康春雨 稅文祥 陳倩 楊躍 李博強(qiáng) 章慶國

[摘要]目的：探討應(yīng)用大容量皮膚軟組織擴(kuò)張器，擴(kuò)張患側(cè)耳顳部及乳突區(qū)皮膚，并與自體肋軟骨耳支架雕刻移植相結(jié)合，治療先天性小耳畸形的修復(fù)效果。方法：手術(shù)分兩期完成，一期行皮膚軟組織擴(kuò)張器置入;二期采用自體肋軟骨雕刻成形耳支架移植的方法行耳再造。結(jié)果：本組先天性小耳畸形患者共156例（165側(cè)），經(jīng)6個(gè)月～6年隨訪觀察，絕大多數(shù)（84.6%）患者對(duì)再造耳外觀滿意，再造耳輪廓逼真，皮瓣色澤、位置、形態(tài)和大小與對(duì)側(cè)基本一致;有4例（側(cè)）因皮膚擴(kuò)張期內(nèi)擴(kuò)張器外露，改用擴(kuò)張皮瓣及耳后筋膜瓣包裹耳支架加耳后植皮的方法進(jìn)行耳再造;2例（側(cè)）因感染改用顳淺筋膜瓣覆蓋耳支架加游離植皮進(jìn)行耳再造。結(jié)論：應(yīng)用耳顳部及乳突區(qū)皮膚軟組織大容量擴(kuò)張，結(jié)合自體肋軟骨支架雕刻移植的外耳再造方法，再造耳形態(tài)逼真，經(jīng)隨訪皮瓣攣縮不明顯，是治療先天性小耳畸形的適宜方法之一。

[關(guān)鍵詞]小耳癥;耳再造;皮膚擴(kuò)張;自體肋軟骨;先天畸形

[中圖分類號(hào)]R764.7+1? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2021）01-0001-03

Clinical Study of Large Capacity Skin Soft Tissue Expander Combined with Autologous Costal Cartilage Framework in the Treatment of Congenital Microtia

KANG Chun-yu1，SHUI Wen-xiang1，CHEN Qian1，YANG Yue1，LI Bo-qiang1，ZHANG Qing-guo2

（1.Department of Cosmetic Surgery，Bravou Aesthetic Plastic Hospital，Chengdu 610000，Sichuan，China;2.Department of Plastic Surgery 4，Plastic Surgery Hospital，Chinese Academy of Medical Sciences，Peking Union Medical College，Beijing 100144，China）

Abstract： Objective? This research aims to examine the repairing effect of the treatment of congenital microtia which adopted the large capacity of skin soft tissue expander， combined with autogenous costal cartilage framework transplantation. Methods? The operation was completed in two phases. First， the skin soft tissue expander is placed. In the second phase， the autologous costal cartilage framework was used for the reconstruction. Results? There were 156 cases （165 sides） with congenital microtia. The patients were followed up for 6 months to 6 years. Most of the patients（84.6%） were satisfied with the reconstituted ears. The color， position， shape and size of the flap were similar to those of the contralateral side. Four cases were reconstituted using expanded skin flap and retroauricular fascial flap parcel skin graft method due to expander exposed during skin expansion. Two cases were reconstituted using the temporoparietal fascial flap to cover the framework and free skin grafts because of infection. Conclusion? The results indicate that the reconstructed ear is realistic， and the skin flap contracture is not obvious. The expanded flap technique with large capacity of skin expander is one of suitable methods for the treatment of congenital microtia malformation.

Key words： microtia; auricular reconstruction; skin expansion; autogenous costal cartilage; congenital malformation

耳廓是包含精細(xì)結(jié)構(gòu)的成對(duì)豎立的體表器官，在大約4cm×6cm的狹小空間內(nèi)，包含有12～14個(gè)解剖結(jié)構(gòu)。耳廓再造過程中，用薄的皮膚覆蓋具有精細(xì)凹凸結(jié)構(gòu)的耳支架是獲得良好外形再造耳的前提。同時(shí)，皮膚覆蓋的是三維耳廓支架，保持這種三維結(jié)構(gòu)的終身存在，防止耳支架被吸收，出現(xiàn)再造耳倒伏、塌陷等并發(fā)癥，是耳再造過程中需要關(guān)注的重要問題。

1? 資料和方法

1.1 臨床資料：2013年9月-2019年9月四川米蘭柏羽醫(yī)學(xué)美容醫(yī)院整形美容外科收治先天性小耳癥患者共156例（165側(cè)）。年齡6～41歲，其中6～10歲38例，11～15歲71例，16～20歲28例，21～41歲19例;男：女=94：62;156例（165側(cè)）患者中右側(cè)先天性小耳癥患者88例，左側(cè)者59例，雙側(cè)者9例;依病理分型156例（165側(cè)）患者中Ⅰ型小耳畸形占29例（29側(cè)），Ⅱ型占124例（132側(cè)），Ⅲ型占3例（4側(cè)）。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備：患者應(yīng)年滿6周歲，身高>120cm，胸圍>60cm。部分發(fā)育緩慢的患兒建議9～12歲行耳再造手術(shù)[1]。在臨床接診的先天性小耳癥患者中，絕大多數(shù)患者患側(cè)耳顳部及乳突區(qū)皮膚軟組織量足夠用來進(jìn)行全擴(kuò)張法外耳再造。部分患者患側(cè)發(fā)際線低，沒有足夠的無毛發(fā)區(qū)皮膚可供擴(kuò)張。此類患者可采用擴(kuò)張部分頭皮，并在擴(kuò)張周期內(nèi)進(jìn)行光子脫毛的方法進(jìn)行耳再造[2]。擴(kuò)張器埋置的層次通常在顳淺筋膜和耳后筋膜淺層。埋置層次過深，二期手術(shù)時(shí)需要耗費(fèi)較長時(shí)間剝除擴(kuò)張器的新生包膜。

所有患者均應(yīng)進(jìn)行常規(guī)的術(shù)前檢查，包括：血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)檢查。全麻患者需完成心電圖和胸部X線攝片檢查。應(yīng)特別重視凝血功能檢查結(jié)果，因?yàn)樵谝黄谑中g(shù)中，埋置的皮膚軟組織擴(kuò)張器是人工生物材料制作的，其對(duì)人體來說也是一種異物。如出現(xiàn)術(shù)后血腫，易并發(fā)感染，擴(kuò)張皮瓣出現(xiàn)張力性水皰，甚至發(fā)生皮瓣破潰，擴(kuò)張器外露的嚴(yán)重情況。

1.3 手術(shù)方法：一期手術(shù)設(shè)計(jì)方案如圖1所示。通常選用80ml腎形擴(kuò)張器，因擴(kuò)張器具有一定的彈性和延展性，可以超出其額定容量注水?dāng)U張。觀察到注水量可以達(dá)到130～160ml（見圖2）。注水分次完成，每周注水1～2次，每次注水約5～10ml。擬擴(kuò)張的區(qū)域要高于對(duì)側(cè)正常耳廓上極約3cm，此范圍內(nèi)大多為有毛發(fā)生長的頭皮。經(jīng)光子脫毛后，可以預(yù)制成很好的耳支架覆蓋皮瓣。埋置擴(kuò)張器的同時(shí)，可以將殘耳做部分切除，以利于二期手術(shù)。

注水?dāng)U張完成后，經(jīng)4～6周的皮瓣延遲期，才可以進(jìn)行二期手術(shù)。二期手術(shù)選取患耳同側(cè)2～3根肋軟骨，雕刻拼接制作三維立體耳廓支架[3]（見圖3）。成年患者應(yīng)在術(shù)前完成肋軟骨鈣化評(píng)估[4]。在擴(kuò)張區(qū)中下部切開長約3cm擴(kuò)張皮瓣，將擴(kuò)張器內(nèi)無菌生理鹽水抽出，取出擴(kuò)張器，并在擴(kuò)張囊內(nèi)放置負(fù)壓引流管。自擴(kuò)張皮瓣的切口處將制作的耳廓支架埋置于擴(kuò)張皮瓣內(nèi)，利用負(fù)壓吸引吸出擴(kuò)張囊內(nèi)氣體，形成再造耳廓基本外形。左右對(duì)比，調(diào)整耳廓支架位置、角度，使其與健側(cè)對(duì)稱（見圖4），同時(shí)做耳垂轉(zhuǎn)位。無菌生理鹽水反復(fù)沖洗擴(kuò)張囊腔，引流管接負(fù)壓引流器，通常負(fù)壓不宜過大，以免擴(kuò)張皮瓣血供障礙。

2? 結(jié)果

經(jīng)6個(gè)月～6年隨訪觀察，絕大多數(shù)（84.6%）患者對(duì)再造耳外觀滿意，再造耳輪廓逼真，皮瓣色澤、位置、形態(tài)和大小與對(duì)側(cè)基本一致（見圖5）;有4例（側(cè)）因皮膚擴(kuò)張期內(nèi)擴(kuò)張器外露，改用擴(kuò)張皮瓣及耳后筋膜瓣包裹耳支架加耳后植皮的方法進(jìn)行耳再造;2例（側(cè)）因感染改用顳淺筋膜瓣覆蓋耳支架加游離植皮進(jìn)行耳再造。典型病例術(shù)后圖片資料見圖5～6。

3? 討論

臨床上耳再造方法很多，不同方法各有優(yōu)缺點(diǎn)。部分方法再造的外耳形態(tài)略臃腫，細(xì)微結(jié)構(gòu)顯露欠佳，尤其是耳輪緣顯厚，耳后植皮區(qū)形態(tài)和膚色略差。另外，因再造耳后需要耳后筋膜瓣及皮膚移植進(jìn)行覆蓋，手術(shù)損傷大、耳后瘢痕多而明顯。手術(shù)步驟相對(duì)多而復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間長。因移植的皮膚成活需10～14d，這就造成了恢復(fù)周期延長。植皮還可能出現(xiàn)皮片攣縮，導(dǎo)致顱耳角變小，再造耳外展欠佳。部分患者植皮區(qū)周緣會(huì)出現(xiàn)瘢痕增生，影響外觀。應(yīng)用耳后筋膜瓣覆蓋耳支架后方，也造成了影響遠(yuǎn)期耳廓形態(tài)因素的增多，部分病例耳支架軟骨吸收比例大，易造成耳支架萎縮塌陷。但仍有手術(shù)周期短，避免了皮膚擴(kuò)張法的可能并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn)[5]。

應(yīng)用大容量皮膚軟組織擴(kuò)張法進(jìn)行外耳再造，自體肋軟骨雕刻的支架前后均由擴(kuò)張皮瓣覆蓋，無需植皮[6]，方法簡便，手術(shù)操作時(shí)間和每次手術(shù)住院時(shí)間明顯縮短。此方法因不使用耳后筋膜瓣，破壞小，損傷輕;不需植皮，可明顯縮短療程;同時(shí)耳后無明顯手術(shù)切口，瘢痕少。耳支架的后方無需筋膜瓣覆蓋，避免臃腫;去除了耳后筋膜瓣和植皮術(shù)后的攣縮因素，因而顱耳溝形態(tài)保持的更好。應(yīng)用80ml皮膚軟組織擴(kuò)張器超量注水?dāng)U張至130～160ml，可以使擴(kuò)張皮瓣薄厚適當(dāng)，耳廓支架的細(xì)節(jié)顯露更好，形態(tài)更逼真。此外，因耳后筋膜瓣和顳淺筋膜瓣都被保留，如再造耳遠(yuǎn)期出現(xiàn)任何問題，仍有充足的組織可供應(yīng)用，因而安全性更高。

大容量皮膚軟組織擴(kuò)張法進(jìn)行外耳再造的缺點(diǎn)也顯而易見，即皮膚擴(kuò)張期較長，需多次返院進(jìn)行擴(kuò)張器注水。有一些不確定因素可能影響皮膚擴(kuò)張。如本研究中4例出現(xiàn)了不同程度的擴(kuò)張器外露，沒完成皮膚擴(kuò)張而改用其他方法。皮膚擴(kuò)張?jiān)缙诓l(fā)癥最易出現(xiàn)的是血腫。小的血腫可以自行吸收;大的血腫需要盡早拆除縫線，沖洗血腫腔隙，再次仔細(xì)止血。如擴(kuò)張皮瓣出現(xiàn)血運(yùn)障礙，應(yīng)及早進(jìn)行高壓氧治療[7]。另外，擴(kuò)張皮瓣也有一定的回縮比例，臨床中發(fā)現(xiàn)如果擴(kuò)張皮瓣較厚，回縮比例會(huì)較大。年紀(jì)較大的成年人，擴(kuò)張皮瓣彈性略差，回縮比例也會(huì)增加。此時(shí)去除擴(kuò)張囊的新生包膜，會(huì)減少擴(kuò)張皮瓣的回縮。觀察到注水?dāng)U張完成后，如果有足夠長的延遲期，這種回縮并不會(huì)明顯影響到術(shù)后的遠(yuǎn)期效果。之前也有研究表明，耳后無毛發(fā)區(qū)皮膚松軟并且較厚的患者，更適用大容量皮膚軟組織擴(kuò)張法進(jìn)行外耳再造[8]。根據(jù)筆者經(jīng)驗(yàn)，在一期皮膚擴(kuò)張器埋置術(shù)中，適當(dāng)控制擬擴(kuò)張皮瓣的厚度，可以獲得更好的擴(kuò)張效果，同時(shí)也能夠減少二期術(shù)后皮瓣回縮對(duì)耳廓支架穩(wěn)定性的影響。另外，因不需要植皮，還可以減少供區(qū)的瘢痕[9]，大容量皮膚軟組織擴(kuò)張法進(jìn)行外耳再造，正在被越來越多的患者及家屬所推崇和采用。皮膚擴(kuò)張法耳再造，通常情況下不可以應(yīng)用異體及人工材料如Medpor等作為耳廓支架，因容易出現(xiàn)材料外漏導(dǎo)致嚴(yán)重不良后果[10]。