陳 立，姚麗君，趙 立，付春橋，徐曉玉

1 西南大學(xué)醫(yī)院，重慶400715；

2 重慶市第九人民醫(yī)院，重慶400700；

3 西南大學(xué)藥學(xué)院，重慶400715

* 通信作者：姚麗君，E-mail：1172992677@qq.com

椎動脈型頸椎病 （cervical spondylosis of vertebral artery type，CSA）是由頸椎骨質(zhì)增生、頸椎不穩(wěn)、椎間盤退變及頸部軟組織損傷等多種因素所致，或直接壓迫椎動脈，或刺激椎動脈四周的交感神經(jīng)叢，導(dǎo)致椎-基底動脈系統(tǒng)供血不足而出現(xiàn)的一系列癥狀群［1］。 一項對頸椎病住院患者進(jìn)行的流行病學(xué)調(diào)查分析發(fā)現(xiàn)，CSA 占比約為29.07%［2］。 CSA 作為頸椎病常見類型之一，目前臨床相對手術(shù)而言，針灸治療CSA 具有不可替代的優(yōu)越性［3］，但治療后復(fù)發(fā)率較高，醫(yī)療資源消耗多，因此加強CSA 防治措施具有積極意義。 藥枕用于臨床治療與保健防病已有悠久歷史，本研究以大青鹽作為熱導(dǎo)體，配伍中藥以藥枕鹽熨的作用形式干預(yù)CSA，從其對兩側(cè)椎動脈血流動力學(xué)的機(jī)制角度出發(fā)，觀察其臨床療效，為臨床治療提供科學(xué)數(shù)據(jù)。

1 臨床資料

1.1 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1診斷標(biāo)準(zhǔn) ①符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［4］中關(guān)于眩暈的中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合《椎動脈型頸椎病診斷標(biāo)準(zhǔn)》中關(guān)于CSA 的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)［5-6］。

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合CSA 的中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡20～50 歲，性別不限；③經(jīng)顱多普勒超聲（transcranial doppler ultrasound，TCD）檢查，血流速度異常以基底動脈Vs＝（57±9） cm／s 為判斷標(biāo)準(zhǔn)，高于此標(biāo)準(zhǔn)15%和低于此標(biāo)準(zhǔn)15%視為血流速度增高者和血流速度減慢者［7］；④受試者知情本研究并簽署知情同意書。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn) ①伴有其他分型的頸椎病患者；②其他眩暈癥患者，如眼源性、耳源性、腦源性以及顱內(nèi)腫瘤、神經(jīng)官能癥等引起的眩暈；③患有頸部腫瘤、結(jié)核、癲癇、顱內(nèi)感染、腦血管意外、腦外傷、顱內(nèi)及椎管內(nèi)占位性病變、 脊髓病變等疾病的患者；④頸部外傷史，或有頸部畸形及手術(shù)史者；⑤合并心、腦、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病、器質(zhì)性疾病、精神病及重度骨質(zhì)疏松等；⑥鎖骨下動脈缺血綜合征、自發(fā)性椎動脈病變患者；⑦圍妊娠期婦女。

1.1.4剔除標(biāo)準(zhǔn) 因個人原因不能完成治療和全程觀察者。

1.2 一般資料

收集2016 年3 月—2018 年9 月在西南大學(xué)醫(yī)院門診診斷為CSA，且符合納入標(biāo)準(zhǔn)，不符合排除標(biāo)準(zhǔn)患者，共計80 例，根據(jù)TCD 檢查結(jié)果將所有患者區(qū)分為血流速度增快和血流速度減慢者，其中，血流速度增快26 例，血流速度減慢54 例，采用SPSS 17.0 軟件隨機(jī)序列生成模塊按1∶1 比例將血流速度增快和血流速度減慢的病例數(shù)分別分為觀察組和對照組各40 例，每組中血流速度增快13 例，血流速度減慢27 例。 研究中對照組中1 例脫落（患者未能按時治療，中途退出），79 例患者接受了完整的干預(yù)和臨床評估（觀察組40 例，對照組39 例）。2 組性別、年齡和診斷分型進(jìn)行組間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 2 組一般資料比較Table 1 Comparison of general data between two groups

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1觀察組 采用中藥藥枕鹽熨治療。 長柱形藥枕制作：用棉布做成約30 cm×20 cm 的棉枕套，藥枕方藥組成：大青鹽2 000 g，川芎500 g，吳茱萸250 g，混勻填充藥枕，根據(jù)頸椎病治療枕的研制資料［8］，建議男性枕高度調(diào)整約8 cm，女性枕高度約為6 cm。 使用時將藥枕置于微波爐加熱（中高熱）3 min 取出，仰臥位，枕于頭頸部，時間保持＞30 min，每日1 次，連續(xù)治療4 周，未使用時裝入塑料袋中密封。

2.1.2對照組 采取常規(guī)頸椎牽引＋蠟療的物理治療方法，使用電腦牽引儀（QYQ-02 型頸椎牽引床，杭州新強），以牽引布帶包裹受試者的頭部，維持頸椎前屈10°的姿勢，持續(xù)30 min 的頸椎牽引治療，牽引起始重量為體質(zhì)量的10%，允許患者適當(dāng)?shù)淖晕艺{(diào)整，不超過體質(zhì)量的15%，牽引同時予以20 cm×25 cm 蠟塊熱敷頸部，每日1 次，連續(xù)治療4 周。

2.2 觀察指標(biāo)

2.2.1椎-基底動脈血流情況評估 TCD 檢測采用由德國DWL 公司提供Multi-Dop?X 系列臺式經(jīng)顱多普勒系統(tǒng)。 檢測時，囑患者坐位，頭部和頸部放松向前，避免頸部肌肉過于緊張，取頭正中位，在枕骨大孔窗口放置探頭，經(jīng)枕窗（深度55～75 mm）探測雙側(cè)椎動脈，此操作由超聲科醫(yī)生完成。 記錄左側(cè)椎動脈（LVA）、右側(cè)椎動脈（RVA）的收縮期峰值血流速度（Vp）、舒張末期血流速度（Vd）值及搏動指數(shù)（PI）數(shù)據(jù)變化，計算雙側(cè)椎動脈Vp 和Vd 均值為（LVA+RVA）Vp／2、（LVA+RVA）Vd／2，同時計算雙側(cè)Vp 和Vd 差值為|LVA-RVA|Vp、|LVA-RVA|Vd。

2.2.2ESCV 評分 參照《頸性眩暈癥狀與功能評估量表》（ESCV）進(jìn)行頸性眩暈癥狀與功能的各項評分［9］。 該量表包含5 個項目：眩暈、頭痛、頸肩痛、日常生活及工作、心理及社會適應(yīng)。 每項均分為5 個內(nèi)容，其中眩暈16 分（包括眩暈程度8 分，頻度4 分，持續(xù)時間4 分）、頸肩痛4 分、頭痛2 分、日常生活及工作4 分和心理及社會適應(yīng)4 分，滿分為30 分，評分越低，表示癥狀越嚴(yán)重，日常生活、工作受到一定程度影響，并伴隨焦慮、抑郁狀態(tài)。 以上評價指標(biāo)分別于治療前、治療結(jié)束2 d 內(nèi)完成。

2.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析。 計量資料服從正態(tài)分布以（±s）表示，治療前后組內(nèi)比較，采用配對樣本t檢驗，2 組組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［4］，治療前后進(jìn)行癥狀和功能評分并計算改善的百分率。①臨床治愈：眩暈等狀消失，頸肩部能夠正?；顒樱謴?fù)正常工作和生活，療效指數(shù)≥0.9；②顯效：眩暈等癥狀明顯減輕，頸肩部活動仍存在部分阻礙，不影響工作和生活，0.7≤療效指數(shù)＜0.9；③有效：頭暈、頸項痛等癥狀部分改善，頸肩部能輕微活動，癥狀部分改善，仍需進(jìn)一步治療，0.3≤療效指數(shù)＜0.7；④無效：眩暈等癥狀無改善、稍有減輕或加重，療效指數(shù)＜0.3。

3.2 治療結(jié)果

3.2.1椎-基底動脈血流情況評估 見表2 和表3。

表2 2 組治療前后雙側(cè)椎-基底動脈血流速度、搏動指數(shù)比較（±s）Table 2 Comparison of blood flow velocity and pulsatile index of bilateral vertebro-basilar artery between two groups before and after treatment （±s）

注：與治療前比較，1） P＜0.05；與對照組比較，2） P＜0.05。Note: Compared with that before treatment, 1) P＜0.05; Compared with the control group, 2) P＜0.05.

治療后類型治療前（LVA＋RVA）Vd／2／（cm／s）30.04±2.421）16.87±2.591）31.62±2.74 17.41±2.711）組別n對照組觀察組血流速度增快血流速度減慢血流速度增快血流速度減慢13 26 13 27（LVA＋RVA）Vp／2／（cm／s）62.85±4.70 36.56±3.84 63.38±5.47 35.72±4.09（LVA＋RVA）Vd／2／（cm／s）31.42±2.83 14.94±3.57 32.54±2.59 15.44±3.80 PI 0.95±0.05 1.04±0.12 0.96±0.10 1.08±0.13（LVA＋RVA）Vp／2／（cm／s）58.38±3.701）39.56±3.541）55.77±4.671）42.83±2.951）2）PI 0.90±0.041）0.98±0.101）0.85±0.101）0.92±0.121）2）

表3 2 組治療前后雙側(cè)椎-基底動脈血流速度不對稱性比較（±s）cm／sTable 3 Comparison of the asymmetry of bilateral vertebro-basilar artery blood flow velocity between two groups before and after treatment （±s）cm／s

注：與治療前比較，1） P＜0.05。Note: Compared with that before treatment, 1) P＜0.05.

組別對照組觀察組n 治療前治療后|LVA-RVA|Vd 6.26±3.68 6.30±3.01 39 40|LVA-RVA|Vp 8.64±4.38 8.58±4.78|LVA-RVA|Vd 6.87±4.44 6.70±4.59|LVA-RVA|Vp 7.92±4.75 6.78±2.961）

3.2.22 組治療前后ESCV 評分比較 見表4。

表4 2 組治療前后ESCV 評分比較（±s） 分Table 4 Comparison of ESCV between two groups before and after treatment （±s）Scores

表4 2 組治療前后ESCV 評分比較（±s） 分Table 4 Comparison of ESCV between two groups before and after treatment （±s）Scores

注：與治療前比較，1） P＜0.05。Note: Compared with that before treatment, 1) P＜0.05.

組別對照組觀察組n 39 40治療前17.22±2.54 16.79±2.69治療后21.73±3.391）23.13±3.151）

3.2.32 組療效比較 結(jié)果顯示，治療后觀察組總有效率達(dá)90.00%，高于對照組87.18%，經(jīng)χ2檢驗，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），且2 組均未見不良反應(yīng)。 見表5。

表5 2 組療效比較（n，%）Table 5 Comparison of therapeutic effect between two groups （n, %）

4 討 論

4.1 CSA 病因病機(jī)

頸部肌肉筋膜損傷及運動異常導(dǎo)致頸部血管收縮功能障礙時，多數(shù)伴隨有不同程度的椎動脈血流速度減慢或血流量減少。 研究資料顯示，椎動脈顱內(nèi)段或顱外段閉塞時，患側(cè)和健側(cè)椎動脈的血管內(nèi)徑、血流速度與血管搏動指數(shù)都有特征性變化［10］。CSA 患者由于頸椎退變、椎體不穩(wěn)定和鉤椎關(guān)節(jié)增生所致骨贅刺激、椎動脈受壓等，均可導(dǎo)致雙側(cè)椎動脈走形、結(jié)構(gòu)、內(nèi)徑和血流動力學(xué)參數(shù)變化。 基于椎動脈機(jī)械壓迫機(jī)制出發(fā)，孫剛毅等［11］取椎動脈三步松解法，可以十分有效地改善椎動脈的壓迫情況，提高CSA 的臨床療效。因此，椎-基底動脈血流動力學(xué)變化在很大限度上反映了CSA 的病情與療效。

椎動脈型頸椎病屬于中醫(yī)學(xué)“眩暈”“痹證”“項強”等病證范疇，本病病位在腎，腎主骨，主要是肝腎虧虛、筋骨失養(yǎng)，外受風(fēng)、寒、濕邪侵襲，外邪留著經(jīng)脈，或因扭挫損傷、氣血瘀滯、痹阻不通，氣滯、血瘀與眩暈發(fā)生密切相關(guān)。 中醫(yī)治法當(dāng)遵循氣血為先、筋骨并重的治療原則，外治法側(cè)重以祛風(fēng)散寒、活血消炎、舒經(jīng)通絡(luò)為主［12］。 中醫(yī)脊柱康復(fù)倡導(dǎo)“以筋為主”的理念，關(guān)注功能及軟組織平衡，從功能角度，強調(diào)對“筋肉”的治療，以提高頸椎的穩(wěn)定性［13］。頭頸部為手足三陽經(jīng)、督脈、陽維脈、陽蹺脈集聚之處，頸項部局部取穴，對緩解頸部肌肉痙攣，增加局部血液循環(huán)，改善椎-基底動脈血流動力學(xué)的紊亂狀態(tài)具有積極意義。 臨床報道，針刺項三穴具有雙向良性調(diào)節(jié)作用，能有效地改善椎-基底動脈血流速度［14］。

4.2 藥枕鹽熨療法

目前，臨床上中西醫(yī)治療CSA 以非手術(shù)治療為主，但治療相對周期較長，難以堅持，且復(fù)發(fā)率較高，藥枕傳統(tǒng)療法防治越來越被更多患者所接納。藥枕用于防治頸椎病種類繁多，其通過枕內(nèi)藥物的吸收和枕形來實現(xiàn)緩解頸肌疲勞，改善頭頸部供血，調(diào)整頸椎曲度，從而達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀、調(diào)和氣血以緩解眩暈、疼痛的目的［8］。 藥枕揮發(fā)性成分不僅可以作用于局部，也可以調(diào)節(jié)全身的身體機(jī)能［15］。 藥枕制作材料較為豐富，枕形多樣，且枕芯內(nèi)填充的藥物使用亦有不同。 根據(jù)藥枕臨床治療目的不同，選擇不同。 利用礦物類中藥的熱容優(yōu)勢及藥性特點達(dá)到加速發(fā)散作用，加大揮發(fā)性物質(zhì)生物利用度，熱熨治療持久，其臨床報道極少。

藥枕鹽熨法屬于中醫(yī)溫通法的范疇，其以溫?zé)釣樘卣?，融合了溫?zé)嶂εc藥物功效雙重作用。 本次研究采用藥枕鹽熨療法作用于頸部腧穴，以大青鹽作為熱導(dǎo)體，配伍川芎、吳茱萸。 大青鹽，始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，名首見于《中藥志》，不同民族藥用情況不同，可見于外用法［16］。 大青鹽理化性質(zhì)具有一定的熱容，停止加熱后熱量可以穩(wěn)定在一段時間內(nèi)，并緩慢均衡釋放熱度。 研究表明，粗顆粒大青鹽熱敷，具有活血消炎、散寒祛濕、舒經(jīng)通絡(luò)之功，可使機(jī)體內(nèi)外局部環(huán)境得到改善，從而起到松解粘連、軟化瘢痕、改善組織纖維化、促進(jìn)損傷組織修復(fù)再生的作用［17］，配伍川芎、吳茱萸，具有辛溫香竄、治風(fēng)調(diào)血、溫陽除痹之功。 現(xiàn)代研究表明，川芎含有四大類的多種生物有效成分，具有抗氧化、神經(jīng)保護(hù)、抗炎和抗菌等活性［18］；吳茱萸含有收縮或舒張血管、改善血管壁重構(gòu)、調(diào)節(jié)血壓及血脂等主要藥效成分［19］。藥枕通過微波加熱，發(fā)揮了藥物和溫?zé)嵝?yīng)，大青鹽熱效應(yīng)不僅加速其他藥物的藥性發(fā)揮，而且通過中藥熱傳導(dǎo)和熱輻射，溫?zé)岽碳ど窠?jīng)及其對應(yīng)的動靜脈叢，調(diào)節(jié)血流速度和血流量，改善動脈血供，并能緩解局部肌肉張力，增強鎮(zhèn)靜止痛的作用。

4.3 藥枕鹽熨療法作用CSA 的機(jī)制

臨床研究報道，中醫(yī)有效治療CSA，其治療機(jī)制可能與改善椎-基底動脈的血流動力學(xué)有關(guān)［20-21］，TCD 可作為椎動脈型頸椎病的療效評價指標(biāo)之一［22］。 TCD 通過檢測動脈血流動力學(xué)參數(shù)以及其他血流生理學(xué)參數(shù)，能夠獲得對椎動脈的診斷信息，旋頸誘發(fā)試驗時行TCD 檢查對頸椎病診斷具有較高的特異性和敏感性［7］。本次研究中，2 組CSA 患者均明顯存在血流速度增快和血流速度減慢，PI 值增高，兩側(cè)血流速度不對稱性增大。 經(jīng)干預(yù)后對比研究顯示，2 組椎-基底動脈血流紊亂狀況均有所改變，觀察組中椎-基底動脈血流速度明顯增快或減緩，尤其對CSA 血流速度減慢患者的收縮期血流速度峰值影響較大，兩側(cè)血流速度不對稱性分布減小，同時患者的臨床癥狀緩解，頸椎功能改善。

通過中醫(yī)辨證認(rèn)為，藥枕鹽熨療法作用于頸項部經(jīng)絡(luò)諸穴，可起到了通經(jīng)貫絡(luò)、調(diào)節(jié)氣血、散寒祛邪等作用。 從理化性質(zhì)角度，熱鹽熨刺激頸部深層脊神經(jīng)、動靜脈，調(diào)節(jié)血流速度和血流量，有利于局部緩解頸部肌肉張力，促進(jìn)組織修復(fù)，有效糾正頸部生物力學(xué)失衡，可達(dá)改善循環(huán)、消腫止痛目的。 本次研究從血流動力學(xué)角度出發(fā)，研究結(jié)果表明藥枕鹽熨療法可調(diào)節(jié)雙側(cè)椎-基底動脈血流速度，改善血管順應(yīng)性，縮小雙側(cè)血流速度差值，從而有效促進(jìn)椎-基動脈的供血，其作用CSA 的機(jī)制可能與一定程度上解除了頸部血管收縮功能障礙有關(guān)。

5 小 結(jié)

綜上所述，大青鹽作為熱導(dǎo)體以藥枕鹽熨的形式作用于CSA 具有良好療效，其作用途徑是通過對頸部熱療和加速藥物有效成分發(fā)揮作用。 長柱形藥枕枕型是否同時增加對頭頸部的牽引作用需進(jìn)一步研究。 需要利用肌電圖、彩色多普勒超聲、頸椎DR 及MRI 等多手段對頸肌、脊神經(jīng)、頸部動靜脈及頸椎曲度進(jìn)行研究，以全面探索其作用機(jī)制。 另外，藥枕鹽熨療法方法簡單、易行，在安全性、節(jié)約患者時間以及減少醫(yī)療費用等方面具有明顯優(yōu)勢，適于青中年長期伏案工作者及低頭族，值得推廣。