宋伶俐，張麗麗，吳海波，吳翠翠

(北華大學(xué)附屬醫(yī)院，吉林 吉林 132011)

需氧性陰道炎(aerobic vaginitis，AV)是2002年由DONDERS等[1]提出的，其診斷主要依靠顯微鏡檢查、免疫學(xué)及相關(guān)臨床特征，國內(nèi)外對(duì)其患病率報(bào)道尚不明確.AV的臨床特征包括乳酸桿菌含量嚴(yán)重下降，需氧性細(xì)菌增加及陰道炎癥反應(yīng)明顯.需氧性陰道炎無論菌群分布還是臨床表現(xiàn)都與細(xì)菌性陰道炎完全不同.由于對(duì)AV的鑒別診斷能力欠缺，這種類型的陰道炎臨床上常被誤診，并且都是經(jīng)驗(yàn)用藥，這樣就可能導(dǎo)致治療失敗，并且出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥.有報(bào)道[2]顯示：需氧性陰道炎與早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)，如果不及時(shí)治療還有可能導(dǎo)致盆腔炎、輸卵管不孕癥、異位妊娠、生殖功能障礙等，另外還是引起早發(fā)型膿毒血癥的主要原因之一.

陰道分泌物培養(yǎng)聯(lián)合濕片鏡檢有助于診斷癥狀不典型的AV，還可以判斷混合感染[3].應(yīng)用細(xì)菌學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)協(xié)助診斷AV，有助于我們對(duì)菌群進(jìn)行更詳細(xì)、更全面的分類.本研究通過濕片鏡檢，對(duì)疑似AV和癥狀明顯的AV患者陰道分泌物進(jìn)行了微生物培養(yǎng)和相關(guān)藥物測(cè)試，分析其陰道菌群分布，探討AV的菌群特征和菌群耐藥敏感情況.

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取北華大學(xué)附屬醫(yī)院2017年1月—2019年9月因陰道不適就診的門診患者，主訴有惡臭氣味、性交困難、性交痛等.患者年齡20～60歲，陰道分泌物外觀黃色明顯，宮頸炎癥明顯.檢查前1周內(nèi)未進(jìn)行陰道給藥和陰道灌洗，無性生活，月經(jīng)干凈至少3 d，共篩查出360例AV患者和疑似AV患者.

1.2 實(shí)驗(yàn)材料

革蘭染色試劑(珠海貝索生物技術(shù)有限公司)；血培養(yǎng)基、中國蘭培養(yǎng)基、巧克力培養(yǎng)基(鄭州安圖生物有限公司)；Vitek2-comact全自動(dòng)藥敏分析儀、Vitek-MS質(zhì)譜鑒定系統(tǒng)(梅里埃公司，法國)；OLYMPUS CX31型生物顯微鏡、陰道分泌物分析試劑盒(長春迪瑞醫(yī)療科技股份有限公司)；pH試紙.

1.3 方 法

1.3.1 采 樣

采樣部位為陰道后穹隆及1/3處，刮取的分泌物6 h內(nèi)送檢，分泌物pH為4.0～7.0.

1.3.2 陰道分泌物檢測(cè)

取樣后，立即用0.9%的氯化鈉鹽水進(jìn)行濕片鏡檢，按AV評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選.分泌物涂片后行革蘭染色，油鏡下觀察菌群情況，輔助菌群診斷.應(yīng)用陰道分泌物分析試紙檢測(cè)炎癥反應(yīng)指標(biāo)，篩選出AV評(píng)分≥3分、革蘭染色顯示乳酸桿菌嚴(yán)重下降、β-葡萄糖醛酸苷酶陽性(輔助診斷)的患者[4]共360例.AV評(píng)分：<3分不定義為陰道炎；3～4分為輕度AV；5～6分為中度AV；≥7分為嚴(yán)重AV.AV多伴有嚴(yán)重臨床癥狀及炎癥改變[1].LBG評(píng)級(jí)分為Ⅰ級(jí)(由大量乳酸桿菌組成，沒有其他細(xì)菌)、Ⅱa級(jí)(以乳酸桿菌為主，部分混合細(xì)菌)、Ⅱb級(jí)(有部分混合菌，但所占比例較小，乳酸菌由于細(xì)菌數(shù)量的增加而嚴(yán)重減少)、Ⅲ級(jí)(其他細(xì)菌過度生長而嚴(yán)重抑制乳酸桿菌生長或缺失).見表1.

表1 AV的鏡下診斷標(biāo)準(zhǔn)Tab.1 The diagnostic criteria for AV under the microscope

1.3.3 陰道分泌物培養(yǎng)

360例患者均進(jìn)行分泌物培養(yǎng)，將分泌物接種至血平皿、中國蘭平皿、巧克力平皿，置入0.5%的CO2箱中培養(yǎng)24 h；若培養(yǎng)菌落生長不良，可延長培養(yǎng)時(shí)間，將優(yōu)勢(shì)菌進(jìn)行分純、鑒定及行藥敏試驗(yàn).

1.3.4 藥敏試驗(yàn)

藥敏試驗(yàn)結(jié)果判斷參照2019年美國臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)CLSI標(biāo)準(zhǔn)判斷.質(zhì)控菌株為大腸埃希菌25922、金黃色葡萄球菌29213、糞腸球菌29212、銅綠假單胞菌27853.耐萬古霉素腸球菌(VRE)經(jīng)自動(dòng)化儀器法測(cè)定結(jié)果為不敏感株者，應(yīng)用萬古霉素 E 試驗(yàn)條測(cè)定 MIC 值，進(jìn)行復(fù)核.

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用Whonet 5.6進(jìn)行數(shù)據(jù)處理與統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，分析測(cè)試藥物敏感率、耐藥率.

2 結(jié) 果

360例AV患者的陰道分泌物培養(yǎng)結(jié)果顯示：除需氧菌外同時(shí)出現(xiàn)其他菌生長，表現(xiàn)為混合感染的有98例，其中，白色念珠菌72例，光滑念珠菌11例，陰道加德納菌10例，滴蟲性陰道炎5例.360例患者培養(yǎng)結(jié)果需氧菌均為優(yōu)勢(shì)菌，選取菌量

大于一半平皿的優(yōu)勢(shì)生長需氧菌進(jìn)行藥敏分析，共360株，其中，革蘭陽性菌172株，占47.78%，革蘭陰性菌188株，占52.22%.細(xì)菌依次為大腸埃希菌、無乳鏈球菌、表皮葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌、腸球菌、陰溝腸桿菌、變形桿菌.腸桿菌科細(xì)菌未出現(xiàn)碳青霉烯類抗菌藥物耐藥菌株，對(duì)氨芐西林和頭孢唑琳耐藥發(fā)生率高，大腸埃希菌對(duì)所有測(cè)試藥物的耐藥性普遍高于肺炎克雷伯菌.見表2.無乳鏈球菌未見青霉素、萬古霉素、利奈唑胺耐藥株，敏感率為100%，對(duì)紅霉素、克林霉素、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星保持較高的耐藥率.見表3.

表2 大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對(duì)測(cè)試藥物

表3 無乳鏈球菌對(duì)測(cè)試藥物的耐藥率和敏感率

葡萄球菌屬對(duì)青霉素耐藥率高，達(dá)90%以上，未出現(xiàn)利奈唑胺、萬古霉素耐藥株，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)和耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)對(duì)絕大多數(shù)的測(cè)試藥物表現(xiàn)出的耐藥性高，均高于甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌(MSSA)和甲氧西林敏感的凝固酶陰性葡萄球菌(MSCNS)，并且MRCNS的耐藥性高于MRSA.見表4.腸球菌中糞腸球菌的耐藥率比屎腸球菌高，出現(xiàn)2株萬古霉素耐藥株.見表5.

3 討 論

陰道炎是女性人群中的常見疾病，給女性帶來了嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān).一個(gè)正常的陰道環(huán)境應(yīng)該是一個(gè)多種微生物混合存在、保持平衡的微生態(tài)區(qū)，如乳酸桿菌、放線菌、氣球菌、腸球菌、腸桿菌科、擬桿菌屬、嗜血桿菌、巨型球菌、葡萄球菌、鏈球菌等.AV主要表現(xiàn)為需氧菌的增加，陰道內(nèi)免疫失調(diào)，主要增殖菌為需氧菌，如大腸埃希菌、無乳鏈球菌大

表4 葡萄球菌屬對(duì)測(cè)試藥物的耐藥率和敏感率Tab.4 Sensitivity and resistance of Staphylococcus strains to antimicrobial agents

表5 糞腸球菌和屎腸球菌對(duì)測(cè)試藥物的耐藥率和敏感率

量增殖[5].本研究對(duì)AV和疑似AV患者的陰道分泌物進(jìn)行了培養(yǎng)，結(jié)果顯示：大腸埃希菌、無乳鏈球菌、凝固酶陰性的葡萄球菌等大量需氧菌增殖，因此，對(duì)于有臨床癥狀的陰道炎患者，其陰道分泌物培養(yǎng)中如果需氧菌大量生長應(yīng)當(dāng)引起足夠重視，不能單純地認(rèn)為是陰道內(nèi)的正常菌群，這樣會(huì)導(dǎo)致臨床診斷及治療方向進(jìn)入誤區(qū)，影響患者治愈.

本研究對(duì)AV和疑似AV患者的陰道分泌物進(jìn)行培養(yǎng)，結(jié)果顯示：大腸埃希菌、無乳鏈球菌、腸球菌、葡萄球菌占主導(dǎo)地位.需氧性陰道炎的菌群分布情況完全區(qū)別于細(xì)菌性陰道炎，細(xì)菌性陰道炎以陰道加德納菌為主，治療以甲硝唑?yàn)槭走x藥物[6].AV臨床上采取的治療方式基本上是卡那霉素、克林霉素、環(huán)丙沙星和左氧氟沙星，治療效果并不理想，基本治愈率能達(dá)到30%[3].

本研究中結(jié)果顯示：大腸埃希菌對(duì)氨基糖苷類抗菌藥物耐藥率達(dá)46.3%，環(huán)丙沙星、左氧氟沙星分別為54.3%、51.8%，若按經(jīng)驗(yàn)治療選擇藥物，敏感率僅有一半；如果是同為腸桿菌科的肺炎克雷伯菌，對(duì)3種藥物的耐藥率分別為0、20.7%、13.8%，治療的成功率將大大提高.而大腸埃希菌對(duì)三、四代頭孢菌素類抗菌藥物敏感率可達(dá)80%以上，能取得更好的效果.無乳鏈球菌對(duì)克林霉素、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星的耐藥率達(dá)80%以上，而對(duì)青霉素的敏感率高，為其首選藥物.葡萄球菌屬除MRCNS外，對(duì)卡那霉素、克林霉素、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星都有較高的敏感性.腸球菌屬對(duì)克林霉素的耐藥率達(dá)100%，而環(huán)丙沙星、左氧氟沙星耐藥率在30%左右，青霉素治療效果較好.系統(tǒng)性治療針對(duì)優(yōu)勢(shì)致病菌的藥敏結(jié)果選擇用藥更有利于AV的治愈，陰道是一個(gè)微生態(tài)平衡系統(tǒng)，治愈后乳酸桿菌的補(bǔ)充更有利于維持治療效果.另外，由于陰道細(xì)菌感染可以引起陰道內(nèi)皮細(xì)胞嚴(yán)重的免疫變態(tài)反應(yīng)、宮頸炎癥等，能增加HIV的感染率以及其他性傳播疾病的感染[7]，故AV的針對(duì)性治療十分必要.另外陰道炎是引起孕期婦女和新生兒感染的一個(gè)重要因素，國外研究[8]報(bào)道顯示：孕期婦女最常見的感染是AV合并外陰陰道假絲酵母菌病(vulvovaginal candidiasis，VVC)，并且AV可以成為獨(dú)立的風(fēng)險(xiǎn)因素.感染孕婦易發(fā)生胎膜早破，所以對(duì)孕婦陰道分泌物的培養(yǎng)后如果有需氧菌的生長可提示臨床新生兒有感染風(fēng)險(xiǎn).由于本研究未涉及孕婦群體，此結(jié)果還有待進(jìn)一步研究.

綜上所述，本研究分析了360例AV的菌群分布和藥敏結(jié)果，可為臨床合理用藥提供新思路和新方向.