何青冬，葉秀芳，黃莉琦，盧素芬

(中山大學(xué)中山眼科中心白內(nèi)障科，廣州 510060)

有晶體眼人工晶體(implantable collamer lens，ICL)植入術(shù)可用于矯正大范圍的近視、遠(yuǎn)視和散光，而無需去除或破壞角膜組織，手術(shù)后無需縫合，部分近視患者由于度數(shù)太高、角膜太薄而不能做準(zhǔn)分子激光手術(shù)，會(huì)選擇ICL植入術(shù)，醫(yī)生為患者度身定制的一片凹透鏡植入眼球內(nèi)，改變光線的聚焦點(diǎn)，使其準(zhǔn)確聚焦在視網(wǎng)膜上，達(dá)到矯正近視的目的，減少了術(shù)后不可逆并發(fā)癥的發(fā)生[1-3]，人工晶體在眼內(nèi)可能由于調(diào)節(jié)、快速眼球運(yùn)動(dòng)等各種原因改變拱高[4]，長(zhǎng)時(shí)間的接觸和摩擦?xí)纬砂變?nèi)障或加速白內(nèi)障的進(jìn)展。如果是中央孔后房型的人工晶體，可以明顯增加晶體前囊表面的房水灌注，減少白內(nèi)障的發(fā)生率。房水可以自然流動(dòng)，無需行虹膜造孔，避免了瞳孔阻滯引起的眼壓增高[5]。目前針對(duì)近視的治療方式主要還是傳統(tǒng)的采用鏡、角膜接觸鏡、角膜屈光手術(shù)等[6]，因此ICL術(shù)后并發(fā)性白內(nèi)障的患者在臨床中較為罕見，超高度近視由于鞏膜變薄和玻璃體液化，使合并超高度近視眼的白內(nèi)障手術(shù)變得更加復(fù)雜[7]?，F(xiàn)將13例16眼超高度近視患者ICL植入術(shù)后并發(fā)性白內(nèi)障的護(hù)理過程報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選擇中山大學(xué)中山眼科中心白內(nèi)障科收治的I CL 術(shù)后并發(fā)性白內(nèi)障患者13 例16 眼，均為超高度近視，其中男5例6眼，女8例10眼，年齡29～60(44.15±9.27)歲；患者ICL植入術(shù)的時(shí)間為5～10(8.07±1.66)年；麻醉方式為表面麻醉或神經(jīng)阻滯麻醉，手術(shù)方式均為ICL取出+白內(nèi)障超聲乳化抽吸術(shù)+人工晶體植入術(shù)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：1)知情同意；2)有晶體眼人工晶體植入術(shù)后者；3)超高度近視者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：1)合并嚴(yán)重軀體性疾病者；2)存在認(rèn)知障礙者；3)年齡＞60歲者。

1.2 方法

患者術(shù)前均進(jìn)行護(hù)理滿意度的問卷調(diào)查，接受常規(guī)的健康教育及出院指導(dǎo)，派發(fā)健康教育處方；責(zé)任護(hù)士添加患者的微信，通過圖片、語音及視頻等多種形式對(duì)患者進(jìn)行術(shù)后指導(dǎo)，跟進(jìn)日間手術(shù)患者離院后疼痛情況和病情觀察，定期回訪了解出院后1周及1個(gè)月的視力和眼壓的情況，術(shù)后1個(gè)月通過微信再次進(jìn)行護(hù)理滿意度的問卷調(diào)查，觀察患者術(shù)前和術(shù)后1個(gè)月的護(hù)理滿意度的自身對(duì)照。

1.2.1 心理護(hù)理

ICL植入術(shù)的價(jià)格較高，手術(shù)費(fèi)用為3.5～4.5萬，此類患者往往心理期望值比較高，加上已多次手術(shù)，容易焦慮，且迄今為止，屈光性晶體取出術(shù)較為罕見，白內(nèi)障手術(shù)需要將原來昂貴的屈光性晶體取出，隨后再行白內(nèi)障超聲乳化抽吸術(shù)+人工晶體植入術(shù)，在護(hù)理過程中，應(yīng)該關(guān)注患者的情緒變化，給予人文關(guān)懷[8]。研究[8]顯示：在術(shù)前一般自我效能感調(diào)查中，患者普遍自信心偏低，對(duì)手術(shù)方式和術(shù)后效果的信心不足，存在焦慮、敏感、懷疑的心理，護(hù)理過程中需要給予相應(yīng)的心理護(hù)理和護(hù)理干預(yù)，增加交流頻次，鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心感受，緩解患者術(shù)前緊張焦慮的情緒。

1.2.2 社會(huì)支持護(hù)理

患者均為中年人，生活中離不開智能手機(jī)，責(zé)任護(hù)士通過建立病友微信群，利用群聊模式跟進(jìn)患者術(shù)前、手術(shù)當(dāng)天及術(shù)后的情況，為患者創(chuàng)造更多的機(jī)會(huì)與同病種患者交流和溝通，術(shù)后每隔1周進(jìn)行語音回訪，觀察患者術(shù)后的眼部恢復(fù)情況及用藥、復(fù)診情況，通過提問的方式評(píng)估患者是否接受和掌握了健康宣教的內(nèi)容。通過社會(huì)支持干預(yù)，增強(qiáng)患者術(shù)后康復(fù)的信心，從而積極配合治療。社會(huì)支持主要指?jìng)€(gè)體于他人或者社會(huì)網(wǎng)絡(luò)上獲得特定關(guān)懷、支持，強(qiáng)調(diào)個(gè)人的主觀心理支持，且注重外界客觀物質(zhì)支持及支持利用度[9]，提高其自我管理認(rèn)知水平與能力[10]。ICL植入的患者多為中年人，是家庭的主要經(jīng)濟(jì)支柱，社會(huì)壓力比較大，且低視力導(dǎo)致的嚴(yán)重精神負(fù)擔(dān)讓其承受的心理壓力也更大，臨床護(hù)理應(yīng)充分利用患者的社會(huì)支持，與患者家屬進(jìn)行有效溝通，鼓勵(lì)家屬理解患者，給予患者經(jīng)濟(jì)支持和心理支持。

1.2.3 疼痛護(hù)理

利用數(shù)字疼痛評(píng)分法(Numerical Rating Scale，NRS)評(píng)估患者術(shù)后的疼痛程度，用0～10分代表疼痛程度，分值越大疼痛程度越高。本研究中有4例患者疼痛評(píng)分＞3的患者，其中1例前房型患者術(shù)前伴眼壓偏高，術(shù)前使用降眼壓藥物控制，術(shù)后眼壓在正常范圍；術(shù)后眼痛的患者需報(bào)告醫(yī)生，鑒別患者疼痛的癥狀，區(qū)分是手術(shù)傷口引起的疼痛還是眼壓高導(dǎo)致的疼痛，遵醫(yī)囑必要時(shí)給予相應(yīng)的藥物治療，延長(zhǎng)術(shù)后留觀時(shí)間，鼓勵(lì)患者聽音樂轉(zhuǎn)移注意力[11]，注意休息防止用眼疲勞，并且針對(duì)性地進(jìn)行術(shù)后健康宣教。

1.2.4 延續(xù)性護(hù)理

87.5%的ICL術(shù)后并發(fā)性白內(nèi)障患者術(shù)前是屬于低視力患者，應(yīng)提醒患者留陪人，注意防止跌倒及撞傷，尤其是患者術(shù)后包封術(shù)眼，應(yīng)做好術(shù)后安全指導(dǎo)和居家安全指導(dǎo)。對(duì)于生活部分自理或者不能自理的患者，應(yīng)該注意房間的光線和照明充足，走廊和過道不要擺放障礙物，家屬需掌握安全防范措施，提高患者的自理能力。延續(xù)性護(hù)理利用微信隨時(shí)跟蹤患者病情變化，關(guān)注患者視力和眼壓的情況，指導(dǎo)患者注意個(gè)人衛(wèi)生，遵醫(yī)囑按時(shí)使用抗生素滴眼液及眼膏；高度近視患者一般建議術(shù)后預(yù)留200～300°近視，正確指導(dǎo)患者術(shù)后配鏡的時(shí)間及配鏡的注意事項(xiàng)；患者術(shù)后1周、1個(gè)月及3個(gè)月按時(shí)復(fù)診，指導(dǎo)患者如有出現(xiàn)眼痛伴同側(cè)頭痛、惡心、嘔吐或者視物變形應(yīng)隨時(shí)就診。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 NRS 法

用NRS法評(píng)估術(shù)后眼睛的疼痛程度，0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛，分值越大表示疼痛程度越高。

1.3.2 護(hù)理滿意度調(diào)查表

本研究采用自行設(shè)計(jì)的患者護(hù)理滿意度調(diào)查表，內(nèi)容包括6個(gè)項(xiàng)目：1)您對(duì)護(hù)士責(zé)任心的滿意程度；2)您對(duì)護(hù)士服務(wù)態(tài)度的滿意程度；3)您對(duì)護(hù)士心理護(hù)理的滿意程度；4)您對(duì)護(hù)士健康教育的滿意程度；5)您對(duì)護(hù)士溝通技巧的滿意程度；6)你對(duì)手術(shù)效果的滿意程度。每個(gè)條目均為5等級(jí)計(jì)分，1～5分分別表示非常不滿意、不滿意、一般、滿意、非常滿意，總分6～30分，分值越高代表患者對(duì)護(hù)理的滿意度越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，疼痛評(píng)分、視力恢復(fù)情況、護(hù)理滿意度評(píng)分等計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，行t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

患者的眼軸長(zhǎng)度平均值為32.27 mm，前房深度平均值為3.13 mm，內(nèi)皮細(xì)胞密度平均值為2216.39個(gè)/mm2；其中1例患者伴弱視、眼球震顫；拱高約1 CT；1例患者伴右眼斜視，3例患者曾經(jīng)做過視網(wǎng)膜脫離手術(shù)；4例患者術(shù)后出現(xiàn)眼痛癥狀。

13例(16眼)ICL植入術(shù)后并發(fā)性白內(nèi)障患者均在局部麻醉下順利完成ICL取出+白內(nèi)障超聲乳化抽吸術(shù)+人工晶體植入術(shù)?；颊咝g(shù)前及術(shù)后第1天的裸眼視力比較見表1；患者術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月的自身對(duì)照護(hù)理滿意度評(píng)分見表2。

表1 13例(16眼)ICL植入術(shù)后并發(fā)性白內(nèi)障患者術(shù)前及術(shù)后裸眼視力比較Table 1 Comparison of uncorrected visual acuity of 13 patients (16 eyes) with complicated cataract after ICL implantation before and after operation

表2 13例(16眼)ICL植入術(shù)后并發(fā)性白內(nèi)障患者自身對(duì)照護(hù)理滿意度得分比較(n=13)Table 2 Comparison of self-control in nursing satisfaction scores of 13 cases (16 eyes) with complicated cataract after ICL implantation (n=13)

3 討論

本研究結(jié)果顯示：建立病友微信群跟進(jìn)患者術(shù)前、術(shù)后的情況，為患者與同病種患者多交流和溝通創(chuàng)造了更多的機(jī)會(huì)，讓自我護(hù)理能力較強(qiáng)的人分享經(jīng)驗(yàn)，介紹自我管理和自我護(hù)理的方法[12]。在護(hù)理過程中，對(duì)于曾經(jīng)做過多次眼部手術(shù)的患者，應(yīng)該關(guān)注患者是否情緒波動(dòng)，在溝通的過程中利用同理心緩解患者緊張的情緒，獲取患者的信任感，通過心理護(hù)理干預(yù)，增強(qiáng)患者術(shù)后康復(fù)的信心，主動(dòng)配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行治療[13]。利用微信進(jìn)行隨訪的模式時(shí)間較為靈活，在不影響患者工作和生活的情況下，也有利于我們護(hù)理工作的有序開展。

在眼科臨床護(hù)理過程中，應(yīng)重視超高度近視的患者人群，該人群普遍自信心偏低，應(yīng)該鼓勵(lì)患者家屬多關(guān)心患者心理動(dòng)態(tài)，給予患者經(jīng)濟(jì)支持和心理支持。超高度近視嚴(yán)重影響了患者的工作和生活，社會(huì)支持護(hù)理和針對(duì)性的心理護(hù)理有助于患者端正心態(tài)，重新審視和接納自己，重新樹立堅(jiān)定的信心。研究[14]顯示：83.33%的患者術(shù)后生活可以完全自理，為患者提高了生活質(zhì)量和工作效率。同時(shí)，并發(fā)性白內(nèi)障的患者可以將屈光性晶體取出后再行人工晶體植入術(shù)，也證實(shí)了ICL手術(shù)的可逆性[15]，屈光性晶體取出術(shù)后眼壓均在正常范圍，突顯了ICL手術(shù)方式的安全性和優(yōu)越性。

綜上所述，微信平臺(tái)為日間病房手術(shù)的患者提供了更加簡(jiǎn)便、有效的網(wǎng)絡(luò)信息交流平臺(tái)，能夠高效地向患者輸送眼科的相關(guān)疾病知識(shí)和護(hù)理知識(shí)，準(zhǔn)確、有效地跟進(jìn)患者的病情。隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)在醫(yī)學(xué)上的廣泛應(yīng)用，基于網(wǎng)絡(luò)的延續(xù)性護(hù)理不斷開展[16]，利用智能手機(jī)進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理可以及時(shí)解答患者的疑惑[17-19]，通過有效的網(wǎng)絡(luò)信息交流平臺(tái)，提高患者復(fù)診、用藥的依從性，減少患者來院診治的時(shí)間、次數(shù)。關(guān)注和關(guān)懷超高度近視患者，實(shí)施針對(duì)性的護(hù)理措施是有效的護(hù)理方法，可以提高患者對(duì)臨床護(hù)理的滿意度。