曹 嵐, 陶玉堅(jiān), 趙元璐, 張 盼

(1. 揚(yáng)州大學(xué)醫(yī)學(xué)院, 江蘇 揚(yáng)州, 225000; 2. 揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院 呼吸內(nèi)科, 江蘇 揚(yáng)州, 225009)

肺結(jié)節(jié)(PN)是指肺內(nèi)單發(fā)性或多發(fā)性、直徑≤3 cm、邊界清晰或不清晰的病灶，影像學(xué)表現(xiàn)為密度增高的陰影。單個(gè)PN稱為孤立性肺結(jié)節(jié)(SPN), 發(fā)生SPN的病理機(jī)制尚不明確，肺部原發(fā)性惡性腫瘤、結(jié)核瘤、轉(zhuǎn)移瘤、炎性假瘤、錯(cuò)構(gòu)瘤、結(jié)節(jié)病等多種疾病均可引起SPN[1]。肺癌是最常見(jiàn)的肺部原發(fā)性惡性腫瘤之一，據(jù)統(tǒng)計(jì)男性肺癌病死率位居首位，女性肺癌病死率位居第2位[2]。研究[3]表明，盡早治療肺惡性結(jié)節(jié)不僅可以緩解患者焦慮情緒，還可以提高5年生存率。本研究收集在揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院胸外科行手術(shù)治療且已確定病理類型的127例SPN患者的臨床資料，探討惡性結(jié)節(jié)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究收集2019年4月—2020年4月在揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院胸外科手術(shù)治療且已確定病理類型的127例SPN患者的臨床資料，剔除純磨玻璃結(jié)節(jié)(pGGO)患者后共納入80例患者，其中男35例，女45例，年齡34～79歲，平均(60.44±9.84)歲。以病理檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，將80例患者分為良性組及惡性組。惡性組55例，其中腺癌50例，鱗癌4例以及小細(xì)胞癌1例; 良性組25例患者全部為良性結(jié)節(jié)，包括炎性結(jié)節(jié)15例、肺結(jié)核球5例、纖維瘤3例、錯(cuò)構(gòu)瘤1例，機(jī)化性肺炎1例。入選標(biāo)準(zhǔn): ① 患者臨床資料齊全; ② 經(jīng)影像學(xué)檢查確診為SPN者; ③ 患者無(wú)精神障礙，知曉并同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 臨床特征及影像學(xué)資料不完整者; ② 影像學(xué)資料提示為多發(fā)性PN; ③ 術(shù)前對(duì)SPN已行治療措施的患者; ④ 精神障礙疾病或不愿意參與本研究者。

1.2 方法

所有患者術(shù)前均采用西門(mén)子公司生產(chǎn)的128層螺旋CT掃描系統(tǒng)進(jìn)行檢查?；颊哐雠P位，抬起兩側(cè)上臂，醫(yī)師自肺尖至肺底行橫斷位掃描。掃描層間厚度2 mm。由2～3名經(jīng)驗(yàn)豐富的影像學(xué)醫(yī)師各自閱片，觀察并分析SPN患者的結(jié)節(jié)直徑、密度、位置、是否存在毛刺、分葉情況以及胸膜凹陷征、血管集束征、鈣化征象、空泡征等影像學(xué)資料。若有醫(yī)師診斷結(jié)果與其他醫(yī)師存在差異，則由科室內(nèi)部進(jìn)行討論后得出最終診斷結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示，行卡方檢驗(yàn)及Fisher精確檢驗(yàn)，采用多因素Logistic回歸分析確定危險(xiǎn)因素。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。建立預(yù)測(cè)模型，繪制受試者工作特征(ROC)曲線，并對(duì)該模型進(jìn)行Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢測(cè)。

2 結(jié) 果

2.1 臨床和影像學(xué)特征分析結(jié)果

2組患者性別、吸煙史、結(jié)節(jié)位置、胸膜凹陷征、血管集束征、鈣化、空泡征比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 但年齡、既往惡性腫瘤史、血清癌胚抗原(CEA)、血清可溶性細(xì)胞角蛋白19片段(CYFRA21-1)、結(jié)節(jié)直徑、毛刺征、分葉征比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 良惡性SPN患者臨床特征比較

2.2 多因素分析結(jié)果

將臨床資料中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量設(shè)為自變量，以良惡性病理類型為因變量，采用Logistic回歸分析進(jìn)行多因素分析的結(jié)果表明，既往腫瘤史、血清CEA水平、血清CYFRA21-1水平、分葉征為惡性結(jié)節(jié)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表2。

2.3 惡性結(jié)節(jié)的預(yù)測(cè)模型

惡性SPN的預(yù)測(cè)模型為P=ex/(1+ex),x=-2.767+(0.635×CEA)+(0.924×CYFRA21-1)+(2.003×惡性腫瘤史)+(2.346×分葉征)，其中e為自然對(duì)數(shù),P為預(yù)測(cè)概率，患者有腫瘤病史則腫瘤史為1, 無(wú)則為0; PN有分葉征為1, 無(wú)分葉征為0。

建立SPN良惡性預(yù)測(cè)模型，將本研究結(jié)果代入公式，并以病理檢查結(jié)果為參照繪制ROC曲線，所得曲線下面積(AUC)為0.879±0.044, 95%CI為0.792～0.965。當(dāng)最佳截?cái)帱c(diǎn)為0.723時(shí)，靈敏度為70.90%, 特異度為92.00%。將結(jié)果進(jìn)行Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢測(cè)，所得χ2值為7.571,P=0.476, 提示預(yù)測(cè)值與病理檢查結(jié)果之間擬合度較好，該預(yù)測(cè)模型有一定的臨床預(yù)測(cè)價(jià)值。

表2 多因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討 論

目前，血清腫瘤標(biāo)志物可以作為判斷良惡性PN的理想方法之一，有一定靈敏度和特異度。血清CEA作為細(xì)胞膜的結(jié)構(gòu)蛋白，是一種具有人胚胎抗原特性的酸性糖蛋白，可作為診斷結(jié)腸癌和直腸癌的特異性腫瘤標(biāo)志物。因?yàn)镃EA水平在肺癌患者血清中也有所升高，所以臨床也將其廣泛應(yīng)用在肺癌鑒別診斷、病情監(jiān)測(cè)及療效評(píng)估中[4]。研究[5]認(rèn)為，肺腺癌患者CEA水平高于肺小細(xì)胞癌以及鱗狀細(xì)胞癌, Logistic分析結(jié)果表明，血清CEA水平是惡性SPN的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。CYFRA21-1為角蛋白19的一個(gè)可溶性片段，位于人類上皮細(xì)胞中，在肺癌診斷中起重要作用。研究[6]表明, CYFRA21-1水平在肺癌患者中顯著增高，是惡性結(jié)節(jié)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，同本研究結(jié)論相符。2019年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)肺癌的臨床診療指南中提及, CEA聯(lián)合CYFRA21-1水平能夠提高肺腺癌診斷的靈敏度及特異度[7]。

磨玻璃密度的PN與肺腺癌有一定相關(guān)性[8]。肺腺癌以女性患者多見(jiàn)，與吸煙關(guān)系較小[9]。研究[10]表明，磨玻璃結(jié)節(jié)(GGO)可認(rèn)為是一種惰性肺腺癌，隨著實(shí)性成分增加，惡性概率也會(huì)隨之增高。胸部CT檢查鑒別GGO的良惡性的準(zhǔn)確率為90%以上[11], 高于本研究的初始模型，因此為進(jìn)一步研究，本研究剔除了pGGO患者。肺部影像中的分葉征是指結(jié)節(jié)周?chē)喞黄秸?，呈現(xiàn)出分葉狀的征象。本研究結(jié)果表明，有分葉征是惡性結(jié)節(jié)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。曹芹等[12]研究認(rèn)為，分葉征為惡性結(jié)節(jié)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，與本研究結(jié)論一致。蘭斌等[13]研究認(rèn)為，分葉征是惡性SPN的危險(xiǎn)因素，但在Logistic分析中差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

目前，國(guó)內(nèi)外研究者均建立了PN預(yù)測(cè)模型，且將其應(yīng)用于PN良惡性評(píng)估中。SHE Y L等[14]研究表明，既往惡性腫瘤史的OR值高達(dá)12.82。美國(guó)胸外科協(xié)會(huì)(ACCP)推薦使用梅奧模型[15], 在該預(yù)測(cè)模型中，年齡、結(jié)節(jié)直徑、吸煙史、既往惡性腫瘤史及結(jié)節(jié)位置均納入了PN獨(dú)立危險(xiǎn)因素中，與本研究結(jié)果不完全相同，可能與本研究樣本數(shù)量不足、臨床及影像學(xué)特征有局限性有關(guān)。本研究調(diào)查對(duì)象多為不吸煙的中老年女性患者，惡性結(jié)節(jié)發(fā)現(xiàn)較早，均在直徑較小時(shí)被切除，且中國(guó)人群特點(diǎn)與西方存在較大差異，因此研究結(jié)果具有一定差異性。另外，夏春秋[16]將CEA水平、CYFRA21-1水平、分葉征及磨玻璃密度均納入了獨(dú)立危險(xiǎn)因素分析中，建立的診斷模型具有較高效能。周辰[17]建立的良惡性肺結(jié)節(jié)的預(yù)測(cè)模型中也將分葉征納入了多因素分析，AUC值為(0.879±0.044), 經(jīng)驗(yàn)證其診斷效力理想。王欣等[18]將磨玻璃密度納入獨(dú)立危險(xiǎn)因素分析中，建立了數(shù)學(xué)模型，與梅奧模型的臨床診斷效果相當(dāng)。

綜上所述，本研究所建立的惡性SPN的預(yù)測(cè)模型具有一定的臨床參考價(jià)值，但也存在著一定的缺陷，如樣本量的不足、臨床及影像學(xué)資料相對(duì)單一等，在日后的工作中，仍然需要擴(kuò)大樣本量，并完善好患者的臨床病歷資料，為臨床研究創(chuàng)造出更大的價(jià)值。