魏建南，石 劍，鄭愛秋

(香港大學(xué)深圳醫(yī)院，廣東 深圳 518048)

空芯針穿刺活檢(core needle biopsy，CNB)是針對(duì)乳腺病灶的一種微創(chuàng)、可靠的獲得病理診斷的方法.乳腺乳頭狀病變包括良性導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、不典型乳頭狀病變(乳頭狀病變伴有不典型細(xì)胞或?qū)Ч苌掀げ坏湫驮錾?、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌、浸潤(rùn)性乳頭狀癌等多種病變[1].乳腺乳頭狀病變具有異質(zhì)性，因CNB獲取的組織較少、組織破碎等原因，存在無法鑒別良性導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、不典型乳頭狀病變與乳腺癌的可能，造成組織學(xué)低估，故CNB診斷為乳頭狀病變的后續(xù)處理方式存在爭(zhēng)議[2-5].切緣陽性是影響乳腺癌保乳手術(shù)局部復(fù)發(fā)的重要因素，對(duì)于可能為惡性的乳頭狀病變且可保乳的患者，首次手術(shù)時(shí)應(yīng)適當(dāng)擴(kuò)大切除范圍，以達(dá)到陰性切緣，減少再次手術(shù)率.本研究主要分析CNB診斷為乳腺乳頭狀病變患者組織學(xué)低估率的影響因素，探討預(yù)測(cè)出現(xiàn)組織學(xué)低估的臨床、超聲及病理因素，為后續(xù)的臨床治療選擇提供參考.

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象

收集180例2014年1月1日—2019年12月31日在香港大學(xué)深圳醫(yī)院乳腺外科行超聲引導(dǎo)下CNB診斷為乳腺乳頭狀病變患者臨床資料，包括良性乳頭狀病變(乳腺乳頭狀病變、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、乳頭狀腫瘤)和不典型乳頭狀病變(乳頭狀病變合并細(xì)胞不典型、導(dǎo)管上皮不典型增生)，以接受進(jìn)一步手術(shù)切除并獲得病理診斷的180例患者194個(gè)病灶為研究對(duì)象，術(shù)前均接受了乳腺彩超檢查.穿刺前患者簽署知情同意書，并同意將病理結(jié)果供后續(xù)研究使用.

1.2 方 法

采用14G或16G巴德一次性空芯穿刺活檢針對(duì)乳腺病灶進(jìn)行活檢，由高年資乳腺專科醫(yī)生操作，在超聲引導(dǎo)下?lián)舭l(fā)穿刺針，確認(rèn)取得乳腺病灶組織，根據(jù)組織破碎程度取4～6條組織.對(duì)CNB病理為乳腺乳頭狀病變的患者進(jìn)一步行手術(shù)切除，病理由高年資主治醫(yī)師及以上的病理醫(yī)生診斷或?qū)徍?查詢影像及病歷系統(tǒng)，回顧分析乳腺乳頭狀病變的臨床、超聲及病理特征，并計(jì)算組織學(xué)低估率.組織學(xué)低估率=n(手術(shù)病理為乳腺癌)/n(CNB病理為乳頭狀病變)×100%.

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 13.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理與統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，分類變量的比較行χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法，對(duì)單因素分析中P<0.05的因素進(jìn)一步采用多因素Logistic回歸分析，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.

2 結(jié) 果

共180例患者194個(gè)病灶納入研究，手術(shù)病理結(jié)果見表1.其中，原位癌占81.8%(18/22)，浸潤(rùn)性癌及原位癌伴微浸潤(rùn)占18.2%(4/22)，組織學(xué)低估率為11.3%(22/194).

表1 手術(shù)切除病理為乳腺癌的病理類型Tab.1 The surgical pathology type of breast cancer

穿刺活檢病理結(jié)果顯示：不典型乳頭狀病變組織學(xué)低估率為70%(7/10)，而良性乳頭狀病變的低估率為8.2%(15/184)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；腫塊直徑<15 mm的組織學(xué)低估率為6.9%(10/144)，而直徑≥15 mm的低估率為24%(12/50)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；有乳頭溢液的組織學(xué)低估率為18.9%(10/53)，無乳頭溢液的低估率為8.5%(12/141)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.043)；超聲顯示有導(dǎo)管擴(kuò)張的組織學(xué)低估率為19.4%(12/62)，無導(dǎo)管擴(kuò)張的低估率為7.6%(10/132)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.016).而組織無低估和低估兩組患者在年齡≥40歲比例、月經(jīng)狀態(tài)、乳腺癌家族史、腫塊是否可觸及、腫塊內(nèi)部回聲、形狀、邊界、血流信號(hào)和BI-RADS 分級(jí)中差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05).見表2.

將單因素分析差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)的4個(gè)因素(腫塊大小、導(dǎo)管擴(kuò)張 、乳頭溢液、穿刺病理不典型乳頭狀病變)進(jìn)一步行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：腫塊直徑≥15 mm、穿刺病理為不典型乳頭狀病變是CNB診斷乳腺乳頭狀病變發(fā)生組織學(xué)低估的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素.見表3.

表2 惡性和良性的兩組病灶臨床、超聲及CNB

表3 組織學(xué)低估的預(yù)測(cè)因素多因素Logistic回歸分析

3 討 論

對(duì)于乳腺腫物的活檢，目前國內(nèi)仍主要采用切除活檢和真空輔助切除活檢方法，上述方法會(huì)影響乳腺癌保乳手術(shù)病灶的定位及切緣評(píng)估.本研究對(duì)乳腺腫物均術(shù)前行CNB活檢，以獲得初步病理診斷.然而，乳腺乳頭狀病變具有異質(zhì)性，CNB因獲得的組織量相對(duì)較少、組織破碎等原因，很難鑒別良性導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、不典型乳頭狀病變與惡性病變，存在組織學(xué)低估可能.對(duì)于CNB診斷乳頭狀病變的組織學(xué)低估率既往報(bào)道[2，6-13]為0.6%～16.1%，本研究CNB診斷乳腺乳頭狀病變的組織學(xué)低估率為11.3%(22/194)，主要原因是研究對(duì)象包括了不典型乳頭狀病變患者，所以低估率較高.對(duì)于CNB診斷結(jié)果為乳頭狀病變目前存在不同的處理方法，因?yàn)榇嬖诮M織學(xué)低估，且低估的臨床預(yù)測(cè)因素不足，一些學(xué)者[12-15]主張應(yīng)進(jìn)一步行手術(shù)切除，還有學(xué)者[2，6，7，10，16-19]認(rèn)為部分病例低估率低，不需全部手術(shù)切除.本研究對(duì)CNB診斷為乳頭狀病變的患者建議進(jìn)一步行手術(shù)切除治療.

探討組織學(xué)低估的預(yù)測(cè)因素，根據(jù)預(yù)測(cè)因素分析結(jié)果篩選需要進(jìn)一步手術(shù)的病例是本研究的重要目的.然而，因納入的研究對(duì)象、選取因素、樣本量等差異，所得出的預(yù)測(cè)因素也并不完全一致.KIM S Y等[7]報(bào)道BI-RADS分級(jí)為3級(jí)及4a級(jí)的低估率低于BI-RADS分級(jí)為4b級(jí)及5級(jí)的患者，對(duì)于無癥狀的良性乳頭狀瘤且超聲分級(jí)低于4a級(jí)的患者可影像隨訪.HAN S H等[8]報(bào)道低估與年齡、腫塊大小、病灶是否位于導(dǎo)管內(nèi)、BI-RADS分級(jí)、CNB條數(shù)均無關(guān)，而與存在癥狀、對(duì)側(cè)乳腺癌病史有關(guān).HOLLEY S O等[15]報(bào)道低估率與年齡、穿刺組織條數(shù)相關(guān).HONG Y R等[19]研究顯示：低估率與年齡(≥55歲)、腫塊大小(直徑>1 cm)、乳房密度有關(guān).CHANG J M等[20]報(bào)道腫塊直徑≥15 mm是低估的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，而低估與年齡、癥狀、對(duì)側(cè)乳腺癌病史、多灶、組織條數(shù)、與乳頭距離、BI-RADS分級(jí)等無關(guān).

本研究單因素分析顯示：無組織學(xué)低估和組織學(xué)低估兩組患者的年齡≥40歲比例、月經(jīng)狀態(tài)、乳腺癌家族史、腫塊是否可觸及、腫塊內(nèi)部回聲、形狀、邊界、血流信號(hào)和BI-RADS分級(jí)差異均無明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05).病灶大小、導(dǎo)管擴(kuò)張、乳頭溢液、穿刺病理為不典型乳頭狀病變兩組差異具有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01).進(jìn)一步多因素分析顯示：病灶直徑≥15 mm、穿刺病理為不典型乳頭狀病變是發(fā)生組織學(xué)低估的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素.其中，CNB診斷為不典型乳頭狀病變的低估率為70%(7/10)，而良性乳頭狀病變低估率為8.2%(15/184)，多因素分析OR為38.22(P<0.01).因此，CNB診斷為不典型乳頭狀病變的組織學(xué)低估率高，建議進(jìn)一步手術(shù)，且手術(shù)范圍足夠，以獲得切緣陰性.

腫塊大小是否可作為預(yù)測(cè)因素，是很多研究著重討論的問題.YOUK J H等[9]報(bào)道，CNB診斷良性乳頭狀瘤病灶直徑≥1 cm低估率較高(11%)，而直徑<1 cm僅為1%.GLENN M E等[17]認(rèn)為CNB診斷腫塊直徑小于15 mm或更小的乳頭狀瘤低估率為12%，并未顯示更低的低估率，認(rèn)為對(duì)這類病變影像隨訪并不安全.YANG等[18]報(bào)道CNB診斷直徑≤10 mm乳頭狀瘤中，直徑6～10 mm應(yīng)該手術(shù)切除，直徑小于5 mm的病灶可影像隨訪.HONG Y R等[19]報(bào)道CNB良性導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的低估率為6%，多因素分析顯示：腫塊直徑>1 cm是組織學(xué)低估的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素.CHANG J M等[20]報(bào)道CNB診斷良性乳頭狀病變低估率為4%，腫塊直徑≥15 mm是低估的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素.本研究顯示：病灶直徑≥15 mm是CNB診斷乳腺乳頭狀病變發(fā)生組織學(xué)低估的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素.

本研究也存在一些缺點(diǎn)，首先病例數(shù)較少，尤其是低估例數(shù)只有22例；其次本研究為回顧性研究，所進(jìn)行的超聲檢查為不同醫(yī)生操作，超聲作為主觀性較強(qiáng)的檢查方法，可能會(huì)有一些判斷的誤差.本研究結(jié)果顯示：CNB診斷乳腺乳頭狀病變的組織學(xué)低估率為11.3%，故建議對(duì)該類病變首選手術(shù)，尤其是腫塊大于直徑15 mm或CNB為不典型乳頭狀病變，組織學(xué)低估率較高，首次手術(shù)時(shí)應(yīng)適當(dāng)擴(kuò)大切除范圍，以降低乳腺癌保乳手術(shù)切緣陽性率，減少再次手術(shù)率.