張?jiān)粕剑?法 凱，任 賀，付萬(wàn)襲，楊景淮

心包積液是由各種原因引起的心包疾患，是臨床常見的心臟病征之一，其原因在全球范圍內(nèi)有所不同，其病因主要有外傷、感染、腫瘤及自身免疫等，當(dāng)積液到達(dá)一定量時(shí)，心臟的血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生變化而產(chǎn)生一系列臨床癥狀，即心包壓塞。臨床癥狀的發(fā)生主要取決于心包積液的量、產(chǎn)生積液的時(shí)間快慢、心包的物理性質(zhì)等因素[1]，急性心包壓塞可危及患者生命，必須及時(shí)治療。目前臨床上常用的治療方法有超聲引導(dǎo)下穿刺置管引流術(shù)、心包開窗術(shù)等等，其應(yīng)用范圍及療效不盡相同。筆者對(duì)2009-01至2019-08間在我院行超聲引導(dǎo)下心包穿刺置管引流術(shù)的患者進(jìn)行回顧分析，以明確其療效，供臨床參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 回顧2009-01至2019-08在我院住院期間經(jīng)超聲心動(dòng)圖檢查診斷為少、中、大量心包積液并給予超聲引導(dǎo)下穿刺置管引流術(shù)或心包開窗術(shù)治療的患者共計(jì)161例，年齡12～83歲，平均(52±13)歲，其中男96例，女65例。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器 采用PHILIPS CX50型彩色超聲診斷儀，C5-1、S5-1探頭，頻率1～5 MHz，配有專用穿刺引導(dǎo)架及引導(dǎo)槽，穿刺針使用一次性PTC介入穿刺針(18G，20 cm)，其他材料包括無菌引流管，無菌引流袋，無菌手套、注射器、三通開關(guān)、無菌膠貼膜等。

1.2.2 方法 所有患者經(jīng)超聲心動(dòng)圖檢查確診為心包積液，測(cè)量積液最大深度及位置，并做好記錄。經(jīng)由臨床醫(yī)生根據(jù)其病情病因確定治療方式，選擇超聲引導(dǎo)下心包穿刺置管引流術(shù)或心包開窗術(shù)，患者術(shù)前常規(guī)行免疫、血常規(guī)、凝血酶原活動(dòng)度、心電圖、胸部X線片等檢查，必要時(shí)行胸部CT，對(duì)心包積液的整體分布進(jìn)行分析。術(shù)前反復(fù)確認(rèn)無凝血功能障礙，如患者術(shù)前服用阿司匹林、氯吡格雷等抗凝藥物且有擇期手術(shù)指證者至少停藥1周后再進(jìn)行治療。術(shù)前所有患者均對(duì)術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生的各種并發(fā)癥充分知情了解并簽署知情同意書，術(shù)中由臨床醫(yī)師全程陪同，患者全程做心電監(jiān)護(hù)，并做好急救準(zhǔn)備。

取坐位或半坐位，在監(jiān)護(hù)條件下完成血壓和心電圖監(jiān)測(cè)。(1)行超聲心動(dòng)圖檢查，評(píng)估心包積液量，對(duì)積液的分布范圍、寬度、分隔及包裹，心包厚度及有無腫瘤等情況進(jìn)行詳細(xì)觀察、測(cè)量、圖像存儲(chǔ)及記錄；(2)確定穿刺點(diǎn)及穿刺路徑，穿刺點(diǎn)多位于劍突下與左肋緣相交的夾角處或左側(cè)第五肋間心濁音界內(nèi)側(cè)1～2 cm處，具體穿刺點(diǎn)應(yīng)以當(dāng)時(shí)超聲心動(dòng)圖檢查得到的心包積液具體情況為準(zhǔn)；(3)選擇心包腔內(nèi)液性暗區(qū)較寬、進(jìn)針路線較短，針道與心室壁平行，避開針尖垂直心尖及心室壁位置進(jìn)針，并注意避免損傷心臟、肝、肺、冠狀動(dòng)脈、乳內(nèi)動(dòng)脈等重要臟器及血管，體表標(biāo)記穿刺點(diǎn)、常規(guī)消毒、鋪巾，1%利多卡因3～5 ml穿刺點(diǎn)皮下局部麻醉，在超聲的實(shí)時(shí)引導(dǎo)下沿引導(dǎo)架將PTC針刺入，方向盡量與心室壁平行，觀察針尖和針道位置，當(dāng)感到阻力突然消失時(shí)，提示針尖已刺入心包。超聲確認(rèn)針尖在心包腔內(nèi)后退出針芯，連接注射器回抽見液體后送入導(dǎo)絲，固定導(dǎo)絲位置后退出PTC針，刀片切開皮膚，硬管適當(dāng)擴(kuò)皮后沿導(dǎo)絲將引流管放置于心包腔內(nèi)，退出導(dǎo)絲見液體沿引流管流出證明置管成功，縫合固定引流管，接引流袋，緩慢放液，初次不宜超過100～200 ml/d，重復(fù)放液可逐漸增加到300～500 ml，患者返回病房后密切觀察生命體征變化，觀察可能發(fā)生的并發(fā)癥，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)對(duì)癥處理。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察患者誘發(fā)心包積液的原因、相關(guān)臨床癥狀及其治療后好轉(zhuǎn)情況。

2 結(jié) 果

2.1 心包積液患者病因調(diào)查 本研究調(diào)查的心包積液患者共161例，積液最大深度8.7 cm，最小深度1.0 cm，平均(2.69±0.87) cm，主要病因按所占比例從高到低分別為惡性腫瘤、心力衰竭、創(chuàng)傷(包括心臟手術(shù)誘發(fā)的創(chuàng)傷)、腎衰竭、感染性、特發(fā)性、風(fēng)濕性、結(jié)核性。一些術(shù)前原因不明或其他原因引起的心包積液則占到了6.2%。近來年，隨著心臟介入手術(shù)、冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)的廣泛開展，心臟相關(guān)手術(shù)成為引發(fā)心包積液的重要病因[2]，當(dāng)患者因心臟手術(shù)誘發(fā)的心包積液達(dá)5 mm時(shí)即具備穿刺指證。由于我院并非傳染病醫(yī)院，所診治的結(jié)核患者較少，所以結(jié)核性心包積液的病例數(shù)較少，但有研究表明，結(jié)核性心包炎也是引起難治性、復(fù)發(fā)性心包積液的重要原因[3](表1)。

表1 超聲引導(dǎo)下心包穿刺置管術(shù)患者病因統(tǒng)計(jì) (n；%)

2.2 心包積液患者臨床癥狀、術(shù)后癥狀緩解情況 所有161例經(jīng)超聲引導(dǎo)下心包穿刺置管引流術(shù)治療病例均一次穿刺置管成功，抽出液體以血性、淡黃色液體居多，有78例于術(shù)中出現(xiàn)心率加快、呼吸加快、輕度疼痛等不適，休息后均可好轉(zhuǎn)，耐受手術(shù)，術(shù)后患者的癥狀均有不同程度的緩解，術(shù)后發(fā)現(xiàn)5例發(fā)熱、胸痛、心律失常等不適，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)，1例于術(shù)后7 d內(nèi)死亡，死亡原因?yàn)閻盒阅[瘤導(dǎo)致的多器官衰竭，與心包穿刺置管術(shù)無直接關(guān)系。導(dǎo)致這些患者出現(xiàn)心包積液的原因多種多樣，癥狀也不盡相同，治療后的效果也有所區(qū)別。本研究中有17例在心臟介入手術(shù)、冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)等心臟相關(guān)手術(shù)后發(fā)生急性心包壓塞，出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難，血壓快速下降，病情危重，采用床旁超聲引導(dǎo)下心包穿刺置管引流術(shù)治療后血壓迅速升高，呼吸功能恢復(fù)，病情迅速得到緩解，有效率達(dá)100%(圖1、2及表2)。

圖1 穿刺前心包積液患者超聲心動(dòng)圖像特點(diǎn)

圖2 穿刺后心包積液患者超聲心動(dòng)圖像特點(diǎn)

表2 超聲引導(dǎo)下心包穿刺置管術(shù)患者臨床癥狀、術(shù)后癥狀緩解情況統(tǒng)計(jì)

3 討 論

少、中、大量心包積液以及由心包積液誘發(fā)的心包壓塞癥狀或術(shù)后急性心包壓塞可危及患者生命，臨床上需及時(shí)處理，治療心包積液、心包壓塞有很多種方法，其優(yōu)缺點(diǎn)各有不同，最佳治療方式存在爭(zhēng)議[4]，最有效的方法必須根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)和病史來選擇。

超聲心動(dòng)圖在評(píng)價(jià)心包積液量、位置及深度等指標(biāo)當(dāng)中具有準(zhǔn)確性高、簡(jiǎn)便無創(chuàng)、可重復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，在心包壓塞的診斷治療中起到重要的作用，是心包壓塞首選的檢查方法[5]。而超聲引導(dǎo)下心包穿刺置管引流術(shù)相應(yīng)的也具有簡(jiǎn)便易操作，痛苦小，安全性高、治療效果好等優(yōu)點(diǎn)，超聲引導(dǎo)下心包穿刺置管引流術(shù)整個(gè)手術(shù)過程均在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行，可實(shí)時(shí)觀察穿刺路徑、針尖位置，鄰近臟器有無出血、鄰近血管有無損傷等，可在最大程度上避免穿刺路徑周圍臟器及血管受到損傷[6]。超聲引導(dǎo)下心包穿刺置管引流術(shù)可于患者床邊進(jìn)行，特別適用于急性心包壓塞的危急重癥患者，一些心臟介入術(shù)后出現(xiàn)急性心包壓塞的患者常常需要在床邊實(shí)施超聲引導(dǎo)下心包穿刺置管術(shù)，術(shù)后癥狀可迅速得到緩解，使患者的生命得以挽救。同時(shí)，心包腔內(nèi)置管后，可持續(xù)引流心包積液，臨床醫(yī)師可根據(jù)引流量隨時(shí)觀察病情變化，留取心包積液進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查以明確積液性質(zhì)及原因，找出病因后亦可通過引流管向心包腔內(nèi)注射藥物進(jìn)行相應(yīng)治療，并對(duì)引流的次數(shù)和量給予相應(yīng)的調(diào)整，從而具有更高的靈活性[7]。對(duì)于包裹性心包積液，超聲引導(dǎo)下心包穿刺置管引流術(shù)效果更佳，因其穿刺定位準(zhǔn)確，引流管具有多個(gè)側(cè)孔，可在不同腔內(nèi)引流，以達(dá)到充分引流和治療的目的?；谝陨蟽?yōu)點(diǎn)，目前超聲引導(dǎo)下心包穿刺置管引流術(shù)可作為臨床上治療心包積液的首選治療方式。

超聲引導(dǎo)下心包穿刺置管引流術(shù)操作簡(jiǎn)便，手術(shù)時(shí)間短，成功率高，為避免手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，在手術(shù)過程中，術(shù)者應(yīng)謹(jǐn)慎操作，時(shí)刻注意觀察針尖及針道位置，避免刺傷心肌，避免誤將引流管植入心腔內(nèi)，盡量選擇無肺氣位置進(jìn)針，避免氣胸，進(jìn)針時(shí)盡量沿肋骨上緣進(jìn)針，避免損傷肋間動(dòng)脈，當(dāng)選擇劍突下進(jìn)針時(shí)應(yīng)避免刺傷胃腸等臟器。術(shù)后護(hù)理過程中注意及時(shí)更換引流管，防止發(fā)生感染等并發(fā)癥。

對(duì)于一些不明原因的難治性心包積液，心包穿刺置管無法取得心包活檢而只能通過心包積液進(jìn)行檢驗(yàn)，使其診斷價(jià)值大打折扣，心包穿刺對(duì)于結(jié)核性心包炎、化膿性心包炎和侵襲性惡性病例的心包炎診斷也不充分[8,9]。盡管這種方法可以確保癥狀的緩解，但不適合確定性的治療，這類患者可通過心包開窗術(shù)行心包活檢查找病因，在直視條件下直接檢查心包腔隙、松解已出現(xiàn)粘連的心包，但心包開窗術(shù)操作較超聲引導(dǎo)下心包穿刺置管術(shù)復(fù)雜，創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)及護(hù)理難度大，緊急情況下難以開展，這些缺點(diǎn)使得心包開窗術(shù)在臨床上較超聲引導(dǎo)下穿刺置管術(shù)開展的少。所以在哪種情況下應(yīng)采取何種治療方法必須通過詳細(xì)的檢查、認(rèn)真評(píng)估分析后方能做出選擇，以達(dá)到最佳治療效果。