胥輝豪 ， 鄭小波 ， 金藝鵬 ， 張 迪 ， 唐 靜 ，馮雪倩 ， 龔雨豪 ， 慎曉軍 ， 林珈好 ， 林德貴

(1. 中國(guó)農(nóng)業(yè)大學(xué)動(dòng)物醫(yī)學(xué)院 ， 北京 海淀 100193 ； 2. 西南大學(xué)動(dòng)物醫(yī)學(xué)院 ， 重慶 榮昌 402460 ；3. 西南大學(xué)發(fā)光分析與分子傳感教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 ， 重慶 北碚 400700 ; 4.重慶市友好動(dòng)物醫(yī)院 ， 重慶 江北 400020)

角膜穿孔是貓較為常見(jiàn)的眼科疾病。潛在病因較多，其中包括復(fù)雜性角膜潰瘍、外傷、壞死性角膜炎、干燥性角膜結(jié)膜炎、毛發(fā)刺激等。角膜穿孔屬于眼科急癥范疇[1]，無(wú)論是初始病灶或是在治療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的角膜穿孔，均應(yīng)引起高度重視，在較短時(shí)間內(nèi)采取合理的方法進(jìn)行治療，其目的在于盡可能保住眼球、維持角膜以及眼球完整性甚至維持一定視力。

筆者采用最新的生物組織工程角膜對(duì)數(shù)10例角膜穿孔病例進(jìn)行穿透性角膜移植術(shù)后，均取得了顯著療效。該手術(shù)為國(guó)內(nèi)首次開(kāi)展，本文報(bào)告1例典型病例。

1 發(fā)病情況

2019年9月，某畜主攜帶自家飼養(yǎng)加菲貓前來(lái)就診，主述該貓2.8歲，每年定期完成免疫、驅(qū)蟲(chóng)程序，日常飲食與排泄均無(wú)異常。近1個(gè)月發(fā)現(xiàn)患貓右眼角膜出現(xiàn)黑色斑塊，由于該貓?jiān)谟g時(shí)左眼同樣因壞死性角膜炎接受手術(shù)治療，故畜主對(duì)此疾病有所了解，發(fā)現(xiàn)異常后并未自行使用藥物治療，隨即前往本院就診。

2 眼科檢查

患貓右眼中度眼瞼痙攣，大量漿液性分泌物。球結(jié)膜中度水腫、充血。局部應(yīng)用表面麻醉劑后，未見(jiàn)眼瞼內(nèi)翻以及毛發(fā)異常等問(wèn)題。角膜視軸中央略偏內(nèi)眥處有一明顯圓形黑色壞死病灶，病灶外周區(qū)域角膜上皮糜爛，輕微炎性浸潤(rùn)，未見(jiàn)明顯血管浸潤(rùn)(圖1)。第3眼瞼輕度凸出，第3眼瞼結(jié)膜輕度充血、水腫。裂隙燈檢查：右眼(OD)裂隙光束無(wú)法切面壞死區(qū)域，前房深度正常，未見(jiàn)明顯房閃，虹膜未見(jiàn)異常。術(shù)前光學(xué)相干斷層成像術(shù)(OCT)掃描可見(jiàn)壞死深度接近全層，淚膜與上皮層丟失。威脅反射：雙眼(OU)陽(yáng)性；瞳孔對(duì)光反射(PLR)：OU直接/間接陽(yáng)性；淚液量檢測(cè)(STT)：左眼(OS)15 mm/min，OD 21 mm/min；眼內(nèi)壓(IOP)：OS 13 mmHg，OD 10 mmHg；熒光素鈉染色：OS陰性，OD陽(yáng)性(圖2)。

圖1 患貓角膜壞死病灶

圖2 術(shù)前熒光素鈉染色

3 臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查

對(duì)患貓進(jìn)行了全面的臨床以及實(shí)驗(yàn)室檢查：雌性，體重6 kg，精神輕度沉郁，體溫39.2 ℃，呼吸33次/min，脈搏140 次/min，收縮壓145 mmHg，X線檢查未見(jiàn)心臟及胸、腹腔內(nèi)異常，血液和生化各項(xiàng)指標(biāo)正常，PCR檢測(cè)皰疹病毒陰性。

最終診斷該貓右眼患有全層角膜壞死，綜合各方面情況并與畜主詳細(xì)交流后，決定對(duì)患貓實(shí)施右眼生物組織工程角膜穿透性移植手術(shù)。

4 治療

4.1 術(shù)前準(zhǔn)備及給藥 使用生理鹽水和無(wú)菌棉簽清潔患眼，術(shù)前局部給予妥布霉素滴眼液6 次/d；洛美沙星滴眼液4 次/d，連續(xù)3 d；術(shù)前1 d右眼局部給予阿托品眼凝膠擴(kuò)瞳緩解睫狀肌痙攣，并防止術(shù)中與術(shù)后虹膜粘連；透明質(zhì)酸滴眼液4 次/d。

4.2 手術(shù)治療 (1)術(shù)前禁食8 h，禁水4 h，建立靜脈通路；右美托咪定5 μg/(kg· bw)混合布托啡諾0.2 mg/(kg· bw)，丙泊酚2 mg/(kg· bw)靜脈緩慢推注誘導(dǎo)麻醉，異氟烷維持麻醉；(2)動(dòng)物仰臥保定，術(shù)眼朝上，剃毛后生理鹽水反復(fù)沖洗清除殘毛與眼部分泌物，真空頭枕固定頭部位置；放置血壓、心電監(jiān)測(cè)裝置；調(diào)整手術(shù)顯微鏡位置和放大倍數(shù)(10倍)；1∶10聚維酮碘溶液對(duì)外周皮膚進(jìn)行消毒；放置多層手術(shù)創(chuàng)巾以及覆蓋眼貼膜；充分開(kāi)張眼瞼后再次使用1∶50聚維酮碘溶液沖洗結(jié)膜囊；(3)使用6-0圓針縫線牽引固定眼球；使用打磨頭將病灶周圍疏松糜爛的角膜進(jìn)行打磨處理，進(jìn)一步清晰顯示出真實(shí)壞死區(qū)域；通過(guò)量規(guī)精確測(cè)量角膜病灶大小為8 mm×9 mm；選擇9.25 mm直徑角膜環(huán)鉆(注意范圍完全包括整個(gè)病灶區(qū)域)垂直作用于角膜表面進(jìn)行切割(切割深度約0.4 mm)；(4)初步切割完成后，左手持顯微有齒鑷將創(chuàng)口邊緣輕輕提起，該病例由于壞死程度嚴(yán)重，中心區(qū)域嚴(yán)重硬化，當(dāng)輕微夾持壞死邊緣時(shí)角膜中央?yún)^(qū)域出現(xiàn)了穿孔，顯微鏡下可見(jiàn)全層角膜壞死。為保證完全切除壞死組織，隨即立刻進(jìn)入全層角膜切割模式。從穿孔處注入一定量粘彈劑維持前房，使用角膜剪沿環(huán)鉆切痕垂直剪切，逐步移除壞死角膜組織。完成切割后，對(duì)部分植床進(jìn)行修剪，再次注入粘彈劑建立臨時(shí)前房；(5)選擇L4型號(hào)生物組織工程角膜，平鑷小心取出人工角膜后靜置復(fù)水1 min，將植片(直徑1 cm)置于植床上，調(diào)整方位后開(kāi)始縫合。使用9-0可吸收縫線首先縫合12、6、9和3點(diǎn)鐘4個(gè)位點(diǎn)，隨后在各個(gè)象限中對(duì)稱完成16針間斷縫合，縫合完成后進(jìn)一步調(diào)整、對(duì)合創(chuàng)緣；(6)隨后在角鞏膜緣進(jìn)行穿刺，使用I/A手柄清理前房?jī)?nèi)殘留的粘彈劑、血液以及纖維蛋白，注入滅菌空氣建立前房，最后使用9-0可吸收縫線閉合切口。生理鹽水清潔眼表，手術(shù)完畢(圖3)。

圖3 手術(shù)完畢

4.3 術(shù)后治療 待患貓完全蘇醒后佩戴眼科脖圈，術(shù)后每日局部給予重組人表皮生長(zhǎng)因子6～7次/d(連用1～2周)；局部給予鹽酸頭孢甲肟滴眼液，1次/h(連用1周)，隨后可降低給藥頻率至無(wú)感染跡象；左氧氟沙星滴眼液4次/d(連用2～3周)；透明質(zhì)酸鈉4次/d(連用4～6周)；阿托品眼凝膠(連用1～2周)；術(shù)后1周內(nèi)每日全身靜脈滴注抗生素、止血藥和消炎藥。

術(shù)后1周植片保持天然透明，隨后逐漸出現(xiàn)水腫。2周后大量新生血管爬行進(jìn)入植片，同時(shí)植片出現(xiàn)肉芽樣增生，該階段持續(xù)4～6周(圖4)。當(dāng)熒光素染色確定上皮化完成后，加強(qiáng)抗炎和抗排斥治療，局部使用典必殊滴眼液6 次/d，環(huán)孢霉素滴眼液3 次/d，隨后根據(jù)植片情況可逐漸遞減至停藥；術(shù)后2個(gè)月新生血管明顯消退，植片肉芽增生情況基本消退，外周植片已經(jīng)恢復(fù)透明度，未見(jiàn)任何角膜炎性反應(yīng)(圖5)，基質(zhì)層仍處于修復(fù)階段，可見(jiàn)輕微水腫、分層；術(shù)后3個(gè)月植片透明范圍進(jìn)一步擴(kuò)大，中央?yún)^(qū)域同樣具有一定透光性，前房清澈、穩(wěn)定，瞳孔形態(tài)正常，PLR陽(yáng)性；術(shù)后4個(gè)月植片進(jìn)一步透明，僅在腹側(cè)瞳孔區(qū)域可見(jiàn)小范圍瘢痕，但瞳孔通過(guò)該區(qū)域瘢痕肉眼可見(jiàn)。新生血管肉眼不可見(jiàn)(圖6)，OCT掃描可見(jiàn)基質(zhì)排列相對(duì)規(guī)律，上皮與淚膜穩(wěn)定。隨著時(shí)間推移，該區(qū)域通透性可進(jìn)一步提升。

圖4 術(shù)后1個(gè)月

圖5 術(shù)后2個(gè)月

圖6 術(shù)后4個(gè)月

5 討論

壞死性角膜炎是貓一種獨(dú)特的眼部疾病，在波斯貓與喜馬拉雅貓中尤其常見(jiàn)[2]。其潛在病因目前認(rèn)為主要是由于皰疹病毒-1型感染、長(zhǎng)期慢性刺激、角膜潰瘍等因素所導(dǎo)致[3-5]。該疾病導(dǎo)致角膜出現(xiàn)不同程度的壞死，通常病灶隨時(shí)間的推移會(huì)逐漸加劇，對(duì)角膜的形態(tài)、光學(xué)以及生理功能產(chǎn)生巨大影響。由于持續(xù)存在炎性浸潤(rùn)，反射性葡萄膜炎可導(dǎo)致虹膜粘連，長(zhǎng)期粘連可導(dǎo)致出現(xiàn)青光眼、白內(nèi)障等并發(fā)癥。壞死性病灶的治療手段主要由徹底切割病變組織和修補(bǔ)缺損區(qū)域兩部分組成[6-7]。

角膜穿孔是常見(jiàn)的眼科急癥，多見(jiàn)于外傷、化學(xué)傷以及繼發(fā)于各種角膜原發(fā)病。由于角膜穿孔發(fā)生后立即對(duì)整個(gè)眼球產(chǎn)生巨大威脅，故需在第一時(shí)間經(jīng)過(guò)全面評(píng)估后及時(shí)進(jìn)行治療。手術(shù)修補(bǔ)是最主要的治療手段，目前對(duì)于角膜穿孔進(jìn)行手術(shù)治療的方案較多，主要為豬小腸黏膜下層修補(bǔ)[8]、結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)或兩者結(jié)合修補(bǔ)[9]以及天然同種異體角膜移植術(shù)[10]。手術(shù)目的主要在于維持眼球完整性，穩(wěn)定眼壓、房水循環(huán)等生理狀態(tài)，盡全力保留眼球。但相關(guān)術(shù)式由于采用非同類組織進(jìn)行修補(bǔ)，所以幾乎都具有術(shù)后瘢痕化嚴(yán)重的后遺癥。同種異體天然角膜植片盡管能夠達(dá)到較好的光學(xué)預(yù)后，但供體匱乏以及免疫排斥是嚴(yán)峻考驗(yàn)。多年來(lái)，如何更好地治療角膜穿孔始終是眼表移植學(xué)中的研究重點(diǎn)之一。

本文報(bào)道的病例同時(shí)涉及到了角膜壞死與角膜穿孔，這2種情況并存在臨床上較為常見(jiàn)，具有代表性。為了徹底移除病灶組織并盡量避免復(fù)發(fā)，需將肉眼可見(jiàn)的變色壞死角膜組織完全清除。該病例術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)壞死區(qū)域較大，尤其是黑色凸起壞死痂塊提示角膜受累較深。由于裂隙燈光束無(wú)法穿透壞死灶中央，術(shù)前OCT掃描可輔助判斷壞死深度，便于制定手術(shù)方案。該病例角膜壞死灶未見(jiàn)軟化分層，在初步分離切割時(shí)出現(xiàn)角膜穿孔，這也提示如果不及時(shí)手術(shù)治療，后期壞死灶自然脫落勢(shì)必導(dǎo)致角膜穿孔。由于術(shù)前評(píng)估全面，在充分準(zhǔn)備的基礎(chǔ)上立即轉(zhuǎn)入穿透性角膜移植術(shù)。術(shù)中持續(xù)補(bǔ)充粘彈劑對(duì)于植床切割、組織保護(hù)和對(duì)合創(chuàng)緣等環(huán)節(jié)至關(guān)重要，可提供一定張力來(lái)支撐前房與角膜，同時(shí)對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞與虹膜組織起到緩沖與保護(hù)作用。植床由于刺激反應(yīng)會(huì)出現(xiàn)不同程度的水腫，此時(shí)整體略厚于植片，但后期植床水腫緩解以及植片復(fù)水膨脹可逐漸消除這種差距。在植片縫合過(guò)程中，須保證植床與植片上皮、前基質(zhì)層良好對(duì)合，這有利于后期完成上皮爬行。術(shù)后2周植片開(kāi)始出現(xiàn)水腫，這與復(fù)水以及房水浸潤(rùn)有關(guān)，該過(guò)程持續(xù)4～6周，期間伴隨血管與基質(zhì)細(xì)胞浸潤(rùn)。生物組織工程角膜在本質(zhì)上為角膜修復(fù)提供支架功能，其中角膜上皮爬行較快，術(shù)后2周眼表未見(jiàn)熒光素明顯著色，術(shù)后4周創(chuàng)緣完全平整?；|(zhì)層修復(fù)周期為8周左右，基質(zhì)纖維走向相對(duì)規(guī)律，角膜厚度與植床基本接近，這提供了植片透光度的基礎(chǔ)。值得驚喜的是，術(shù)后4個(gè)月植片整體基本恢復(fù)了透光度，僅瞳孔下方角膜肉眼可見(jiàn)小范圍朦朧，但自然光下透過(guò)該區(qū)域可見(jiàn)虹膜。推測(cè)生物組織工程角膜在一定程度上為內(nèi)皮細(xì)胞提供了良好的爬行與代償環(huán)境，從而最大限度保證了脫水功能。

綜上所述，生物組織工程角膜能夠支撐與促進(jìn)角膜各層次細(xì)胞結(jié)構(gòu)的修復(fù)和功能恢復(fù)，能提供當(dāng)前其他修補(bǔ)材料無(wú)法比擬的效果，可廣泛應(yīng)用于角膜穿孔病例，推動(dòng)眼表移植學(xué)的發(fā)展。