鄭佳媛，陳顯俠，駱志成

（蘭州大學(xué)第二醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000）

1 臨床資料

1.1 病史 患者女，36歲，藏族，農(nóng)民，面部反復(fù)出不對稱腫脹性紅斑伴癢痛6年。患者于入院6年前不明原因左側(cè)眼瞼出現(xiàn)腫脹，其上可見不規(guī)則淡紅色斑片，境界欠清，壓之不褪色，伴輕微癢痛，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予口服糖皮質(zhì)激素治療3 d后好轉(zhuǎn)。此后上述癥狀反復(fù)發(fā)作，2～3次/年，自覺全身乏力，每遇熱及日曬后皮損加重，偶有肌痛、左側(cè)肩、膝關(guān)節(jié)疼痛，多次就診于外院，診斷不詳，間斷口服抗過敏藥物及外用鹵米松軟膏治療，皮損未見明顯好轉(zhuǎn)。2019年6月患者面部再次出現(xiàn)不對稱性腫脹，其上可見淡紅色不規(guī)則斑片，境界欠清，壓之不褪色，無鱗屑、瘢痕及萎縮，以左側(cè)為著，伴有疼痛，于外院行皮膚組織病理活檢報告：皮膚組織間質(zhì)疏松水腫，皮膚附屬器周圍可見數(shù)量不等的淋巴組織、漿細(xì)胞及組織細(xì)胞浸潤，嗜酸性粒細(xì)胞少見，考慮“過敏性皮炎？”，給予口服“沙利度胺、雷公藤多苷、醋酸潑尼松”治療3 d，病情未見好轉(zhuǎn)。于2019年7月29日就診我科門診，初步考慮“蕁麻疹？過敏性皮炎？”，門診以“過敏性皮炎”收住入院，患者及家屬拒絕再次行皮膚組織病理活檢及相關(guān)免疫組化檢查?；颊咦园l(fā)病以來，否認(rèn)口腔潰瘍、脫發(fā)、雷諾現(xiàn)象等。既往體健，無吸煙、飲酒及特殊用藥史，家族中無類似疾病者。

1.2 查體 一般情況良好，系統(tǒng)查體未見陽性體征。皮膚科查體：雙側(cè)眼瞼不對稱浸潤性腫脹，其上可見紫紅色不規(guī)則斑片，境界欠清，壓之不褪色，未見鱗屑、瘢痕及萎縮，左側(cè)睜眼受限，左側(cè)鼻翼、鼻腔黏膜破潰、結(jié)痂，未見滲出，左側(cè)下唇見不規(guī)則片狀白色萎縮斑，見圖1A。

圖1 患者治療前后照片

1.3 輔助檢查 血常規(guī)：白細(xì)胞5.32×109/L，紅細(xì)胞4.22×1012/L，血紅蛋白 85 g/L，紅細(xì)胞壓積 0.30 L/L，平均紅細(xì)胞體積70.4 fL，平均紅細(xì)胞血紅蛋白含量20.1 pg；貧血檢查鐵蛋白測定18.31 ng/mL，葉酸測定1.64 ng/mL；抗β2-糖蛋白1.30 RU/mL；生化全套、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、常規(guī)止凝血、免疫球蛋白、血沉、G+GM 試驗、腫瘤全套、T-sport、抗核抗體（ANA）譜、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）、ANuA+ACA、傳染病、腹部彩超、胸部平掃未見明顯異常。頭顱磁共振成像（MRI）示：雙側(cè)顳肌、咬肌、翼內(nèi)外肌（左側(cè)為著）、口輪匝肌廣泛腫脹；左側(cè)顏面部皮下軟組織滲出、腫脹。我院病理科會診閱片后報告：（面部皮膚）表皮輕度角化過度，有毛囊角栓形成，棘層萎縮變薄，基底細(xì)胞伴空泡變，皮膚附屬器和小血管周圍有較多淋巴、組織細(xì)胞浸潤，真皮淺層水腫，散在較多噬黑素細(xì)胞，見圖2。

圖2 患者皮損病理切片（HE染色×40）

1.4 診斷 腫脹性紅斑狼瘡（LET）、缺鐵性貧血。

1.5 治療 囑患者防曬，并給予醋酸潑尼松片20 mg/次，口服 1次/d，硫酸羥氯喹片 0.2 g/次，口服2次/d，沙利度胺片50 mg/次，每晚口服1次，依巴斯汀片10 mg/次，口服1次/d，蛋白琥珀酸鐵口服液40 mg/次，口服 2次/d，糠酸莫米松乳膏（晨）、0.03%他克莫司軟膏（晚）外用于面部皮損，我科住院治療11 d好轉(zhuǎn)后出院，后未規(guī)律復(fù)診。

2 討論

LET是一種慢性復(fù)發(fā)性皮膚炎性疾病，1930年由Gougerol和Burnier首次報道，LET被認(rèn)為是皮膚型紅斑狼瘡（CLE）的一個單獨(dú)亞型，是CLE的最良性形式，因為其很少與全身自身免疫性疾?。ㄓ绕涫窍到y(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE））相關(guān)[1]，并且還是一種少見且高度感光的CLE。B?ckle等[2]發(fā)現(xiàn)LET的發(fā)生與吸煙高度相關(guān)，并推測吸煙可能增加了LET患者的光敏性從而誘導(dǎo)其發(fā)病，另外，外傷[3]、藥物、飲食、精神壓力、遺傳、感染等因素也可誘發(fā)LET[4]。

LET的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，目前尚不清楚，其發(fā)病率在性別上沒有明顯的差異性，平均發(fā)病年齡在36.4～43.0歲[5]，其臨床表現(xiàn)為紅色蕁麻疹樣腫脹性丘疹或斑塊，表面光滑，一般無脫屑、毛囊角栓、萎縮，愈后無瘢痕和色素減退，皮損多發(fā)生于暴露于陽光的部位，比如面部、頸前V字區(qū)及四肢伸側(cè)，大多數(shù)LET患者的ANA陰性，與SLE關(guān)聯(lián)極為罕見[6]。Chen等[7]報道1例盤狀紅斑狼瘡（DLE）轉(zhuǎn)化為LET的病例，并推測LET、DLE及SLE三者之間可能互相轉(zhuǎn)換。

2002年Kuhn等[8]提出LET的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①臨床表現(xiàn)：紅色蕁麻疹樣浸潤性水腫性丘疹或斑塊；②組織病理表現(xiàn)：血管和附屬器周圍淋巴細(xì)胞浸潤，間質(zhì)黏蛋白沉積，部分病例可見散在中性粒細(xì)胞，無表皮受累或界面改變，直接免疫熒光陽性率約25%；③光敏感試驗：UVA和/或UVB照射可誘發(fā)皮損；④抗瘧藥治療有效。其后許多研究發(fā)現(xiàn)，LET除了典型的組織病理學(xué)表現(xiàn)外，還有輕中度的表皮改變，包括角化過度、萎縮、基底細(xì)胞空泡變性和基底膜帶增厚等[2]。本例患者皮損典型，表現(xiàn)為面部不對稱腫脹性紅斑，表皮光滑，無系統(tǒng)損害，光敏感，自身抗體均陰性，組織病理表現(xiàn)為表皮輕度角化過度，有毛囊角栓形成，基底細(xì)胞伴空泡變，血管和附屬器周圍淋巴細(xì)胞浸潤，糖皮質(zhì)激素聯(lián)合羥氯喹治療有效，符合LET診斷。關(guān)于LET表現(xiàn)為雙側(cè)面部不對稱性腫脹的病例較少，本例患者無明顯肌肉疼痛，肌酶無異常，MRI提示存在面部肌肉腫脹，而LET皮損活檢標(biāo)本中最常見的特征是淋巴細(xì)胞浸潤及大量的黏蛋白沉積，筆者推測這或許與其肌肉腫脹有關(guān)，但其潛在機(jī)制仍不清楚。補(bǔ)體級聯(lián)和血管病變似乎在其病理生理中起關(guān)鍵作用，推測肌周水腫和明顯的補(bǔ)體沉積使肌內(nèi)膜毛細(xì)血管中通透性增加，導(dǎo)致間質(zhì)組織滲漏，但這種情況多見于皮肌炎[9]。有學(xué)者將皮肌炎患者的肌肉活檢結(jié)果及臨床特征與肌肉的MRI進(jìn)行比較后發(fā)現(xiàn)炎性浸潤與肌肉和筋膜水腫有關(guān)[10]。但本文患者沒有進(jìn)行肌肉活檢，因此詳細(xì)詢問臨床病史和熟悉疾病影像學(xué)表現(xiàn)對于制定準(zhǔn)確的鑒別診斷至關(guān)重要。

LET因少見、被認(rèn)識不足等原因在臨床中容易發(fā)生誤診、漏診，應(yīng)與以下疾病相鑒別。Jessner Kanoff淋巴細(xì)胞浸潤癥與LET在發(fā)病年齡、臨床表現(xiàn)、組織病理、光敏感、抗瘧藥治療有效等方面很難區(qū)別，有學(xué)者認(rèn)為其可能是LET的一種亞型[11]。多形性日光疹好發(fā)于春夏季節(jié)，發(fā)病前多有明顯日光曝曬史，潛伏期較LET短，皮損多形，瘙癢明顯，真皮淺層水腫更明顯，但膠原纖維間無黏蛋白的沉積。網(wǎng)狀紅斑性黏蛋白沉積癥皮損為網(wǎng)狀紅斑，主要位于上胸部和背部，IgM在基底膜中的沉積是其與LET的區(qū)別之一。假性淋巴瘤是一種良性、可逆的炎性反應(yīng)性淋巴細(xì)胞增殖疾病，病理上有淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞和嗜酸粒細(xì)胞浸潤，無黏蛋白沉積，在消除誘因后會自發(fā)地消退或治愈。深在性紅斑狼瘡皮損可發(fā)生于任何部位，表現(xiàn)為深部皮下結(jié)節(jié)或斑塊，部分結(jié)節(jié)表面凹陷或壞死、潰瘍，愈合后留有萎縮性瘢痕，炎性細(xì)胞浸潤可達(dá)皮下脂肪組織。亞急性皮膚型紅斑狼瘡（SCLE）皮損多有明顯鱗屑，病理上表皮改變較明顯，黏蛋白沉積不明顯，且抗RO/SSA和抗La/SSB抗體多為陽性。此外發(fā)生于面部暴露部位的LET還應(yīng)與無肌病性皮肌炎相鑒別，后者往往多表現(xiàn)為雙眼瞼周圍的水腫性紫紅色斑、皮膚異色癥、Gottron丘疹、甲周紅斑等。臨床中若患者面部等曝光部位出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的腫脹性紅斑，伴有光敏感，同時無明顯系統(tǒng)性損害，應(yīng)高度懷疑本病，積極完善自身抗體、皮膚組織病理及免疫組化等相關(guān)檢查，盡早明確診斷并治療。

本例患者早期口服糖皮質(zhì)激素治療有效，但病情仍反復(fù)發(fā)作并逐漸加重，考慮與其反復(fù)的日光曝曬史及未確診前不規(guī)范治療所致。LET預(yù)后相對較好，治療上建議戒煙防曬，對UVA和UVB輻射有反應(yīng)的LET患者，使用化學(xué)和物理防曬劑進(jìn)行光保護(hù)非常重要，局部治療包含糖皮質(zhì)激素或鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑的使用，而系統(tǒng)治療則以羥氯喹作為首選藥物[12]。由于LET、DLE及SLE三者可能存在相互轉(zhuǎn)換，因此長期的隨訪觀察也十分重要。