劉芳

（太原市婦幼保健院 兒科，山西 太原 030001）

0 引言

川崎病是兒童常見的全身血管炎疾病，又稱粘膜皮膚淋巴結(jié)綜合征。這一疾病于1967年在日本川崎福島首次報道，并以其命名。川崎病一年內(nèi)相對均衡，呈小規(guī)模流行趨勢。它可以在任何季節(jié)發(fā)生。大多數(shù)病例是5歲以下的嬰兒。病因尚不明確，多與感染，自身免疫性異常及炎癥因子有關(guān)。發(fā)病機(jī)制尚不清楚。病變?yōu)槿硌苎?，易影響心臟和冠狀動脈。大約15%-20%的未治療兒童患有冠狀動脈損傷，導(dǎo)致心血管疾病，甚至猝死。臨床癥狀包括發(fā)熱5天以上，急性期多形性皮疹，手足紅斑及硬水腫，亞急性期指趾膜剝落，雙眼結(jié)膜充血，口唇充血，口腔黏膜彌漫性充血，楊梅及頸部淋巴結(jié)腫大陽性表達(dá)。本病預(yù)后良好，多數(shù)病例可自行恢復(fù)，但也有少數(shù)患兒有冠狀動脈瘤?；颊咭蜓ㄐ纬?，冠狀動脈瘤破裂，心肌炎，心肌梗死死亡。川崎病影響患者全身，特別是心臟和冠狀動脈，可導(dǎo)致擴(kuò)張、腫瘤樣病變或狹窄、血栓形成等。它通常發(fā)生在疾病病程的第二至第四周，但也可能發(fā)生在疾病恢復(fù)期間。期間。冠狀動脈瘤破裂和心肌梗死可引起患者心源性休克。在嚴(yán)重的情況下，會導(dǎo)致兒童猝死，嚴(yán)重威脅兒童的健康成長。目前，免疫球蛋白聯(lián)合阿司匹林是治療川崎病的首選藥物。該藥能有效發(fā)揮抑制作用，能有效緩解細(xì)胞靜止?fàn)顟B(tài)，減少患者血管損傷，臨床應(yīng)用更加可靠，安全有效[1]。許多研究表明，早期使用丙種球蛋白可以降低冠心病的發(fā)病率，但不同劑量的丙種球蛋白對川崎病患兒有不同的治療效果。川崎病患兒大劑量丙種球蛋白可縮短癥狀改善時間，降低炎癥因子水平，提高患兒免疫水平。然而，免疫球蛋白劑量對療效的影響尚不清楚?；诖耍狙芯恐荚谔接懖煌瑒┝棵庖咔虻鞍字委煷ㄆ椴』純旱寞熜?，具體情況如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。于2017年9月至2019年9月，將太原市婦幼保健院兒科經(jīng)首次診斷治療的96例川崎病患兒隨機(jī)分為對照組和觀察組，每組48例。對照組男25例，女23例。年齡2～13歲，平均（7.11±2.59）歲，病程1～10天，平均（5.32±1.91）天。觀察組：男24例，女24例，年齡2～12歲，平均（7.08±2.64）歲；病程1～11天，平均（5.34±1.87）天。兩組患者在性別，年齡，病程等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①In符合日本川崎病研究委員會制定的川崎病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；丙種球蛋白治療②Indications；③Complete臨床資料；④Agree本研究并自愿參加本研究，治療依從性好的家長能夠按醫(yī)生規(guī)定完成相關(guān)檢查和治療[2]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①Children患有慢性阻塞性肺疾病，高血壓，糖尿病和心血管疾??；②Children嚴(yán)重危及生命或明顯精神障礙；對丙種球蛋白和阿司匹林過敏；③對丙種球蛋白及阿司匹林等藥物過敏的患兒；④中途失訪的患兒。

1.3 方法。兩組患者采用川崎病常規(guī)對癥治療，加用阿司匹林（廠家：黑龍江迪納制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字h23022061），30 mg/（kg·d），3次/d，退燒2天后，降至10 mg/（kg·d），3次/d，約2周內(nèi)降至3-～ mg/天，約2周，每日3～5 mg，6-8周。如果你患有冠心病，延長用藥時間，直到冠狀動脈恢復(fù)正常，癥狀消失。

1.3.1 對照組：對照組給予小劑量靜脈輸注免疫球蛋白：γ免疫球蛋白（廠家：上海生物制品有限公司，S1097081）1 g/kg，靜脈輸注速度控制在5～6 mL/（kg·h），緩慢輸注10～12 h，連續(xù)使用2天。

1.3.2 觀察組：觀察組給予大劑量免疫球蛋白靜脈滴注治療：免疫球蛋白2 G/kg，僅1天，靜脈滴注速度和時間與對照組相同。兩組均治療7天。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）根據(jù)“臨床疾病診斷和療效判斷標(biāo)準(zhǔn)”[3]，療效標(biāo)準(zhǔn)為：①Cure：發(fā)熱，多形性皮疹，手足紅斑，硬水腫，頸部淋巴結(jié)腫大等臨床癥狀消失；實驗室血常規(guī)，尿常規(guī)，C反應(yīng)蛋白恢復(fù)正常，心電圖，胸片均穩(wěn)定正常，心臟彩超示無冠狀動脈擴(kuò)張及動脈瘤癥狀。冠狀動脈狹窄和閉塞明顯改善。②改善：臨床癥狀如發(fā)熱，多形性皮疹，手足紅斑，硬水腫，頸部淋巴結(jié)腫大減輕；實驗室檢查結(jié)果優(yōu)于發(fā)病初期；超聲心動圖改善冠心病。③無效：臨床癥狀未得到緩解；實驗室檢查與起病初期相比未見改善；心臟彩超顯示冠狀動脈擴(kuò)張或動脈瘤癥狀（起病初期動脈瘤患者治療后未見明顯改善），冠狀動脈狹窄或閉塞?？傆行?（治愈改善）/總病例×100%。

（2）密切觀察兩組患者的癥狀和體征，統(tǒng)計分析兩組患者治療2周后冠心病的發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較。將兩組臨床治療總有效率進(jìn)行比較，觀察組為93.75%，對照組為79.17%，觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.037＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床治療有效率比較[n（%）]

2.2 兩組冠狀動脈病變發(fā)生情況比較。治療后，觀察組冠狀動脈病變發(fā)生率為12.50%，對照組為16.67%，兩組對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.335，P=0.563＞0.05），見表2。

表2 兩組冠狀動脈病變發(fā)生情況（n，%）

3 討論

川崎病在兒童中往往發(fā)病迅速，病情進(jìn)展迅速，嚴(yán)重威脅著兒童的生命。在本病的臨床治療中，單用阿司匹林不能有效解決冠心病的問題，效果不佳。靜脈注射免疫球蛋白治療可有效緩解患兒急性炎癥癥狀，迅速減輕發(fā)熱，降低冠心病發(fā)生率[4]。因此，合理應(yīng)用免疫球蛋白聯(lián)合阿司匹林治療川崎病，可有效控制患者癥狀，緩解病情，顯著降低冠心病發(fā)病率。

免疫球蛋白是指具有一定抗體活性或與抗體分子相似的抗體化學(xué)結(jié)構(gòu)的球蛋白。在川崎病的治療中，可提供抗毒素，中和超抗原，抑制T細(xì)胞活化，從而阻斷異常免疫反應(yīng)，改善球蛋白機(jī)體免疫狀態(tài)[5]。此外，免疫球蛋白還能抑制血小板與血管內(nèi)皮細(xì)胞的相互作用，防止血小板聚集和粘附，從而抑制血管平滑肌增殖，減少心血管炎癥，有效應(yīng)對川崎病免疫損傷引起的冠狀動脈損傷。大劑量免疫球蛋白治療可提高藥物濃度，增強(qiáng)上述作用，進(jìn)一步提高療效。研究表明，丙種球蛋白治療川崎病的療效與劑量密切相關(guān)[6-7]。本研究結(jié)果顯示觀察組臨床有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。與余林等報道的結(jié)果相似，觀察組冠心病發(fā)病率略低于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。表明大劑量（2 g/kg，只用1天）免疫球蛋白治療小兒川崎病的效果較小劑量（1 g/kg，連用2天）更好，能更快改善患兒臨床癥狀，可提升臨床治療有效率[8-9]。

綜上所述，免疫球蛋白均可有效緩解川崎病患兒癥狀，降低冠狀動脈病變發(fā)生率，而大劑量（2 g/kg）免疫球蛋白治療的效果更為顯著。因此，筆者推薦應(yīng)用丙種球蛋白2 g/kg單次給藥治療小兒川崎病。