郭美亮，孟琴琴，袁定芬，鄧輝

（上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院，上海 200233）

1 臨床資料

患者男，36歲。因四肢及軀干散發(fā)多數(shù)暗紅色丘疹2年，于2018年1月就診?；颊?年前無明顯誘因在四肢及軀干散發(fā)多數(shù)暗紅色丘疹，質(zhì)硬，稍有觸痛，有些丘疹頂端可出現(xiàn)膿皰、潰瘍、結(jié)痂及瘢痕。曾在外院診斷為多發(fā)性毛囊炎，蕁麻疹性血管炎，經(jīng)用藥后無明顯好轉(zhuǎn)?；颊呒韧w健，無發(fā)熱、盜汗、咳痰病史，無類似皮膚病的家族史，發(fā)病前無特殊用藥史。體格檢查：淋巴結(jié)未見腫大，肺、心及腹部系統(tǒng)檢查未發(fā)現(xiàn)異常。皮膚科情況：四肢及軀干散發(fā)多數(shù)綠豆至黃豆大小暗紅色丘疹，周圍繞有紅暈；部分丘疹頂端有小膿皰、或壞死結(jié)痂、或呈火山口狀小潰瘍；陳舊皮損可見色素沉著及瘢痕，見圖1。

圖1 治療前患者皮損圖片

實驗室檢查：血、尿常規(guī)正常，血清類風(fēng)濕因子正常，血清高敏C反應(yīng)蛋白正常，抗核抗體譜陰性，人類免疫缺陷病毒（HIV）抗體陰性，梅毒血清反應(yīng)素及螺旋體抗體陰性，結(jié)核菌素試驗未做，胸部CT未見異常。病理組織示：表皮灶性角化不全，棘層肥厚，真皮內(nèi)見膠原變性壞死和結(jié)核樣肉芽腫改變，見圖2。診斷：丘疹壞死性結(jié)核疹（PNT）。給予抗結(jié)核藥物聯(lián)合治療：利福平450 mg/d，異煙肼300 mg/d，鹽酸乙胺丁醇750 mg/d，1次/d口服。用藥1個月后新皮疹不再出現(xiàn)，原皮疹明顯消退，潰瘍結(jié)痂脫落，部分皮疹消退后有色素沉著及凹陷性瘢痕形成，見圖3。用藥6個月后皮損基本消退，經(jīng)隨訪皮疹無復(fù)發(fā)。

圖3 抗結(jié)核治療1個月后患者皮損圖片

2 討論

我國皮膚結(jié)核患者中約8.0%表現(xiàn)為PNT，該病青少年多見，多發(fā)于免疫力良好的個體[1]。一般認(rèn)為是由體內(nèi)結(jié)核病灶的結(jié)核分枝桿菌或其產(chǎn)物進(jìn)入血液引起過敏反應(yīng)導(dǎo)致的?？ń槊缡欠裼斜Ｗo(hù)作用尚有爭議[2]。該病皮損表現(xiàn)為散在分布的暗紅色丘疹，合并有膿皰、潰瘍和結(jié)痂，愈合后留有萎縮性瘢痕和色素沉著。患者結(jié)核菌素試驗呈強陽性，皮損組織抗酸染色和培養(yǎng)通常找不到結(jié)核桿菌，但50%的病例可通過聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（PCR）檢測出結(jié)核分枝桿菌DNA[3]。近年來研究表明可用反向雜交試驗（REBA）檢測結(jié)核分枝桿菌DNA[4]。REBA和PCR原理相同，但REBA可通過反向雜交法擴增PCR結(jié)果來提高靈敏度，靈敏度可達(dá)95%～100%。也可使用干擾素（IFN）-γ釋放試驗來確診PNT，該法可在體外檢測患者對結(jié)核分支桿菌抗原的免疫反應(yīng)，且不受卡介苗接種的影響，因此有很高的敏感性和特異性。PNT病理組織可見表皮和真皮上部出現(xiàn)楔形壞死區(qū)、結(jié)核樣肉芽腫性炎性反應(yīng)和淋巴細(xì)胞性血管炎。40%～70%的患者存在皮膚外結(jié)核病灶[5]，因此應(yīng)積極尋找體內(nèi)是否存在其他結(jié)核病灶，治療以抗結(jié)核治療為主，可采用督導(dǎo)短程化療（DOTS）策略以提高患者依從性[6]。本例患者特點如下：①年輕男性，病程2年余；②丘疹以四肢分布為主的散發(fā)多數(shù)暗紅色丘疹，可見壞死結(jié)痂、潰瘍及瘢痕并存；③病理見結(jié)核樣肉芽腫性病變；④規(guī)律抗結(jié)核治療后皮疹消退明顯。結(jié)合以上特點，該病例可確診為丘疹壞死性結(jié)核疹。本病需注意與多發(fā)性毛囊炎、變應(yīng)性血管炎、苔蘚樣糠疹、淋巴瘤樣丘疹病等相鑒別。該例患者未發(fā)現(xiàn)身體其他部位結(jié)核病灶，因條件限制未能行結(jié)核菌素試驗和T細(xì)胞IFN-γ釋放試驗，因此需結(jié)合臨床表現(xiàn)、輔助檢查和治療等方可得出確切診斷。