[摘要]目的：分析下牙槽神經(jīng)阻滯對(duì)下頜骨骨折患者鎮(zhèn)靜程度及咬合不佳的影響。方法：選擇2017年1月-2019年12月筆者醫(yī)院收治的122例下頜骨骨折患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組61例。對(duì)照組采用常規(guī)全身麻醉，觀察組在對(duì)照組麻醉的基礎(chǔ)上采用下牙槽神經(jīng)阻滯進(jìn)行麻醉。比較兩組一般資料和手術(shù)情況、兩組拔管時(shí)和拔管后10min兩組疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）和Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分，比較兩組術(shù)前、術(shù)后拔管時(shí)、拔管后10min平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）和術(shù)后兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況;術(shù)后隨訪1個(gè)月，比較兩組手術(shù)前后咬合功能。結(jié)果：術(shù)后，觀察組拔管時(shí)間顯著短于對(duì)照組（P<0.05）。拔管后10min與拔管時(shí)比較，兩組VAS評(píng)分升高，觀察組低于對(duì)照組，麻醉失效時(shí)與拔管后10min和拔管時(shí)比較，兩組VAS評(píng)分均降低，觀察組低于對(duì)照組;拔管時(shí)、拔管后10min和麻醉失效時(shí)兩組Ramsay評(píng)分均呈逐漸降低趨勢(shì)（P<0.05），組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。拔管時(shí)、拔管后10min觀察組MAP、HR低于手術(shù)前，并低于對(duì)照組（P<0.05）;拔管后10min，對(duì)照組MAP、HR高于拔管時(shí)（P<0.05）。術(shù)后1個(gè)月，兩組最大咬合接觸面積、最大咬合力較治療前均增大，觀察組大于對(duì)照組;兩組咬合力不對(duì)稱指數(shù)較術(shù)前顯著降低，觀察組低于對(duì)照組（P<0.05）。術(shù)后，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率均為4.92%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：與常規(guī)全身麻醉相比，聯(lián)合下牙槽神經(jīng)阻滯對(duì)下頜骨骨折患者進(jìn)行麻醉能通過(guò)增強(qiáng)患者局部鎮(zhèn)痛作用而有效減輕患者術(shù)后疼痛，降低術(shù)后患者M(jìn)AP和HR，有助于患者咬合功能的恢復(fù)，且不會(huì)降低常規(guī)全身麻醉安全性，值得在臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]下牙槽;神經(jīng)阻滯;下頜骨;骨折;鎮(zhèn)靜程度;咬合度

[中圖分類號(hào)]R782.4? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2021）01-0093-04

Effect of Inferior Alveolar Nerve Block on Sedation and Poor Occlusion in Patients with MandibularFracture

CAO Chen

（Department of Anesthesiology， Beijing Stomatological Hospital， Beijing 100050，China）

Abstract： Objective? To analyze the effect of inferior alveolar nerve block on the sedation degree and poor occlusion in patients with mandibular fracture. Methods A total of 122 patients with mandibular fractures admitted to our hospital from January 2017 to December 2019 were selected and randomly divided into control group and observation group with 61 cases each. The control group was anesthetized with conventional general anesthesia， and the observation group was anesthetized with inferior alveolar nerve block. The two groups were compared for general information and surgical conditions. Visual analogue pain scores （VAS） and Ramsay sedation scores were compared between the two groups at extubation and 10 min after extubation. Mean arterial pressure （MAP）， heart rate （HR） and adverse reactions were compared between the two groups before surgery， during extubation， and 10 min after extubation. Postoperative follow-up was conducted for 1 month to compare the occlusal function of the two groups before and after surgery. Results After operation， the extubation time in the observation group was significantly shorter than that in the control group （P<0.05）. VAS scores of the two groups increased at 10 min after extubation compared with that at extubation， and VAS scores of the observation group were lower than that of the control group. Ramsay scores of the two groups showed a gradually decreasing trend at the time of extubation， 10 min after cupping and anesthesia failure （P<0.05）， and there was no statistically significant difference between the two groups （P>0.05）. During extubation， 10 min after extubation， MAP and HR in the observation group were lower than those before surgery and lower than those in the control group （P<0.05）. 10 min after extubation， MAP and HR in the control group were higher than that at extubation （P<0.05）. One month after the operation， the maximum occlusal contact area and the maximum bite force of the two groups increased compared with that before treatment， and the observation group was larger than the control group （P>0.05）. The number of asymmetric fingers of bite force in the two groups was significantly lower than that before operation， and that in the observation group was lower than that in the control group （P>0.05）. After surgery， the incidence of adverse reactions in both groups was 4.92%， with no significant difference （P>0.05）. Conclusion Compared to conventional general anesthesia combined with alveolar nerve block anesthesia in patients with mandibular fractures can effectively relieve patients by enhancing local analgesia effect and patients with postoperative pain， reduce the postoperative patients with MAP and HR， help patients with occlusal function recovery， and will not reduce the conventional safety of general anesthesia， is worth popularizing in clinical.

Key words： the alveolar;nerve block; lower jaw; fracture; degree of calmness; degree of occlusion

下頜骨骨折行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)一般行全身麻醉，但是由于口腔神經(jīng)敏感，全身麻醉術(shù)中使用鎮(zhèn)痛藥物劑量較大，且口腔部位手術(shù)中口腔分泌物較多，會(huì)對(duì)手術(shù)效果產(chǎn)生一定的影響[1]，同時(shí)全身麻醉術(shù)后患者惡心、嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生率也較高[2]，為了防止患者窒息，全身麻醉術(shù)后通常需要等患者清醒后才能拔管，使拔管時(shí)間被延長(zhǎng)，容易引起患者焦躁從而導(dǎo)致患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的改變。因此，通過(guò)下牙槽神經(jīng)阻滯對(duì)口腔局部進(jìn)行麻醉，抑制術(shù)中和術(shù)后口腔分泌物的分泌對(duì)優(yōu)化手術(shù)過(guò)程、縮短拔管時(shí)間、改善手術(shù)結(jié)果和患者預(yù)后十分重要[3]。本研究通過(guò)對(duì)122例下頜骨骨折患者分組進(jìn)行麻醉，探究下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉在下頜骨骨折內(nèi)固定術(shù)中的作用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選擇2017年1月-2019年12月筆者醫(yī)院收治的下頜骨骨折患者122例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組61例。對(duì)照組：男40例，女21例，年齡27～52歲，平均（40.10±10.05）歲，單發(fā)骨折47例，多發(fā)骨折14例;致傷原因：車禍27例，高處墜落25例，外力砸傷9例;觀察組：男42例，女19例，年齡28～51歲，平均（39.50±10.22）歲，單發(fā)骨折45例，多發(fā)骨折16例;致傷原因：車禍28例，高處墜落24例，外力砸傷9例。兩組性別、年齡骨折多發(fā)或單發(fā)、致傷原因等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。所有納入患者均對(duì)本研究知情同意，本研究獲筆者醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)方法檢查可見(jiàn)下頜骨斷裂骨折、且骨折斷端無(wú)明顯錯(cuò)位或輕度錯(cuò)位者：②無(wú)齲齒、無(wú)口腔黏膜病;③牙周組織健康，口腔衛(wèi)生良好者;④無(wú)精神障礙、語(yǔ)言障礙及聽(tīng)力障礙者;⑤近6個(gè)月內(nèi)未接受過(guò)抗生素或激素治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①骨折斷端錯(cuò)位明顯者;②嚴(yán)重粉碎性骨折伴有骨質(zhì)缺損及陳舊性骨折者;③合并血液系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病等其他全身嚴(yán)重疾病者;④妊娠及哺乳期女性。

1.2 麻醉方法：兩組均采用口內(nèi)入路下頜骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行手術(shù)，常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、左側(cè)橈動(dòng)脈有創(chuàng)動(dòng)脈壓、心率（Heart rate，HR）、脈搏血氧飽和度（Saturation of pulse oximetry，SpO2）、呼氣末CO2分壓（End-expiratory partial pressure of CO2，PET CO2）等。對(duì)照組：采用常規(guī)全身麻醉，在麻醉誘導(dǎo)前15min，給予0.5μg/kg右美托咪定（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20090248，2ml：200g）靜脈滴注，10min內(nèi)滴注完畢，再以0.25μg/（kg·h）恒速靜脈滴注至手術(shù)完;麻醉誘導(dǎo)期間，給予靜脈注射依托咪酯（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H32022999，10ml：200mg）、芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H42022076，2ml：0.1mg）、咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20031037，2ml：10mg）、順苯磺酸阿曲庫(kù)銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060869，每支10mg），劑量分別為0.3mg/kg，3.5μg/kg，0.06mg/kg、0.08mg/kg，同時(shí)靜脈滴注丙泊酚（四川國(guó)瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20040079，10ml：0.1g）2mg/kg，3min后行氣管插管，并連接麻醉呼吸機(jī)，參數(shù)設(shè)定為：潮氣量8～10ml/kg;呼吸頻率12～15次/分鐘;呼吸末CO2分壓35～45mmHg。麻醉維持期間靜脈滴注丙泊酚和瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，藥準(zhǔn)字：H20030197，每支1mg）至手術(shù)結(jié)束，劑量分別為4mg/（kg·h）和0.03μg/（kg·min）;觀察組：在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采用下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉?；颊呷榍?，采用自動(dòng)注射儀從口腔前庭進(jìn)針，進(jìn)針點(diǎn)在下頜升支前緣稍內(nèi)側(cè)（下頜支和上頜結(jié)節(jié)之間的縫隙內(nèi)），高度在上頜第三磨牙膜齦聯(lián)合線水平，確定角度后進(jìn)行穿刺，針尖推進(jìn)速度分別為0.1、0.3、0.5、0.7、1.0mm/s，進(jìn)針深度3cm，同時(shí)開(kāi)啟自動(dòng)注射藥劑，當(dāng)針尖推進(jìn)碰觸到骨面時(shí)回抽無(wú)血后注射含腎上腺素的0.2%羅哌卡因局麻藥液2.0ml，設(shè)定推注速度為4.83×10-3ml/s。兩組拔氣管導(dǎo)管標(biāo)準(zhǔn)：清醒，吞咽反射恢復(fù)，抬頭時(shí)間>5s，潮氣量>5ml/kg。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)情況：對(duì)兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及拔管時(shí)間等手術(shù)情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.3.2 量表評(píng)分：分別利用視覺(jué)疼痛模擬評(píng)分（Visual analogue scale，VAS）[4]和Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分[5]對(duì)患者拔管時(shí)、拔管后10min疼痛程度和鎮(zhèn)靜程度進(jìn)行評(píng)分。VAS評(píng)分分值分布為：0分：無(wú)痛;1～3分：輕度疼痛;4～6分：中度疼痛;7～10分：重度疼痛。Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分總分6分，分值分布為：6分：深層睡眠狀態(tài)，不能喚醒;5分：中度深度睡眠狀態(tài)，對(duì)刺激反應(yīng)遲鈍;4分：淺睡眠狀態(tài)，但對(duì)刺激反應(yīng)敏捷;3分：對(duì)指令反應(yīng)敏捷，但有嗜睡跡象;2分：有定向力、安靜，可合作;1分：躁動(dòng)、焦慮和煩躁。

1.3.3 平均動(dòng)脈壓（MAP）和心率（HR）：手術(shù)前、拔管時(shí)和拔管后10min，采用GJ-6000A12型心電圖機(jī)監(jiān)測(cè)患者M(jìn)AP和心率HR。

1.3.4 咬合功能：術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月，采用T-scan UI型咬合分析儀（美國(guó)Tekscan公司）測(cè)定兩組患者的最大咬合力、最大咬合接觸面積和咬合力不對(duì)稱指數(shù)，連續(xù)測(cè)量3次取平均值。

1.3.5 不良反應(yīng)：患者清醒后，對(duì)兩組頭暈、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：使用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。其中，計(jì)量資料使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x?±s）來(lái)表示，組內(nèi)比較使用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料，使用頻數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中情況比較：兩組患者手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組拔管時(shí)間顯著短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分、Ramsay評(píng)分比較：拔管后10min與拔管時(shí)比較，兩組VAS評(píng)分升高，觀察組低于對(duì)照組，麻醉失效時(shí)與拔管后10min和拔管時(shí)比較，兩組VAS評(píng)分均降低，觀察組低于對(duì)照組;拔管時(shí)、拔管后10min和麻醉失效時(shí)兩組Ramsay評(píng)分均呈逐漸降低趨勢(shì)（P<0.05），組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)MAP、HR比較：拔管時(shí)、拔管后10min。觀察組MAP、HR低于術(shù)前，并低于對(duì)照組（P<0.05）;拔管后10min，對(duì)照組MAP、HR高于拔管時(shí)（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.4 兩組手術(shù)前后咬合功能比較：術(shù)后1個(gè)月，兩組最大咬合接觸面積、最大咬合力較術(shù)前均增大，觀察組大于對(duì)照組（P<0.05）;兩組咬合力不對(duì)稱指數(shù)顯著降低，觀察組低于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表4。

2.5 安全性：手術(shù)后，對(duì)照組1例發(fā)生頭暈，2例發(fā)生惡心，不良反應(yīng)發(fā)生率為4.92%;觀察組1例發(fā)生嘔吐，1例發(fā)生定向力障礙，1例發(fā)生惡心，不良反應(yīng)發(fā)生率為4.92%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3? 討論

下頜骨骨折是口腔頜面外科常見(jiàn)病，其治療以手術(shù)切開(kāi)復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定為主[6]，術(shù)中麻醉通常采用氣管插管全身麻醉，但下頜骨神經(jīng)支配豐富，導(dǎo)致患者在全麻蘇醒期疼痛、嗆咳、躁動(dòng)等反應(yīng)較為劇烈，同時(shí)患者拔管時(shí)間難以準(zhǔn)確掌握，倉(cāng)促拔管后若需緊急再次插管，由于頜間結(jié)扎無(wú)法張口，不能及時(shí)插管，危及生命，但若不能及時(shí)拔管，患者劇烈嗆咳引起血壓波動(dòng)也不利于患者恢復(fù)[7]。隨著麻醉藥物和相關(guān)工具的進(jìn)步，下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉的安全性逐漸提高，且術(shù)后無(wú)重大并發(fā)癥，應(yīng)用于下頜骨骨折的內(nèi)固定手術(shù)麻醉具有良好的效果，其能顯著緩解患者術(shù)后疼痛，避免嗆咳發(fā)生，因此能較好掌握拔管時(shí)間，避免拔管后再次插管或拔管不及時(shí)引起的不良反應(yīng)[8]。

下牙槽神經(jīng)阻滯將麻醉藥注射到患者翼頜間隙上部，可將經(jīng)過(guò)該處的下牙槽神經(jīng)、舌神經(jīng)、頰神經(jīng)一并阻滯，注射位置高，因此在注射刺破翼內(nèi)肌內(nèi)血管和下牙槽血管的機(jī)會(huì)少，故回抽有血陽(yáng)性率很低，與全身麻醉相比，下牙槽神經(jīng)阻滯具有術(shù)后拔管快，并且術(shù)后仍有良好鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用的優(yōu)點(diǎn)[9]。本研究術(shù)后，觀察組拔管時(shí)間顯著短于對(duì)照組，拔管時(shí)、拔管后10min和麻醉失效時(shí)，觀察組VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，而各時(shí)間點(diǎn)兩組Ramsay評(píng)分無(wú)差異。手術(shù)前進(jìn)行下牙槽神經(jīng)阻滯能起到超前鎮(zhèn)痛作用，胡藝平等[10]研究顯示，在下頜骨骨折內(nèi)固定術(shù)中實(shí)施超前鎮(zhèn)痛可使整個(gè)圍手術(shù)期傷害性刺激到達(dá)中樞的過(guò)程完全阻斷，防止術(shù)區(qū)周圍和中樞神經(jīng)敏感化，從而提高圍術(shù)期的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，患者在無(wú)痛的情況下基本無(wú)躁動(dòng)、嗆咳，因此蘇醒快，拔管時(shí)間短，而局部麻醉的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用主要作用于麻醉部位，對(duì)患者術(shù)后蘇醒不會(huì)產(chǎn)生影響。同時(shí)，羅哌卡因是純鏡像結(jié)構(gòu)的長(zhǎng)效酰胺類局麻藥[11]，具有麻醉和鎮(zhèn)痛雙重效應(yīng)，在下頜骨骨折內(nèi)固定術(shù)前進(jìn)行封閉注射可直接作用于神經(jīng)根進(jìn)一步降低外周與中樞神經(jīng)敏感度[12];此外，羅哌卡因低心臟毒性和低中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性，術(shù)后運(yùn)動(dòng)阻滯恢復(fù)快[13]，血流動(dòng)力學(xué)較為穩(wěn)定，不會(huì)引起不管前后MAP、HR的較大波動(dòng)，因此拔管時(shí)、拔管后10min觀察組MAP、HR均低于對(duì)照組，與全身麻醉聯(lián)合使用不會(huì)增加麻醉的不良反應(yīng)發(fā)生率，安全性較高。

在治療下頜骨骨折的過(guò)程中不但要對(duì)骨折位置進(jìn)行良好的復(fù)位，還要著重恢復(fù)上下頜牙齒的正常關(guān)系，其標(biāo)準(zhǔn)在于大咬合接觸面積、最大咬合力的大小和咬合力的對(duì)稱程度[14]。湯潁峰[15]研究證明，下頜骨骨折術(shù)后咬合力的恢復(fù)除與手術(shù)方法、固定材料等有關(guān)之外，還與術(shù)中神經(jīng)、血管等組織損傷程度有關(guān)，此外，Elizabeth 等[16]研究表明，術(shù)后口腔黏膜有無(wú)紅斑、水腫和潰瘍等黏膜刺激現(xiàn)象也是咬合力恢復(fù)的關(guān)鍵。與全身麻醉相比，下牙槽神經(jīng)阻滯可降低外周和中樞神經(jīng)的敏感性，從而降低手術(shù)過(guò)程對(duì)牙周神經(jīng)的傷害和刺激;韋智君等[17]研究發(fā)現(xiàn)，靜脈全麻是下頜骨骨折患者術(shù)中知曉的危險(xiǎn)因素，只進(jìn)行全麻的患者在手術(shù)過(guò)程中發(fā)生嗆咳、躁動(dòng)等現(xiàn)象均會(huì)影響手術(shù)操作，進(jìn)而影響下牙槽骨折的固定和復(fù)位過(guò)程，此外，未進(jìn)行下牙槽神經(jīng)阻滯的患者在手術(shù)后拔管前也容易出現(xiàn)嗆咳現(xiàn)象損傷口腔黏膜，同時(shí)疼痛會(huì)導(dǎo)致牙周發(fā)炎，容易引起術(shù)后口腔黏膜潰瘍、水腫等影響患者咬合力的恢復(fù)[18]。進(jìn)行下牙槽神經(jīng)阻滯可抑制患者術(shù)中知曉和術(shù)中術(shù)后嗆咳，同時(shí)降低術(shù)后疼痛，有利于咬合力的恢復(fù)，因此，術(shù)后1個(gè)月，觀察組最大咬合接觸面積、最大咬合力均大于對(duì)照組，咬合力不對(duì)稱指數(shù)低于對(duì)照組。

綜上，在全身麻醉的基礎(chǔ)上聯(lián)合下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉用于下頜骨骨折手術(shù)能顯著縮短患者拔管時(shí)間，促進(jìn)拔管后鎮(zhèn)靜作用，降低拔管后創(chuàng)口疼痛程度，緩解手術(shù)對(duì)患者心功能指標(biāo)的影響，促進(jìn)術(shù)后患者咬合力的恢復(fù)，值得在臨床推廣應(yīng)用。

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[收稿日期]2020-03-09

本文引用格式：曹晨.下牙槽神經(jīng)阻滯對(duì)下頜骨骨折患者鎮(zhèn)靜程度及咬合不佳的影響[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2021，30（1）：93-97.