周博洋，孫曉麗，李明，李鄰峰

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院，北京 100050）

1 臨床資料

患者女，58歲，已退休。主因“雙手足甲變形伴甲周皮膚瘙癢3年”于2017年11月于我院就診。患者3年前無明顯誘因出現(xiàn)雙手足甲廣泛變形，伴甲周皮膚瘙癢，逐漸加重。多次于外院以“甲癬”、“甲周濕疹”治療，均效果不佳?；颊呒韧w健，否認(rèn)食物藥物過敏史，工作期間及退休后無長期接觸洗滌劑史，無家族遺傳病史。皮膚科查體：雙手足20個指（趾）甲甲板均粗糙、無光澤，表面較多線狀縱嵴，甲周皮膚腫脹，伴脫屑，見圖1。其他部位皮膚、毛發(fā)及黏膜均未見異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：指、趾甲真菌直接鏡檢及真菌培養(yǎng)均為陰性；血沉23 mm/h；免疫球蛋白及補(bǔ)體、抗核抗體（ANA）、抗浸出性核抗原抗體（ENA）均未見異常?？紤]診斷甲濕疹、20甲營養(yǎng)不良（TND）。

圖1 治療前甲及甲周情況

予患者口服維生素A軟膠囊2.5萬單位/次，3次/d，鹽酸西替利嗪片10mg/次，每晚1次，連續(xù)口服1周，聯(lián)合外用鹵米松乳膏及吡美莫司軟膏，治療3個月未見明顯效果。后改為口服雷公藤多苷片20 mg/次，3次/d，治療4個月后，患者雙手環(huán)指、右手小指、雙足足二趾、左足足四趾及右足足小趾有正常甲板長出，余甲板縱嵴較前明顯減少,見圖2、3，甲周皮膚腫脹消失，未見鱗屑見圖5?；颊咦杂X口服雷公藤后出現(xiàn)脫發(fā)。后調(diào)整治療方案為口服白芍總苷膠囊0.6 g/次，3次/d，聯(lián)合外用鈣泊三醇倍他米松軟膏?；颊咦杂X效果欠佳，于外院就診，外院予口服醋酸潑尼松片10 mg/次，2次/d治療。3個月后，患者除雙手大拇指指甲，雙足拇指趾甲外，余指（趾）甲均恢復(fù)，見圖4。目前患者已失訪。

圖2 口服雷公藤多苷治療4個月后手指甲情況

圖3 口服雷公藤多苷治療4個月后足趾甲情況

圖4 口服醋酸潑尼松治療3個月后

圖5 治療前后甲及甲周情況

2 討論

濕疹是由多種內(nèi)外因素引起的一種有明顯滲出傾向的皮膚炎性反應(yīng)，皮疹多樣性，慢性期則局限而有浸潤和肥厚，瘙癢劇烈，易復(fù)發(fā)[1]。手部尤其是甲周濕疹可并發(fā)甲部病變，但表現(xiàn)為TND的甲周濕疹在臨床較為少見[2]。TND是一種多因素導(dǎo)致的甲損害，常累及所有指（趾）甲，表現(xiàn)為患者指（趾）甲變薄、渾濁、易碎，甲表面失去光澤，可見縱嵴及甲剝離[3]。該病最早由Hazelrigg等[4]于1977年報(bào)道，最初被認(rèn)為僅局限于兒童，后研究發(fā)現(xiàn)，亦可累及青少年和成年人[5]。該病病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前認(rèn)為與遺傳和免疫因素有關(guān)[6]。該病既可為甲部原發(fā)性疾病，也可為其他疾病在甲部的表現(xiàn)。目前TND的治療方法包括系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和口服抗瘧藥、維生素及維A酸類藥物，外用他克莫司軟膏、多磺酸黏多糖乳膏及他扎羅汀軟膏等，但均缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)[6-7]。本病例中的患者濕疹發(fā)生于甲周，累及甲部，主要表現(xiàn)為TND及甲周腫脹?；颊哂谖以褐委熎陂g，考慮患者年齡較大，故予口服維生素A軟膠囊配合外用鹵米松乳膏及吡美莫司軟膏治療，但效果欠佳。后予患者口服雷公藤多苷片及白芍總苷膠囊治療。治療過程中，患者部分指甲恢復(fù)正常，但療效未達(dá)到患者預(yù)期，故于外院治療。后患者口服醋酸潑尼松治療，在前期治療的基礎(chǔ)上，取得較好效果。目前以TND為表現(xiàn)的甲周濕疹報(bào)道較少，本例可為臨床中難治的甲周濕疹及TND提供參考。