吉宇瑩，張雄澤，李妙玲，甘雨虹，蘇永悅，米蘭，文峰

(中山大學(xué)中山眼科中心眼底內(nèi)科，眼科學(xué)國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，廣州 510060)

中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變(central serous chorioretinopathy，CSC)是一種常見的眼底疾病[1]，特征是漿液性視網(wǎng)膜脫離(serous retinal detachment，SRD)，眼底熒光血管造影(fundus fluorescein angiography，F(xiàn)FA)顯示存在視網(wǎng)膜色素上皮(retinal pigment epithelium，RPE)滲漏[2-3]。既往研究[4-5]已觀察到CSC在光學(xué)相干斷層掃描(optical coherence tomography，OCT)上的特征，視網(wǎng)膜色素上皮脫離(pigment epithelium detachment，PED)是滲漏部位的常見表現(xiàn)[6]，同時(shí)CSC患者的脈絡(luò)膜厚度和Haller層厚度增加[7-8]。但是到目前為止，很少有研究調(diào)查急性CSC滲漏點(diǎn)處PED形態(tài)和脈絡(luò)膜厚度隨著自然病程的演變過程。本研究使用頻域OCT(spectral domain，SD-OCT)觀察在自然病程狀態(tài)下，急性CSC滲漏點(diǎn)處脈絡(luò)膜和RPE的形態(tài)和厚度的情況，以期加深對急性CSC的發(fā)病機(jī)制的理解。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究得到中山大學(xué)中山眼科中心醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)，符合赫爾辛基宣言。受試者均簽署了書面知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：首次在門診就診時(shí)被診斷為急性CSC的患者。急性CSC的診斷標(biāo)準(zhǔn)：局灶性漿液性視網(wǎng)膜脫離，累及黃斑，F(xiàn)FA可見1個(gè)滲漏點(diǎn)。FFA檢查方法：使用Carl Zeiss FFA 450 plus(FFA 450plus，Zeiss，德國)或Heidelberg HRA OCT Spectralis (Heidelberg Engineering Inc，德國)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的眼底FFA檢查。

排除標(biāo)準(zhǔn)：患有角膜疾病、白內(nèi)障、青光眼以及其他眼底疾病的患者，例如孔源性視網(wǎng)膜脫離、脈絡(luò)膜新生血管、息肉樣脈絡(luò)膜血管病變、視網(wǎng)膜靜脈阻塞、糖尿病視網(wǎng)膜病變、Vogt小柳原田綜合征、視盤小凹、鞏膜炎；1個(gè)月內(nèi)有創(chuàng)傷史或手術(shù)的患者。

1.2 方法

1.2.1 治療及隨訪方法

在患者確診急性CSC后，采用修正危險(xiǎn)因素和隨訪觀察的治療方法。隨訪時(shí)間為2～4周。每次訪視時(shí)都要進(jìn)行眼底檢查，測量最佳矯正視力和SDOCT成像。如果隨訪時(shí)間至發(fā)病3個(gè)月后視網(wǎng)膜下液仍然存在，則建議患者接受其他治療，例如激光治療。如果視網(wǎng)膜下液完全吸收，則每2個(gè)月對患者進(jìn)行1次隨訪，將至少參加了1次隨訪的患者納入研究。

1.2.2 檢查方法及定義

SD-OCT 的采集使用Heidelberg HRA OCT Spectralis機(jī)器進(jìn)行。采集方法是通過中心凹及滲漏點(diǎn)處的水平和垂直線掃描，并且在增強(qiáng)深度成像(enhanced depth imaging，EDI)模式下將自動(dòng)實(shí)時(shí)圖像平均設(shè)置為100張圖像。

脈絡(luò)膜厚度定義為從高反射R P E 的外邊緣到脈絡(luò)膜-鞏膜界面的最內(nèi)高反射線的垂直距離(圖1)。在測量脈絡(luò)膜總厚度的位置處，識別出大于100 m m 的脈絡(luò)膜大血管[7]。然后，從脈絡(luò)膜大血管的最內(nèi)點(diǎn)繪制1 條水平線(圖1)。Haller 層的厚度定義為從水平線到脈絡(luò)膜-鞏膜界面最內(nèi)的高反射線的距離[9-10]。兩位研究者分別獨(dú)立在中央凹處和泄漏點(diǎn)進(jìn)行測量并記錄。然后根據(jù)測量結(jié)果計(jì)算Haller 層與脈絡(luò)膜總厚度之比。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。使用t檢驗(yàn)比較中央凹和滲漏點(diǎn)處Hal ler層與總脈絡(luò)膜厚度比的差異。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 脈絡(luò)膜厚度和Haller層厚度的測量Figure 1 Measurement on choroidal thickness and Haller layer thickness

2 結(jié)果

本研究共納入20 例患者，其中男14 例，女6例，年齡33～59(中位數(shù)41)歲。14例出現(xiàn)墨漬樣滲漏，6例出現(xiàn)炊煙樣滲漏。大多數(shù)患者(19/20)在滲漏點(diǎn)處OCT可見到小的PED，其中2例患者可見PED內(nèi)RPE層的微小缺陷。1例患者滲漏點(diǎn)處可見RPE小凸起。

患者的恢復(fù)時(shí)間為20 d～3個(gè)月(中位數(shù)55 d)。隨訪時(shí)間為5～13個(gè)月。在最后1次就診時(shí)，只有1例患者在泄漏點(diǎn)顯示RPE完全恢復(fù)(圖2)。在其他19名患者中，RPE和Bruch膜均存在不同程度的分離(圖3～4)。

在滲漏點(diǎn)處，可以看到脈絡(luò)膜大血管擴(kuò)張，脈絡(luò)膜毛細(xì)血管和Sattler血管變薄。首次隨訪時(shí)，中心凹下脈絡(luò)膜厚度為(420.40±114.19) μm，最后1次隨訪時(shí)為(413.70±115.76) μm。首次隨訪時(shí)平均滲漏點(diǎn)處脈絡(luò)膜厚度為(406.50±103.55) μm，最后1次隨訪時(shí)為(415.80±102.67) μm。首次隨訪時(shí)，中央凹下Haller層的厚度為(339.85±110.03) μm，最后1次隨訪時(shí)為(332.15±98.28) μm。首次隨訪時(shí)，滲漏點(diǎn)Haller層厚度為(353.05±100.08) μm，在最后1次隨訪時(shí)為(355.55±96.02) μm。根據(jù)隨訪時(shí)間的不同，分為隨訪時(shí)間5～8個(gè)月組、9～13個(gè)月組。隨訪時(shí)間5～8 個(gè)月組的中心凹下脈絡(luò)膜厚度為(413.20±145.11) μm，滲漏點(diǎn)處的脈絡(luò)膜厚度為(448.00±135.99) μm，隨訪9～13個(gè)月組的評價(jià)中心凹下脈絡(luò)膜厚度為(413.87±110.31) μm，滲漏點(diǎn)處脈絡(luò)膜厚度為(405.07±92.35) μm，無論在初次就診時(shí)還是在不同的隨訪時(shí)間段，滲漏點(diǎn)處的Haller 層與脈絡(luò)膜總厚度比值均明顯高于中央凹處的比值，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(0.863±0.060 vs 0.806±0.080，P=0.003；0.890±0.060 vs 0.851±0.093，P=0.014；0.838±0.064 vs 0.785±0.064，P=0.039；0.851±0.060 vs 0.801±0.070，P=0.004；表1)。

圖2 滲漏點(diǎn)PED完全恢復(fù)Figure 2 Complete recovery of pigment epithelial detachments at the leakage point

圖3 滲漏點(diǎn)處的PED在13個(gè)月的隨訪時(shí)間內(nèi)持續(xù)存在Figure 3 PED at the leak point persisted during the 13-month follow-up time

圖4 滲漏點(diǎn)處的PED在9個(gè)月的隨訪時(shí)間內(nèi)持續(xù)存在Figure 4 PED at the leak point persisted during the 9-month follow-up time

3 討論

本研究在對急性CSC進(jìn)行了5～13個(gè)月的隨訪時(shí)，觀察到滲漏點(diǎn)處Haller層更加增厚，脈絡(luò)膜內(nèi)層更薄，滲漏點(diǎn)處的小PED可長期持續(xù)存在，即使在視網(wǎng)膜下液吸收后，PED也無法完全恢復(fù)正常。

確切的CSC病理生理機(jī)制仍在探索中[1,3]。脈絡(luò)膜大血管擴(kuò)張及通透性增強(qiáng)被認(rèn)為是CSC的始發(fā)因素[1]。目前認(rèn)為CSC是肥厚脈絡(luò)膜疾病譜的一種[11-12]。Branchini等[10]分析了正常人的脈絡(luò)膜厚度，發(fā)現(xiàn)在中央凹下的脈絡(luò)膜血管層厚度與總脈絡(luò)膜厚度之比約為0.70。在Chung等[7]的研究中，CSC患者的Haller層厚度與總厚度之比為0.78，遠(yuǎn)高于正常對照組的0.71。本研究與既往研究的發(fā)現(xiàn)相符；同時(shí)在前期研究基礎(chǔ)上，我們還發(fā)現(xiàn)無論是在疾病發(fā)病時(shí)還是恢復(fù)時(shí)，滲漏點(diǎn)處Haller層厚度與脈絡(luò)膜總厚度之比明顯高于中央凹處的比值。此外，RPE功能障礙在CSC的發(fā)病機(jī)制中也起重要作用。滲漏點(diǎn)在OCT上可以顯示為PED，RPE突出或RPE的小凸起，PED內(nèi)RPE層的微小斷裂缺陷[13-15]，本研究結(jié)果與之一致。結(jié)合以上兩點(diǎn)可以推測：在滲漏點(diǎn)處，Haller層的擴(kuò)張程度更明顯，脈絡(luò)膜毛細(xì)血管層及 Sattler層更薄，會在該部位產(chǎn)生更高的壓力，在某些誘因下，RPE出現(xiàn)撕裂或者脫離，液體流入視網(wǎng)膜下區(qū)域引起發(fā)病。

此外，本研究還有一個(gè)重要發(fā)現(xiàn)，即滲漏點(diǎn)處的PED可長期持續(xù)存在。既往有部分研究觀察了急性CSC滲漏點(diǎn)的形態(tài)變化。Fujimoto等[13]使用傅里葉域OCT系統(tǒng)(RTVue-100，Optovue)觀察了21位急性CSC患者的23個(gè)滲漏點(diǎn)，平均隨訪時(shí)間108 d，結(jié)果顯示：在用激光治療14個(gè)滲漏點(diǎn)后，所有患眼的視網(wǎng)膜下液均達(dá)到完全消退，5個(gè)滲漏點(diǎn)仍有PED存在。Gupta等[15]使用Zeiss Cirrus HD-OCT 4000，在13例急性CSC患者的11只眼的滲漏點(diǎn)發(fā)現(xiàn)了PED，到6個(gè)月隨訪結(jié)束時(shí)，PED仍然存在于3只患眼中，3只患眼中PED減小，5只患眼中PED消失。與上述研究相比，本研究中PED的完全消退比例要低得多。分析其原因如下：首先，F(xiàn)ujimoto等[13]對患者進(jìn)行了滲漏點(diǎn)的激光光凝治療，而本研究觀察的是CSC的自然病程；其次，使用機(jī)器的分辨率及掃描方式不同。Gupta等[15]雖沒有進(jìn)行激光治療，但是他的采集方式是Cirrus HD-OCT 4000的5行光柵掃描，Macular cube 200X 200和Macular cube 512 X128組合，清晰度與筆者團(tuán)隊(duì)采取的Heidelberg的單線疊加掃描有所差別。

維持RPE和Br uch膜間的正常黏附力尚不清楚。在正常條件下，從玻璃體向脈絡(luò)膜存在液體流動(dòng)，其產(chǎn)生取決于靜水壓和滲透壓。RPE和視網(wǎng)膜都會對此流體產(chǎn)生阻力。RPE由于其有限的水傳導(dǎo)性而具有更大的阻力，隨后會產(chǎn)生矢量力，將其推向遠(yuǎn)離Bruch膜的方向[16]，在急性CSC中，由于脈絡(luò)膜大血管擴(kuò)張通透性增強(qiáng)，可能存在脈絡(luò)膜的靜水壓和滲透壓的改變，隨即影響到RPE與Bruch膜間的黏附。本研究結(jié)果顯示這種破壞可能是持續(xù)存在的。

本研究仍存在一些局限性：本研究納入病例數(shù)較少，隨訪時(shí)間有限。更長的隨訪時(shí)間和更多患者的納入將使結(jié)果更有說服力。CSC患者長期的隊(duì)列研究也是未來可以研究的方向。

綜上，本研究發(fā)現(xiàn)在急性CSC的滲漏點(diǎn)處存在更明顯的Haller層擴(kuò)張及長期存在的PED，這些發(fā)現(xiàn)為CSC的發(fā)病機(jī)制提供了更多線索。