王 偉，翟 君，尹訓(xùn)君

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250014； 2.聊城市疾病預(yù)防控制中心，山東 聊城 252000；3.山東博奧克生物科技有限公司，山東 聊城 252000）

輪狀病毒性腸炎（rotavirus viral enteritis，RVE）是由感染輪狀病毒（rotavirus，RV）引起的急性腸道傳染病，起病急、發(fā)病率高，尤以嬰幼兒多見，西醫(yī)缺乏理想的治療藥物及方法［1-2］。中藥治療雖療效顯著，但存在攜帶不便、煎煮沖服麻煩、藥劑難喝、質(zhì)量/費(fèi)用難控、患者依從性差等問題。我們在前期研究基礎(chǔ)上，以中醫(yī)整體觀念、經(jīng)絡(luò)學(xué)說為理論依據(jù)，采用“五加減臍貼”穴位貼敷治療該病，臨床療效顯著，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 一般資料 60 例病例均為2018 年7 月—2020 年7 月就診于我院消化內(nèi)科、兒科門診及住院患者，診斷為輪狀病毒性腸炎。隨機(jī)對照原則分為試驗組、對照組各30 例，去除研究中不良反應(yīng)、失訪病例，實際試驗組完成27 例，對照組26 例。兩組病例一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。結(jié)果見表1。

表1 兩組病例一般資料比較

1.1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國腹瀉病診斷治療方案》《諸福棠實用兒科學(xué)》第7 版制定［2-3］。診斷依據(jù)：起病急，常伴有發(fā)熱、嘔吐等癥狀；大便次數(shù)增多，呈稀水樣、蛋花樣，無膿血及腥臭味；大便常規(guī)見脂肪滴或少量白細(xì)胞（≤3/HP），無吞噬細(xì)胞；大便RV 抗原呈陽性。

病情分類：輕型：無脫水，無中毒癥狀；中型：輕至中度脫水或輕度中毒癥狀；重型：重度脫水或有明顯中毒癥狀。

1.1.2.2 中醫(yī)證候診斷及量化標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》制定［4-5］。寒濕型主癥：瀉下大便清稀或水樣，腹痛腸鳴，惡心嘔吐，舌苔薄白或白膩；次癥：食欲不振，脘腹悶脹，倦怠乏力，惡寒/發(fā)熱，指紋紅或青，粗而濃滯。具備主癥2 項（第1 項必備）及次癥2 項，方可診斷。計算其證候積分，主癥輕、中、重分別計2、4、6 分，次癥輕、中、重分別計1、2、3 分，無癥狀計0 分。舌苔、指紋具體描述，不計分［5］。

1.1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合寒濕型中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)且證候積分＜20 分；病程在72 h 內(nèi)；病情屬輕、中型；納入前3 天未使用抗生素或抗病毒等治療藥物；年齡小于7 歲。上述6 項均符合者方可納入。

1.1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 病情分類為重型的患兒或證候積分≥20 分；中醫(yī)證候診斷為非寒濕內(nèi)蘊(yùn)證；大便檢查為痢疾桿菌、沙門氏菌、金葡菌、傷寒桿菌等；合并并發(fā)癥如重度營養(yǎng)不良、心肌炎等全身疾病患兒；過敏體質(zhì)及對多種藥物過敏者；監(jiān)護(hù)人拒絕參加者。符合上述1 項者不可納入。

1.1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn) 納入后發(fā)現(xiàn)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)或符合排除標(biāo)準(zhǔn)者；納入后發(fā)現(xiàn)依從性差，不能嚴(yán)格執(zhí)行治療方案者；納入后治療過程中隨意使用禁止藥物者。符合上述1 項者即剔除。

1.1.6 脫落標(biāo)準(zhǔn) 依從性差或非規(guī)定范圍內(nèi)聯(lián)合用藥，影響作用療效及安全性判斷；出現(xiàn)過敏反應(yīng)或嚴(yán)重不良事件，不宜繼續(xù)接受治療者；各種原因?qū)е屡R床試驗不能繼續(xù)進(jìn)行，退出或中止試驗者。

1.2 治療方法

試驗組給予五加減臍貼（藿香、蒼術(shù)、陳皮、茯苓、厚樸、大腹皮、谷芽等），加熱后貼敷神闕、脾俞、胃俞穴，每穴1 貼，每貼貼敷8 h，每日更換1次，連續(xù)治療3 d。以上藥物全部購自山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院（中藥飲片），并由山東博奧克生物科技有限公司加工生產(chǎn)。貼劑為氣味香、味微苦，黃褐色濃稠半固體，每貼相當(dāng)于生藥20 g，各項標(biāo)準(zhǔn)均符合《藥典》關(guān)于外用藥質(zhì)量要求。治療過程中如出現(xiàn)貼敷處皮膚潮紅、瘙癢等則立即停藥。

對照組給予口服蒙脫石散（思密達(dá)，國藥準(zhǔn)字H20000690，博福-益普生天津制藥有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：3 g/袋），將藥物倒入50 mL 溫水中，搖勻后服用。1 歲以下，每日1 袋；1 歲至2 歲，每日1～2 袋；2 歲以上，每日2～3 袋。分3 次服用，首次劑量加倍，連續(xù)3 d。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 證候療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［5］制定。臨床痊愈：中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥95%。顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%且＜95%。有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%且＜70%。無效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，證候積分減少＜30%。

1.3.2 安全性評價標(biāo)準(zhǔn) 1 級：安全，無任何不良反應(yīng)。2 級：比較安全，不影響繼續(xù)給藥，且無須特殊處理。3 級：存在安全性問題，中等程度的不良反應(yīng)，處理后可繼續(xù)給藥。4 級：出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)中止試驗。

1.3.3 不良事件輕重程度判斷標(biāo)準(zhǔn) 輕度：可以忍受，不影響治療及康復(fù)，無須特殊處理。中度：難以忍受，需即刻停藥或特殊處理，對康復(fù)有影響。重度：危及生命，需即刻停藥或緊急處理。

1.3.4 觀察指標(biāo) 治療前后腹瀉、腹痛、發(fā)熱、嘔吐、精神狀態(tài)等臨床表現(xiàn)變化；治療前后大便中RV 抗原轉(zhuǎn)陰率；治療前后血、尿、便常規(guī)等檢查。

1.3.5 醫(yī)學(xué)倫理控制 患兒納入臨床研究時，研究者詳細(xì)告知監(jiān)護(hù)人以下事項，包括患兒中、西醫(yī)診斷，中醫(yī)辨證分型，進(jìn)一步采取的治療方案，預(yù)期達(dá)到的治療目的，可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)等。詳細(xì)記錄患兒住址、電話，以便臨床隨訪治療。當(dāng)患兒治療后癥狀加重或出現(xiàn)不適時，及時電話聯(lián)系研究者，以便停止治療、對癥處理，并退出本研究。全過程均采取自愿參加、自愿退出原則。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

全部數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0 進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料采用t 檢驗、配對t 檢驗、Wilcoxon 秩和檢驗。計數(shù)資料采用卡方（χ2）檢驗。一般統(tǒng)計檢驗均采用雙側(cè)檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組病例治療前后癥狀積分比較

兩組治療前各癥狀積分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。治療后試驗組大便清稀、腹痛腸鳴、惡心嘔吐、納差腹脹、倦怠乏力、惡寒/發(fā)熱積分較本組治療前均顯著降低（P＜0.01）；對照組大便清稀、腹痛腸鳴、惡心嘔吐積分較本組治療前顯著降低（P＜0.01，P＜0.05）。治療后試驗組大便清稀、腹痛腸鳴、惡心嘔吐、納差腹脹、倦怠乏力、惡寒/發(fā)熱積分改善均明顯優(yōu)于對照組（P＜0.01，P＜0.05）。結(jié)果見表2。

表2 兩組病例治療前后癥狀積分比較 （分，±s）

表2 兩組病例治療前后癥狀積分比較 （分，±s）

注：與本組治療前比較，1）P＜0.05，2）P＜0.01；與對照組治療后比較，3）P＜0.05，4）P＜0.01

組別 例數(shù)對照組 26試驗組 27時間節(jié)點 大便清稀 腹痛腸鳴 惡心嘔吐 納差腹脹 倦怠乏力 惡寒/發(fā)熱治療前 4.301±0.391 4.299±0.376 3.770±0.203 2.501±0.233 2.228±0.170 1.411±0.151治療后 1.297±0.2702） 2.089±0.6602） 2.764±0.2411） 2.200±0.206 1.993±0.184 1.178±0.083治療前 4.235±0.376 4.364±0.442 3.810±0.216 2.467±0.276 2.143±0.200 1.443±0.167治療后 0.875±0.2452）3） 1.003±0.3562）4） 0.834±0.3772）4） 1.013±0.1232）4） 1.389±0.2882）3） 0.346±0.0392）4）

2.2 兩組病例治療前后證候總積分比較

經(jīng)Wilcoxon 秩和檢驗，試驗組Z＝-3.601，P＝0.007＜0.01；對照組Z＝-3.582，P＝0.046＜0.05，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。說明兩組均可有效改善證候總積分。組間總分差比較，Z＝-3.903，P＝0.022＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明試驗組作用更為顯著。結(jié)果見表3。

表3 兩組病例治療后證候總積分比較 （分，x±）s

2.3 兩組治療后證候療效比較

經(jīng)χ2檢驗，兩組總有效率比較，χ2＝1.945，P＝0.063＞0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；顯效率比較，χ2＝2.017，P＝0.021＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。經(jīng)Ridit分析，治療后R試驗組＝0.576，R對照組＝0.501，u＝2.822，P＝0.013＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。提示兩組均有確切的治療效果，總有效率差異不明顯，但顯效率試驗組優(yōu)于對照組。結(jié)果見表4。

表4 兩組病例治療后證候療效比較

2.4 兩組病例治療后大便RV 抗原轉(zhuǎn)陰率比較

治療后試驗組大便RV 抗原轉(zhuǎn)陰14 例，轉(zhuǎn)陰率51.85%；對照組轉(zhuǎn)陰6 例，轉(zhuǎn)陰率23.07%。經(jīng)χ2檢驗，兩組治療后大便RV 抗原轉(zhuǎn)陰率比較，χ2＝3.065，P＝0.037＜0.05，說明試驗組大便RV 抗原轉(zhuǎn)陰率優(yōu)于對照組。結(jié)果見表5。

表5 兩組病例治療后大便RV 抗原轉(zhuǎn)陰率比較

2.5 不良反應(yīng)發(fā)生情況

兩組患者治療前后均進(jìn)行血、尿、便常規(guī)，心電圖檢查。除試驗組失訪2 例、貼敷后局部過敏1例，對照組失訪4 例外，余均無不良反應(yīng)發(fā)生，不良反應(yīng)率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

輪狀病毒感染屬中醫(yī)學(xué)“溫邪”范疇，輪狀病毒性腸炎可以從“溫病”論治。吳鞠通《溫病條辨·濕溫》，對濕邪侵襲、蘊(yùn)郁三焦采用藿香正氣散加減治療。根據(jù)病邪阻于臟腑經(jīng)絡(luò)及化熱化寒的區(qū)別，分設(shè)5 種正氣散臨床加減應(yīng)用。其中五加減所治為“穢濕著里，脘悶便泄”而設(shè)，濕熱從陰化寒，但尚無明顯的脾腎陽虛表現(xiàn)，治以燥濕和脾胃?！皾駵亍⒁叨?、暑邪夾濕多起于中或下，不能概為始于上焦”，而非“溫邪上受，首先犯肺”。故中焦陽氣不足或脾陽被遏，濕熱從陰化寒亦是病毒性腸炎的重要病機(jī)?；跍夭±碚?，以運(yùn)脾化濕為基本治則，我們應(yīng)用五加減正氣散辨治小兒寒濕型病毒性腸炎，臨床療效顯著［6-7］。前期研究證實，本方可通過抑制病毒進(jìn)入細(xì)胞后的生物合成起到直接抗病毒作用，病毒抑制率各組內(nèi)比較呈量效關(guān)系，并且可通過調(diào)控TLR3 信號通路及其下游炎性因子（IL-6、IL-1β、TNF-α、IFN-β）的表達(dá)間接發(fā)揮抗病毒作用［8-10］?！巴庵沃?，即內(nèi)治之理，外治之藥，即內(nèi)治之藥”。因此，我們采用膏劑穴位貼敷的外治法，選取協(xié)同增效的俞募配穴，“從陽引陰，從陰引陽”，使藥物通過直接皮下吸收和間接刺激激發(fā)穴位經(jīng)氣的途徑而發(fā)揮治療作用。研究證實，該法不僅作用直接、療效確切，而且簡便易行、價廉藥簡、無創(chuàng)無痛，充分體現(xiàn)了中醫(yī)外治法的優(yōu)勢，尤其針對小兒輪狀病毒性腸炎，其療效顯著，值得進(jìn)一步臨床推廣應(yīng)用。