郭玉心

[摘要] 目的 探討沙盤(pán)游戲療法對(duì)胎兒異常引產(chǎn)產(chǎn)婦負(fù)性情緒的影響。 方法 采用便利抽樣法，選取2018年3月至2019年2月在大連市婦幼保健院住院的157例胎兒異常引產(chǎn)產(chǎn)婦為研究對(duì)象。將2018年3月至2018年8月收治的76例產(chǎn)婦設(shè)為對(duì)照組，2018年9月至2019年2月收治的81例產(chǎn)婦設(shè)為觀察組。對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)，觀察組施以沙盤(pán)游戲。采用事件影響量表修訂版（IES-R）、愛(ài)丁堡產(chǎn)后抑郁量表（EPDS）對(duì)干預(yù)效果進(jìn)行評(píng)估。 結(jié)果 干預(yù)前后兩組IES-R、EPDS評(píng)分自身比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。對(duì)照組IES-R、EPDS得分干預(yù)后高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 沙盤(pán)游戲可以有效改善胎兒異常引產(chǎn)產(chǎn)婦的負(fù)性情緒，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 沙盤(pán)游戲;胎兒異常;產(chǎn)婦;負(fù)性情緒

[Abstract] Objective To explore the effect of sandplay therapy on the negative emotions of puerpera undergoing induced labor due to fetal anomaly. Methods Convenience sampling method was used to select 157 puerpera undergoing induced labor due to fetal anomaly in a women and children's hospital in Dalian from March 2018 to February 2019 as the study subjects.76 puerpera who were admitted from March 2018 to August 2018 were selected as the control group， and 81 puerpera who were admitted from September 2018 to February 2019 were selected as the observation group.The control group was given routine nursing intervention，and the observation group was given sandplay therapy. The revised Impace of Event Scale （IES-R） and the Edinburgh Postpartum Depression Scale （EPDS） were used to evaluate the effectiveness of the intervention. Results Before and after intervention， the IES-R and EPDS scores of the two groups were compared， and the differences were statistically significant（P<0.05）. The IES-R and EPDS scores in the control group were higher than those in the observation group after intervention， and the differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion Sandplay therapy can effectively improve the negative emotions of puerpera undergoing induced labor due to fetal anomaly， which is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Sandplay; Fetal anomaly; Puerpera; Negative emotions

隨著我國(guó)“全面二孩”政策實(shí)施，高齡高危產(chǎn)婦日益增多[1]，同時(shí)因產(chǎn)前診斷技術(shù)進(jìn)步、孕期保健能力提高，胎兒異常的發(fā)生及檢出率呈顯著上升趨勢(shì)[2]。作為孕期一項(xiàng)重大突發(fā)事件，胎兒異常不僅會(huì)引發(fā)產(chǎn)婦焦慮、抑郁、消極認(rèn)知、創(chuàng)傷后應(yīng)激等負(fù)性情緒[3-5]，甚至還給其家庭帶來(lái)不同程度的悲傷，造成深遠(yuǎn)的影響[6]。本研究通過(guò)對(duì)胎兒異常引產(chǎn)產(chǎn)婦進(jìn)行沙盤(pán)游戲干預(yù)，分析沙盤(pán)游戲?qū)μ寒惓Ｒa(chǎn)產(chǎn)婦抑郁、創(chuàng)傷后應(yīng)激等負(fù)性情緒的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究采取便利抽樣法，196例研究對(duì)象均選自2018年3月至2019年2月，符合納排標(biāo)準(zhǔn)且在大連市某婦幼保健院住院引產(chǎn)的產(chǎn)婦。按照入院順序，將2018年3月至8月入院的研究對(duì)象列為對(duì)照組（n=94），2018年9月至2019年2月入院的研究對(duì)象為觀察組（n=102）。剔除研究過(guò)程中退出者及失訪者，最終確定對(duì)照組76例，觀察組81例孕婦達(dá)成本研究。兩組研究對(duì)象年齡、受教育程度、就業(yè)現(xiàn)狀、性格特征、經(jīng)濟(jì)收入及孕次、孕齡等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥20歲，孕齡≥20周，診斷死胎或經(jīng)權(quán)威產(chǎn)前診斷中心判定，胎兒罹患嚴(yán)重或致命性畸形，建議引產(chǎn)者[7];②初中及以上文化程度，無(wú)閱讀及理解障礙;③知情同意，自愿參加本研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①因其他原因如意外懷孕、孕婦身體或社會(huì)因素等而主動(dòng)選擇引產(chǎn)者;②既往有精神、心理疾病史者;③合并甲狀腺功能亢進(jìn)[8]或伴有其他重大疾病;④研究過(guò)程中主動(dòng)退出或失訪;⑤正在接受或近30 d內(nèi)接受過(guò)心理干預(yù)者。

本研究通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有研究對(duì)象均知情同意，并簽署知情同意書(shū)。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組? 進(jìn)行引產(chǎn)的常規(guī)護(hù)理措施，向研究對(duì)象說(shuō)明引產(chǎn)手術(shù)的必要性，并對(duì)其進(jìn)行引產(chǎn)相關(guān)知識(shí)的健康教育及飲食指導(dǎo)。

1.3.2 觀察組? 在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，實(shí)施沙盤(pán)游戲干預(yù)。

①組成沙盤(pán)游戲工作組，所有成員均具備沙盤(pán)游戲干預(yù)實(shí)施者及心理咨詢師資格證書(shū)。組長(zhǎng)承擔(dān)了干預(yù)方案的制定、落實(shí)，督導(dǎo)工作;組員則分別于研究對(duì)象入院3 d內(nèi)、引產(chǎn)后3 d內(nèi)、引產(chǎn)后42 d，對(duì)其實(shí)施沙盤(pán)游戲干預(yù)，同時(shí)完成對(duì)應(yīng)的心理評(píng)估、反饋信息收集工作;每次干預(yù)僅允許一名研究對(duì)象進(jìn)入治療室，約持續(xù)時(shí)間30 min。②制訂個(gè)性化的干預(yù)計(jì)劃，根據(jù)研究對(duì)象年齡、受教育程度、性格特征、孕次、孕齡等資料，制訂個(gè)性化的干預(yù)計(jì)劃，并將干預(yù)措施、次數(shù)、具體過(guò)程詳實(shí)記錄在案。③設(shè)立專用治療室，室內(nèi)環(huán)境舒適寧?kù)o、溫濕度適宜，同時(shí)播放柔和、平緩的音樂(lè);干預(yù)實(shí)施者囑研究對(duì)象閉上雙眼、雙手充分觸摸沙盤(pán)、用言語(yǔ)引導(dǎo)其冥想，同時(shí)逐漸調(diào)整氣息、放松全身肌肉、感知沙礫傳遞的體驗(yàn)，將身心融入到空靈、平靜的情境中。該過(guò)程約為5 min。④干預(yù)實(shí)施者輕聲將研究對(duì)象自遐想中喚回，引領(lǐng)觀察沙具，根據(jù)個(gè)人意愿自主選擇沙具，完成沙盤(pán)作品;制作過(guò)程中，干預(yù)實(shí)施者僅在其旁邊陪伴、傾聽(tīng)、接納，不得與之進(jìn)行言語(yǔ)亦或肢體交流;干預(yù)實(shí)施者通過(guò)對(duì)研究對(duì)象的表情及動(dòng)作變化的觀察，對(duì)其心理進(jìn)行分析評(píng)估。該過(guò)程約為10 min。⑤作品完成后，干預(yù)實(shí)施者詢問(wèn)研究對(duì)象切實(shí)感受及沙盤(pán)作品的代表意義，鼓勵(lì)并指導(dǎo)其用言語(yǔ)或肢體動(dòng)作表述制作過(guò)程中的情緒狀態(tài)及起伏變化;干預(yù)實(shí)施者僅聆聽(tīng)或相應(yīng)提醒，不做解答分析;該過(guò)程約為5 min。⑥干預(yù)實(shí)施者根據(jù)觀察，對(duì)其沙盤(pán)作品內(nèi)涵進(jìn)行剖析，并予以正向積極的引導(dǎo)及肯定，注意弱化研究對(duì)象緊張不安、焦慮抑郁、悲傷等不良心理;該過(guò)程約為5 min。⑦按照研究對(duì)象意愿，對(duì)沙盤(pán)作品進(jìn)行命名，拍照留念后，研究對(duì)象自行拆除作品并助其恢復(fù)原狀;該過(guò)程約為5 min。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 一般資料調(diào)查表? 由研究者自主設(shè)計(jì)，涵蓋年齡、受教育程度、宗教信仰、家庭收入、孕次、孕齡、受孕方式、不良孕產(chǎn)史等方面內(nèi)容。

1.4.2 事件影響量表修訂版（Impact of event scale-revised，IES-R）? 作為當(dāng)前國(guó)際常用的創(chuàng)傷后應(yīng)激癥狀和嚴(yán)重程度測(cè)評(píng)工具，IES-R共包含侵襲、回避、高喚醒3個(gè)維度，分為5個(gè)評(píng)分等級(jí)，22個(gè)條目。該量表得分情況與創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)表現(xiàn)及程度呈正比。其Cronbach's α系數(shù)為0.848，研究中表現(xiàn)良好的結(jié)構(gòu)效度和信度[9]。

1.4.3 愛(ài)丁堡產(chǎn)后抑郁量表（Edinburgh postnatal depression scale，EPDS）? Cox等[10]于1987年設(shè)制完成的產(chǎn)后抑郁自評(píng)篩查量表，其中文版由Lee等[11]于1998年編譯而成。該量表共含10個(gè)條目，分為4個(gè)評(píng)分等級(jí)，得分越高，說(shuō)明抑郁程度越嚴(yán)重。Lee等[12]研究表明其Cronbach's α系數(shù)為0.91，信度良好。

1.4.4 資料收集方法? 研究對(duì)象于入院當(dāng)天分別填寫(xiě)一般情況調(diào)查表、IES-R、EPDS。產(chǎn)后42 d復(fù)診時(shí)，通過(guò)再次填寫(xiě)IES-R、EPDS，查驗(yàn)干預(yù)效果。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示;采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

干預(yù)前后兩組研究對(duì)象IES-R、EPDS評(píng)分自行對(duì)照，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。干預(yù)后觀察組低于對(duì)照組，兩組間IES-R、EPDS評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

胎兒異常是指由于內(nèi)在異常發(fā)育而引發(fā)的胎兒器官缺陷或部分組織缺損。因胎兒異常而選擇引產(chǎn)的產(chǎn)婦，不僅承受著手術(shù)的痛苦，往往還承擔(dān)著家庭或社會(huì)帶來(lái)的心理壓力，由此產(chǎn)生焦慮、抑郁、回避等系列負(fù)性情緒。若個(gè)體長(zhǎng)期處于這種應(yīng)激狀態(tài)且機(jī)體適應(yīng)困難，則會(huì)產(chǎn)生持續(xù)影響，甚至可以延續(xù)至下次妊娠[13]。國(guó)家22部委2016年聯(lián)合下發(fā)的《關(guān)于加強(qiáng)心理健康服務(wù)的指導(dǎo)意見(jiàn)》中指出，要重視心理危機(jī)干預(yù)和心理援助工作，尤應(yīng)加強(qiáng)如孕產(chǎn)期等特定時(shí)期重點(diǎn)人群的心理健康服務(wù)。因此，作為產(chǎn)科護(hù)理人員，面對(duì)胎兒異常引產(chǎn)的產(chǎn)婦，除做好常規(guī)護(hù)理及健康教育工作外，如何改善其負(fù)面情緒，探索積極、有效的心理干預(yù)措施顯得尤為重要。

沙盤(pán)游戲是指由心理學(xué)家Kalfff發(fā)展創(chuàng)立，基于榮格心理學(xué)理論的一種心理干預(yù)方法[14]，于20世紀(jì)90年代初在我國(guó)推廣，并廣泛應(yīng)用于兒童教育[15-17]和學(xué)校心理咨詢[18-19]，近年來(lái)逐漸發(fā)展應(yīng)用至成人、家庭及團(tuán)體精神障礙治療[20-21]，且取得良好成效。其本質(zhì)特征是通過(guò)非言語(yǔ)交流和象征性意義的運(yùn)用，為研究對(duì)象營(yíng)造“自由與受保護(hù)”的氛圍，促進(jìn)其身心進(jìn)入放松的狀態(tài)，有效提升患者的安全感和自我掌控感，最終達(dá)到治療目的。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)前兩組IES-R、EPDS得分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)后，觀察組IES-R、EPDS得分均低于干預(yù)前，其抑郁、創(chuàng)傷后應(yīng)激癥狀緩解程度明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。分析原因?yàn)樵谏潮P(pán)創(chuàng)作的過(guò)程中，研究對(duì)象經(jīng)過(guò)對(duì)內(nèi)心能量無(wú)意識(shí)的探尋，以及外在象征寓意的幫助下，逐步呈現(xiàn)內(nèi)在困境并釋放出新的能量。同時(shí)，通過(guò)積極想象的構(gòu)建，充分表達(dá)和體驗(yàn)意識(shí)及無(wú)意識(shí)的對(duì)峙和整合，逐漸增強(qiáng)了自我效能感及抗壓能力，從而達(dá)到自我意識(shí)的一致和更新，最終實(shí)現(xiàn)自我調(diào)節(jié)、自我成長(zhǎng)、自我治愈的目標(biāo)。干預(yù)實(shí)施者全程不對(duì)研究對(duì)象做出任何提示及引導(dǎo)，僅通過(guò)對(duì)沙具的選擇、擺放位置和沙盤(pán)作品等的專業(yè)性分析，感知并掌握研究對(duì)象內(nèi)心感受及真實(shí)想法，同時(shí)做出合理、正確的心理評(píng)估。針對(duì)研究對(duì)象存在焦慮、抑郁、創(chuàng)傷后應(yīng)激等負(fù)性情緒，干預(yù)實(shí)施者給予個(gè)性化的心理指導(dǎo)及干預(yù)，最終使其得到充分宣泄，做出積極、正性的改變[22]。需要指出的是，干預(yù)前后兩組組內(nèi)IES-R、EPDS得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），均呈下降趨勢(shì)，說(shuō)明抑郁、創(chuàng)傷后應(yīng)激等癥狀隨時(shí)間推移，可實(shí)現(xiàn)一定程度的自愈，與既往研究[4]相一致。

綜上所述，沙盤(pán)游戲可積極有效緩解胎兒異常引產(chǎn)產(chǎn)婦焦慮、抑郁、創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)等負(fù)性情緒，提高生活質(zhì)量，值得在臨床上推廣實(shí)踐。

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（收稿日期：2020-06-24）