楊清鑾 劉其會 林淼垚 許毓貞 劉雪峰 何張玙璠 黃希田 郝彬 邵凌云 張文宏 阮巧玲

世界衛(wèi)生組織(WHO)在2018年的《結(jié)核分枝桿菌潛伏感染(LTBI)管理指南》提出全球控制結(jié)核病依賴于短程的、有效的、耐受性良好的結(jié)核病預(yù)防方案，并推薦3個月每周1次的利福噴丁聯(lián)合異煙肼方案(即3HP方案)為短程結(jié)核病預(yù)防性治療方案之一[1]。異煙肼和利福噴丁是常用的活動性結(jié)核病治療藥物，具有較好的安全性。3HP方案用于LTBI人群預(yù)防治療的有效性及安全性得到不少研究驗證并支持，但3HP方案中的藥物劑量和給藥頻率下的藥代動力學(xué)在國內(nèi)人群中缺少研究。因此，筆者擬探討3HP方案用于矽肺患者結(jié)核病預(yù)防性治療時的藥代動力學(xué)情況，采用液相色譜-串聯(lián)質(zhì)譜(LC-MS/MS)方法測定矽肺患者異煙肼和利福噴丁的血藥濃度，并統(tǒng)計分析其藥代動力學(xué)參數(shù)，評估不良事件的發(fā)生情況及預(yù)防性治療的安全性，為3HP的短程結(jié)核病預(yù)防性治療方案在中國的推行提供藥代動力學(xué)依據(jù)。

對象和方法

1.研究對象：選取2015年5月至2018年6月于浙江省溫嶺市第一人民醫(yī)院參與3HP結(jié)核病預(yù)防性治療方案有效性和安全性評估研究[2]，接受3HP方案治療及藥代動力學(xué)監(jiān)測的27例矽肺患者，其中，2例因采血個別時間點脫落剔除，最終納入25例矽肺患者作為研究對象。本研究獲得浙江省溫嶺市第一人民醫(yī)院倫理委員會批準，所有研究對象均自愿簽署知情同意書。

2.納入排除標準：(1)納入標準：年齡18～65周歲，HIV抗體檢測陰性的男性矽肺患者。(2)排除標準：①活動性肺結(jié)核患者；②2年內(nèi)曾有連續(xù)>14 d的利福霉素類藥品治療史或>30 d的異煙肼治療史；③既往有活動性肺結(jié)核治療史或LTBI治療史；④有異煙肼、利福平、利福噴丁過敏史；⑤正在接受生物免疫抑制劑治療；⑥肝硬化、乙型或丙型病毒性肝炎患者；⑦谷草氨基轉(zhuǎn)移酶和(或)谷丙氨基轉(zhuǎn)移酶高于正常上限兩倍；⑧依從性差不能配合或一般情況較差。

3. 3HP治療方案：利福噴丁膠囊(15 mg/kg，上限900 mg)聯(lián)合異煙肼(15 mg/kg，上限900 mg)，每周1次，3個月，共12劑。采用規(guī)范的直接面視下服藥(directly observed therapy，DOT)方式干預(yù)。監(jiān)測研究對象異煙肼和利福噴丁藥代動力學(xué)，并隨訪監(jiān)測藥物不良反應(yīng)至服藥結(jié)束后1個月。根據(jù)不良事件通用術(shù)語標準(CTCAE 5.0)定義不良事件等級。

4.血樣采集時間點：研究對象在開始治療后的第8周，服藥前禁食過夜(10 h以上)，于次日清晨空腹狀態(tài)時(服藥前0 h)，以及餐后以200 ml溫水送服(頓服)藥物后2、4、5、6、8、12、24、72 h，用乙二胺四乙酸(EDTA)抗凝管分別采集外周靜脈血3 ml，3000 r/min離心10 min(離心半徑為20 cm)，取血漿部分于-20 ℃儲存，用于異煙肼和利福噴丁血藥濃度檢測。

5.血藥濃度檢測[3-6]：(1)樣品處理：取血漿樣品20 μl，加入100 μl乙腈(內(nèi)含5 ng/ml利福平和10 ng/ml 異丙煙肼作為內(nèi)標，1 mg/ml抗壞血酸作為還原劑)，渦旋振蕩30 s，4 ℃下10 000×g離心10 min，取上清液進樣分析；(2)儀器及條件：超高壓液相色譜柱(Waters Acquity UPLC)包括二元高壓溶劑管理器、樣品管理器和柱溫箱等。色譜柱為Agilent SB-Aq (100 mm×2.1 mm，1.8 μm)，柱溫45 ℃，流速0.4 ml/min，流動相A：15 nmol/L甲酸銨，流動相B：甲醇；梯度洗脫：0～2 min，0～20% B；2～7 min， 20%～100% B。7～9 min，100% B；9～11 min，0% B。三重四極桿質(zhì)譜儀(AB Sciex Qtrap5500)，電噴霧離子源(ESI)，正離子模式，簾氣(curtain gas)及輔助氣1(GS1)、輔助氣2(GS2)均為氮氣，其壓力均為45 PSI，離子源電壓5000 V，離子源溫度550 ℃。采用多反應(yīng)監(jiān)測(multiple reaction monitoring, MRM)對化合物進行定量分析。監(jiān)測目標化合物特異性的母離子(Q1)，然后只將選定的特異性母離子進行碰撞誘導(dǎo)(collision-induced)生成一個或多個子離子，最終只對選定的特異子離子(Q3)進行質(zhì)譜信號的采集并通過Q1→Q3的信號進行定量。

6.統(tǒng)計學(xué)處理：計量資料為偏態(tài)分布，以“中位數(shù)(四分位數(shù))[M(Q1,Q3)]表示；計數(shù)資料以“構(gòu)成比或率(%)”表示。采用DAS 2.0軟件對異煙肼和利福噴丁血藥濃度數(shù)據(jù)進行分析，獲得非房室模型藥代動力學(xué)參數(shù)，包括血藥濃度-時間曲線下面積[AUC(0～t)和AUC(0～∞)]、半衰期(t1/2)、達峰時間(tmax)，以及血藥濃度峰值(Cmax)，并進行分析。

結(jié) 果

1.基本情況：研究對象年齡為58(55，61)歲，身高為167(165，170) cm，體質(zhì)量為70(72，77) kg，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為25.5(22.7，27.0)；血漿白蛋白為46.2(44.2，48.1) g/L，肝腎功能均正常。5例(20.0%)有吸煙史，9例(36.0%)有飲酒史。19例(76.0%)結(jié)核菌素純蛋白衍生物(PPD)皮膚試驗陽性；11例(44.0%)γ干擾素釋放試驗(IGRA)陽性。根據(jù)國際勞工組織矽肺的診斷分期標準，0、1、2、3期分別有4例(16.0%)、3例(12.0%)、7例(28.0%)、11例(44.0%)。

2.藥代動力學(xué)參數(shù)：餐后口服異煙肼片劑及利福噴丁膠囊后，異煙肼及其代謝產(chǎn)物乙酰異煙肼、利福噴丁及有效代謝產(chǎn)物25-去乙酰利福噴丁的藥代動力學(xué)參數(shù)見表1。異煙肼AUC(0～t)為14.1(10.3，22.2) μg·h/ml，t1/2為1.6(1.3，1.8) h，2 h血藥濃度可達峰值，Cmax為3.7(2.4，5.5) μg/ml。利福噴丁AUC(0～∞)為1035.4(758.2，1191.3) μg·h/ml，t1/2為18.3(14.5，21.6) h，8 h血藥濃度可達峰值，Cmax為32.2(28.6，37.7) μg/ml。

3.安全性評價：跟蹤隨訪全部研究對象至服藥完成后1個月，其中14例(56.0%)出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)。共發(fā)生40例次不良事件，主要包括乏力11例次(27.5%)，流感樣癥狀和頭暈各4例次(10.0%)，腹部不適感、發(fā)熱、寒顫、頭痛各3例次(7.5%)；其余包括納差、惡心、嘔吐、咳嗽、氣短等。37例次(92.5%)屬于1級不良事件，2例次(5%)屬于2級不良事件，1例次(2.5%)屬于3級不良事件，停藥后均恢復(fù)。全部研究對象均未出現(xiàn)肝功能損傷或血小板減少等藥物不良反應(yīng)。

討 論

矽肺為肺結(jié)核重要的高危因素，WHO已推薦矽肺患者進行結(jié)核病預(yù)防性治療。3HP方案由于方便和短程而成為一個非常有前景的結(jié)核病預(yù)防性治療方案，其有效性已被證實；然而其藥物不良反應(yīng)，尤其是流感樣癥狀常導(dǎo)致LTBI者治療依從性下降[7-8]。在活動性肺結(jié)核患者的密切接觸人群中開展的3HP預(yù)防性治療研究表明，有4.9%～9.1%的密切接觸者由于無法耐受藥物不良反應(yīng)而停藥[9-10]。而在中國人群，應(yīng)用3HP方案發(fā)生的藥物不良反應(yīng)事件較在非洲和美洲人群更多[9]，3HP方案的完成率不盡如人意。對中國老年LTBI者中開展的3HP方案應(yīng)用研究中，因藥物不良反應(yīng)過多而使整個研究在治療2個月時提前終止[11]。無獨有偶，筆者在浙江省溫嶺地區(qū)矽肺患者中開展的3HP方案應(yīng)用研究，有70.4%的受試者出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)；而提前退出治療的患者中，62.6%歸因于藥物不良反應(yīng)[2]?；谥袊F(xiàn)狀，探索中國矽肺患者3HP方案的藥代動力學(xué)有助于評估及理解該方案的優(yōu)劣性。

表1 異煙肼聯(lián)合利福噴丁用于矽肺患者結(jié)核病預(yù)防性治療的藥代動力學(xué)參數(shù)

異煙肼是一種快代謝的一線抗結(jié)核藥品，受體質(zhì)量、年齡、性別等人口學(xué)特征及N-乙酰轉(zhuǎn)移酶2(NAT2)的影響，其藥代動力學(xué)個體差異較大[12]。既往一直認為，異煙肼在含有利福霉素類藥物的抗結(jié)核方案中發(fā)揮的作用較小，但有研究表明異煙肼的AUC是影響肺結(jié)核患者療效的重要原因[13]。中國臺灣的一項探索3HP方案血藥濃度的研究指出，血漿中高濃度的異煙肼更容易導(dǎo)致流感樣癥狀的發(fā)生[7]。而利福噴丁是一種新合成的長效利福霉素類抗菌藥，其抗菌作用為利福平的4～5倍，對結(jié)核分枝桿菌的殺菌作用較強，是短程結(jié)核病預(yù)防性治療的重要藥物，其代謝產(chǎn)物25-去乙酰利福噴丁也有殺菌活性[14-15]。但既往研究也表明，利福噴丁的血藥濃度個體差異較大，藥物過量時不良反應(yīng)較明顯[16]。本研究通過計算各藥代動力學(xué)參數(shù)，發(fā)現(xiàn)在矽肺患者中利福噴丁的AUC(0～∞)中位數(shù)為1035.4 μg·h/ml，其有效代謝產(chǎn)物25-去乙酰利福噴丁的AUC(0～∞)為中位數(shù)913.4 μg·h/ml；而在非洲和歐美國家LTBI人群中，利福噴丁的AUC(0～∞)為410～550 μg·h/ml，25-去乙酰利福噴丁的AUC(0～∞)為349～521 μg·h/ml[17-18]。這提示人群種族不同，利福噴丁的藥物代謝確有區(qū)別。既往在活動性結(jié)核病患者的研究中也證實，白種人利福噴丁的AUC(0～∞)較低，導(dǎo)致容易出現(xiàn)治療失敗或復(fù)發(fā)的不良結(jié)局；而非洲人群血漿游離的利福噴丁濃度更高[13，19]。此外，本研究中利福噴丁的半衰期中位數(shù)為18.3 h，較國際報道的11～16 h更長；25-去乙酰利福噴丁的半衰期中位數(shù)為32.3 h，是其他研究中25-去乙酰利福噴丁的半衰期的2倍以上[17，20]。利福噴丁的抗結(jié)核分枝桿菌治療窗濃度為8～30 μg/ml，大于30 μg/ml則可能出現(xiàn)不良反應(yīng)[21]。本研究得出我國矽肺患者利福噴丁的Cmax為32.2(28.6，37.7) μg/ml，是國際上900 mg利福噴丁治療時Cmax的2倍以上[17]。這也進一步解釋了中國矽肺患者與非洲和歐美國家LTBI人群使用相同劑量利福噴丁而不良反應(yīng)更多的原因。3HP方案中900 mg的利福噴丁這一劑量是否適合中國矽肺患者，值得進一步探索及驗證。此外，在研究中筆者也發(fā)現(xiàn)，利福噴丁的血藥濃度個體差異較大，提示在使用利福噴丁時，進行血藥濃度監(jiān)測具有一定的臨床價值[21]。

綜上所述，應(yīng)用3HP方案對矽肺患者進行結(jié)核病預(yù)防性治療時，異煙肼在患者體內(nèi)代謝較快，利福噴丁代謝較慢，且AUC(0～∞)和Cmax高于既往研究，可能與該人群出現(xiàn)較多的藥物不良反應(yīng)相關(guān)。另外，本研究尚有不足之處。一是本研究為單中心研究，且僅有25例患者完整數(shù)據(jù)，結(jié)果可能存在偏倚；二是由于采血時間點的限制，代謝排泄相的采血點較少，而個體差異也較大，可能導(dǎo)致藥代動力學(xué)的平均參數(shù)不準確；三是由于矽肺這一疾病的特殊性，本研究納入的受試者均為男性，而不同的性別會因內(nèi)源性激素的差異而導(dǎo)致細胞色素P450酶活性不同，進而影響藥代動力學(xué)。因此，本研究結(jié)果無法用于評價女性接受異煙肼和利福噴丁的藥代動力學(xué)情況[22]。