姚莉倩, 王俐稔

(復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 胃腸外科, 上海, 200040)

直腸癌是指從齒狀線至直腸-乙狀結(jié)腸交界處的惡性腫瘤，外科手術(shù)可有效去除病灶，同時在術(shù)中加入達(dá)芬奇機器人系統(tǒng)輔助手術(shù)，可進(jìn)一步提高手術(shù)效果。但術(shù)后若護(hù)理不當(dāng)，易引發(fā)吻合口瘺、感染等并發(fā)癥，不利于患者術(shù)后康復(fù)[1-2]。加速康復(fù)外科理念通過對患者圍術(shù)期采取全面的護(hù)理措施，有效縮短患者住院時間，加速其術(shù)后身體各項機能的恢復(fù)[3]。保護(hù)性造口可有效改善直腸癌術(shù)后吻合口漏等情況，但目前仍存在爭議[4]。本研究探討保護(hù)性造口在加速康復(fù)外科理念指導(dǎo)下達(dá)芬奇機器人保肛手術(shù)中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年2月—2019年6月在本院接受治療的63例直腸癌患者臨床資料，均行達(dá)芬奇機器人保肛手術(shù)治療，根據(jù)是否行末端回腸保護(hù)性造口分為造口組31例與非造口組32例。造口組男19例，女12例; 年齡52～68歲，平均(60.37±4.71)歲; 腫瘤分化程度為高分化5例，中分化19例，低分化7例。非造口組男18例，女14例; 年齡51～69歲，平均(60.27±4.63)歲; 腫瘤分化程度為高分化5例，中分化21例，低分化6例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn): 患者符合《現(xiàn)代腫瘤學(xué)》[5]中直腸癌診斷標(biāo)準(zhǔn); 患者均具有手術(shù)指征，且經(jīng)病理檢查確診為直腸癌; 無手術(shù)禁忌者; 所有患者臨床資料完整，且知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn): 嚴(yán)重肝、肺等重要器官功能障礙者; 有開腹手術(shù)史者; 精神疾病導(dǎo)致無法正常交流者; 術(shù)前接受放療、化療者。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法: 患者手術(shù)均取截石位，并指導(dǎo)其保持頭高腳低，身體右傾。全身麻醉后，開始手術(shù)，建立二氧化碳?xì)飧?，氣腹壓力維持在12～14 mmHg, 于患者臍下緣、右鎖骨中線等處取5孔切口, 2個達(dá)芬奇機器人器械操作孔, 3個輔助孔用于沖洗、吸引等操作。置入腹腔鏡，對病灶位置、大小、周圍組織等進(jìn)行全面探查后，取中央入路，將右直腸旁溝切開，對Toldt′s間隙進(jìn)行分離，將腸系膜下動脈及神經(jīng)叢暴露，采用Hemlock夾閉主動脈分叉處，并將其切斷，在動脈上方2 cm左右處，游離腸系膜下靜脈，并向左分離左Toldt′s間隙。操作過程中需保護(hù)患者左側(cè)輸尿管；當(dāng)腹下神經(jīng)叢顯露，進(jìn)行頭側(cè)牽拉，游離直腸后間隙及直腸左、右Holy間隙，游離至精囊腺尾部，直腸后方分離至肛提肌裂孔邊緣位置。在距離腹膜返折線上0.5 cm處，采用弧形切開法，對遠(yuǎn)端腸管的腫瘤進(jìn)行裸化、離斷，并將腫瘤與直腸壁周圍組織分離。切除完全后，切除腫瘤處3 cm腸管，將切除的腫瘤及腸管取出，準(zhǔn)備進(jìn)行腸管吻合。在恥骨上方取5 cm切口，并對皮膚組織一次切開，將“欣皮護(hù)”置入，在距離腫瘤近端13 cm 處，對腸管進(jìn)行切斷，并置入“底釘座”，建立二氧化碳?xì)飧?，觀察無張力后可進(jìn)行乙狀結(jié)腸-直腸端吻合。完成后，清洗腹腔，縫合切口，非造口組手術(shù)結(jié)束。造口組在完成腸管吻合后，需將末端腸管從右下腹處拉出，并將遠(yuǎn)端腸腔關(guān)閉，在近端腸腔處開放造口。

1.2.2 護(hù)理方法: 采用加速康復(fù)外科理念圍術(shù)期護(hù)理。① 術(shù)前護(hù)理: 術(shù)前指導(dǎo)患者熟悉手術(shù)室、住院病區(qū)等環(huán)境，并為其模擬術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的接送流程。同時，對患者及其家屬發(fā)放健康手冊，并進(jìn)行系統(tǒng)化的健康教育，包括疾病知識、治療方案、手術(shù)注意事項等。② 術(shù)中護(hù)理: 手術(shù)開始前30 min, 護(hù)理人員將手術(shù)室溫度、濕度調(diào)節(jié)至適宜程度，為患者準(zhǔn)備保溫毛毯; 手術(shù)開始后，采用輸液加溫器，對術(shù)中所用的輸液藥品進(jìn)行加溫，并將準(zhǔn)備好的毛毯覆蓋在患者除手術(shù)部位以外的區(qū)域，毛毯內(nèi)還需置入暖風(fēng)機; 同時，在患者進(jìn)行靜脈穿刺前，可在局部皮膚敷用利多卡因乳膏，可有效降低患者疼痛感; 此外，需在患者麻醉后，為其進(jìn)行尿管與胃管的置入，手術(shù)結(jié)束后拔除。③ 術(shù)后護(hù)理: 手術(shù)結(jié)束8 h后，可指導(dǎo)患者進(jìn)行簡單的床上活動，根據(jù)患者病情采用多模式鎮(zhèn)痛方案，降低患者術(shù)后傷口疼痛感, 24 h后即可指導(dǎo)患者下床活動，術(shù)后給予患者流食。

1.3 評價指標(biāo)

記錄2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、術(shù)后首次化療時間、首次通氣時間、首次進(jìn)食時間，并記錄2組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括吻合口瘺、切口感染、腹脹等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 圍術(shù)期指標(biāo)

造口組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、術(shù)后首次化療時間與非造口組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表1。

表1 2組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 腸功能恢復(fù)

造口組術(shù)后首次通氣時間及首次進(jìn)食時間均早于非造口組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表2。

表2 2組患者腸功能恢復(fù)比較

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率

造口組發(fā)生吻合口瘺1例，切口感染1例，腹脹1例，并發(fā)癥發(fā)生率為9.68%(3/31); 非造口組發(fā)生吻合口瘺3例，切口感染2例，腹脹1例，并發(fā)癥發(fā)生率為18.75%(6/32)。2組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

直腸癌是消化科常見的惡性腫瘤，發(fā)病率較高，也是目前治愈率較低的惡性腫瘤之一。因此，需要尋找一種優(yōu)質(zhì)、高效的方案，以促進(jìn)患者身體恢復(fù)，提高其生存率。

本研究結(jié)果顯示，與非造口組比較，造口組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、術(shù)后首次化療時間、首次通氣時間、首次進(jìn)食時間及并發(fā)癥發(fā)生率均有統(tǒng)計學(xué)意義，表明加速康復(fù)外科理念指導(dǎo)下達(dá)芬奇機器人保肛手術(shù)中應(yīng)用保護(hù)性造口效果確切。分析原因為：達(dá)芬奇機器人保肛手術(shù)為目前臨床治療直腸癌的常用方式，可有效改善患者各項臨床不良體征，但臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，術(shù)后仍存在諸多并發(fā)癥，其中以吻合口瘺較為嚴(yán)重，影響患者的康復(fù)[6-7]。直腸癌患者行保護(hù)性造口可有效改善門靜脈循環(huán)系統(tǒng)，有利于提高腸道蛋白質(zhì)合成效率，達(dá)到保護(hù)腸道黏膜的作用; 可有效預(yù)防腸道細(xì)菌移位，維持患者機體營養(yǎng)狀態(tài)，且應(yīng)用保護(hù)性造口后，患者無需等排氣后進(jìn)食，可有效縮短術(shù)后進(jìn)食時間，盡快恢復(fù)患者腸內(nèi)營養(yǎng)，促進(jìn)腸功能恢復(fù)。但行保護(hù)性造口后的患者，大多還需要進(jìn)行二次回納手術(shù)，且造口護(hù)理較為精細(xì)，可對患者生活質(zhì)量造成一定影響，對于該情況臨床還需進(jìn)一步探究[8]。加速康復(fù)外科理念為圍術(shù)期患者提供了更加全面的護(hù)理措施，術(shù)前讓患者體驗手術(shù)流程，并熟悉診療環(huán)境，有利于減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，改善緊張情緒，可有效提高治療配合度; 術(shù)中為患者充分做好保暖措施、加溫藥物、實時監(jiān)測等，可有效預(yù)防多種并發(fā)癥的產(chǎn)生，并減少術(shù)中應(yīng)激反應(yīng); 術(shù)后為患者合理規(guī)劃飲食及早期運動，并為其做好相應(yīng)的鎮(zhèn)痛措施，有利于患者腸功能的恢復(fù)，降低身體疼痛感[9-10]。

綜上所述，加速康復(fù)外科理念指導(dǎo)下的達(dá)芬奇機器人保肛手術(shù)中應(yīng)用保護(hù)性造口效果顯著，可縮短患者住院時間，促進(jìn)其術(shù)后腸功能的恢復(fù)，并提前首次化療時間，減少并發(fā)癥的發(fā)生。