(zhì)酸面部注射術(shù)后并發(fā)癥的常見原因及處理措施 注射后的局部反應(yīng)，癥狀一般是比較輕微的，一般1周左右消失，可采用治療前后冷敷，選擇較細的針頭或鈍針頭，對注射反應(yīng)的程度有一定改善，有些有出血傾向或應(yīng)用抗凝藥物者，需停藥數(shù)日后再注射，出血明顯者在注射后延長壓迫時間，可以避免瘀斑擴大；血管栓塞是最危險的并發(fā)癥，預(yù)防需要邊退回邊注射，特別是在諸如鼻翼的較小區(qū)域中，應(yīng)當防止大劑量及緊密的注射，注射后如發(fā)現(xiàn)皮膚明顯疼痛需要盡早用透明質(zhì)酸溶解酶注射溶栓治療，其能有效降解透明質(zhì)酸，糾正透明質(zhì)酸的充填效果，配合高壓氧、紅外線治療以改善缺血組織的血液灌注，阿司匹林防止血栓形成，進一步改善缺血組織的血液循環(huán)，血管栓塞并發(fā)癥的具體處理方式見圖1[14]。此外，對于較少見的并發(fā)癥可以對癥治療，如有過敏癥狀可選擇口服抗組胺藥物。

圖1 透明質(zhì)酸填充皮膚血運障礙并發(fā)癥處理

3 自體脂肪聯(lián)合PRP注射移植術(shù)常見并發(fā)癥分析及處理

3.1 自體脂肪聯(lián)合PRP注射移植術(shù)使用范圍 伴隨醫(yī)學(xué)美學(xué)美容學(xué)科的發(fā)展，顆粒脂肪注射移植為美容專業(yè)廣開一扇技術(shù)大門，其技術(shù)向縱深發(fā)展，日漸成熟，近年來有較多基礎(chǔ)研究和臨床應(yīng)用的文獻報道，應(yīng)用顆粒脂肪注射移植能夠塑造臉型，改變面部輪廓，可以矯治因衰老所致的額、顳部凹陷、鼻唇溝深陷和淚槽溝等畸形，也可行隆乳、隆鼻、隆頦和豐唇等[15-25]。

3.2 自體脂肪聯(lián)合PRP注射移植術(shù)后常見并發(fā)癥種類及癥狀 脂肪移植存在供區(qū)和受區(qū)雙重的組織創(chuàng)傷，手術(shù)后可能出現(xiàn)瘀斑、水腫、疼痛等注射反應(yīng)，也可能出現(xiàn)血腫、血清腫、脂肪液化、感染、脂肪栓塞等并發(fā)癥。影響脂肪栓塞的嚴重程度，主要取決于進入循環(huán)系統(tǒng)的脂肪數(shù)量和全身受累程度，相比于大量脂肪滴（9～20 g）在短時間內(nèi)進入到肺循環(huán)，表現(xiàn)為胸痛、胸悶、昏迷、吐血性泡沫、氧飽和度降低，從而引起窒息或急性右心衰，甚至于死亡的情況來說，少量脂肪滴進入血液中，并沒有產(chǎn)生任何后果，因為脂滴被巨噬細胞可以吞噬和吸收，其也可以通過血液中的脂肪酶分解和清除；腦血管脂肪栓塞主要癥狀體現(xiàn)在自體顆粒脂肪注射的整個過程中，受術(shù)者有急性劇烈頭痛，單側(cè)肢體肌力喪失的癥狀出現(xiàn)。

3.3 自體脂肪聯(lián)合PRP注射移植術(shù)后并發(fā)癥的常見原因及處理措施 在抽取脂肪或注射脂肪的過程中可能引起出血和血腫的發(fā)生，采集脂肪過程中發(fā)生的出血，通過有效的加壓包扎或局部切口結(jié)扎止血。注射脂肪后出血，需謹慎加壓，防止已注射的脂肪被壓進受損的血管。通常在面部自體顆粒脂肪注射過程中，如發(fā)生出血的癥狀，就會形成血腫，并壓迫出血的血管而不再繼續(xù)出血，其血腫體積不會很大，術(shù)后很快會被吸收。發(fā)生脂肪栓塞時，醫(yī)務(wù)人員要保持冷靜，馬上啟動應(yīng)急預(yù)案，立即聯(lián)系麻醉科，進行緊急氣管插管并同時保持呼吸道的通暢，立即給予吸氧、激素、脫水劑和呼吸興奮劑，直至患者的脂肪栓塞癥狀得以緩解，轉(zhuǎn)移至有搶救設(shè)施的科室。

4 預(yù)防面部注射美容術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防對策

4.1 注射前準備

4.1.1 完善注射前各項準備工作 需要詳細詢問患者病史，排除懷孕哺乳等禁忌癥。避免因空腹注射而引起的低血糖暈厥，女性避免月經(jīng)期，氨基糖苷類抗生素應(yīng)在肉毒桿菌毒素注射前2周禁用，注射前簽署知情同意書，卸妝，VISIA系統(tǒng)拍攝照片作為注射前后效果對比。

4.1.2 心理護理 治療過程中，提供溫馨舒適的治療環(huán)境很重要，可以播放舒緩的音樂，讓患者在輕松愉悅的音樂背景下，心情得以放松。現(xiàn)在進行美容手術(shù)的健康人越來越多，對美的期望迫切，從而導(dǎo)致心理問題的出現(xiàn)，有一部分人對醫(yī)美手術(shù)的效果要求過高，以現(xiàn)有的技術(shù)水平，無法滿足他們的要求，也有些人對美容手術(shù)心生懷疑，因擔(dān)憂手術(shù)過程中的疼痛，導(dǎo)致恐懼情緒，所以要求護理人員在術(shù)前對受術(shù)者進行有效的溝通，對其所產(chǎn)生的顧慮進行疏導(dǎo)，從而緩解受術(shù)者的恐懼，使受術(shù)者對手術(shù)的配合度增加[26]。應(yīng)向患者耐心解釋注射美容的起效和維持時間，肉毒素注射后24～48 h即可出現(xiàn)肌肉松弛或麻痹的效果，效果可維持4～6個月，再次注射需在前次注射3～6個月之后實施，不可在短時間內(nèi)重復(fù)大量注射，否則易引起機體產(chǎn)生免疫性抗體，對于注射效果有少許不滿意的部位，在注射后1～2周做少量的調(diào)整性注射或補充注射是可行的。注射部位的活動程度是影響透明質(zhì)酸維持時間的重要因素，活動較多的部位，如唇部維持時間為3～6個月，而額部和鼻背部因組織活動較少，療效時間可達1年或以上。告知自體脂肪聯(lián)合PRP受術(shù)者，術(shù)后脂肪吸收率的個體差異較顯著，充填脂肪吸收率達60%左右。所以注射美容不會形成依賴，也不能一勞永逸。

4.2 術(shù)后指導(dǎo)

4.2.1 肉毒毒素注射術(shù)后指導(dǎo) 為避免局部并發(fā)癥出現(xiàn)，需要加強護理措施，告知患者注射后2 h內(nèi)避免碰水，以防針眼感染；部分患者在術(shù)后1～2周會出現(xiàn)表情不自然的現(xiàn)象，如抬頭紋注射后部分患者會出現(xiàn)上瞼下垂，沉重感，眉下垂，1～2周后多數(shù)能恢復(fù)；肉毒毒素屬于蛋白質(zhì)，失活溫度為82℃，因此注射后1周內(nèi)不要蒸桑拿；肉毒桿菌的作用一般在術(shù)后3～7 d內(nèi)開始顯現(xiàn)，持續(xù)4～6個月為顯效最佳時期，為了防止藥液留散，在注射后4～6 h內(nèi)避免平臥；術(shù)后3 d后避免臉部按摩、熱敷、揉搓觸摸注射部位；術(shù)后7 d內(nèi)禁止飲酒，不吃辛辣食物，避免使用因與肉毒素發(fā)生拮抗，而影響療效的抗生素，如慶大霉素等氨基糖甙類抗生素；術(shù)后避免陽光直曬；如注射咬肌，1周內(nèi)不得進食堅硬食物。囑咐受術(shù)者在術(shù)后1 d、2周、4個月隨訪復(fù)診，觀察療效及不良反應(yīng)，了解注射后的身心狀況。

4.2.2 透明質(zhì)酸治療后指導(dǎo) 注射后避免從事劇烈活動；在玻尿酸注射后1 d內(nèi)，避免觸碰注射部位，除維持日常護膚外，不要在治療部位按摩；術(shù)后7 d內(nèi)防止在溫度過高的環(huán)境逗留，盡量不服用類似阿司匹林等活血化瘀藥物，勿食用刺激性食品。

4.2.3 自體脂肪聯(lián)合PRP注射移植術(shù)后指導(dǎo) 術(shù)后1 d內(nèi)避免陽光直射，禁止在注射部位按壓，3 d內(nèi)避免臉部運動等，術(shù)后2周內(nèi)盡量避免食用堅硬食物，術(shù)后不做夸張的面部動作和表情，以避免脂肪移位，注射后盡量避免勞累以利于恢復(fù)和腫脹的消退，不得自行打開包扎敷料，移植部位7 d拆線[27]。

5 小結(jié)

微整形雖然看似傷害小、風(fēng)險不高、入門門檻又很低，但其隱藏的風(fēng)險往往容易被人忽略了，相關(guān)調(diào)查顯示[28-29]，在我國約15%～20%透明質(zhì)酸注射美容術(shù)患者對術(shù)后總體效果不滿意，且約7%左右患者術(shù)后可發(fā)生局部腫脹、感染等并發(fā)癥。也有研究報道，整形美容術(shù)患者滿意度、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生與術(shù)后護理有著密切的關(guān)系[30]。目前醫(yī)美市場的規(guī)范措施仍不完善，一些非法行醫(yī)者拉低了安全性的平均值，對于面部美容患者來說，肉毒素、透明質(zhì)酸及自體脂肪本身并不是成功改善面部年輕化的關(guān)鍵，如何使用才是關(guān)鍵。目前，各種注射美容材料的生產(chǎn)工藝及水平雖在不斷提高，但其并發(fā)癥尚需不斷在實踐中研究摸索，尤其在血管栓塞方面，因此，除了需要熟悉面部解剖知識，掌握注射層次及規(guī)避可能存在的風(fēng)險外，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，采取有效的應(yīng)對方法及術(shù)后指導(dǎo)對于減少并發(fā)癥發(fā)生，同時提升患者滿意度和減少糾紛，都有重要的意義。