王會玉 陳映

非結(jié)核分枝桿菌(non-tuberculous mycobacteria，NTM)是除了結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群與麻風(fēng)分枝桿菌外的一類抗酸染色陽性的分枝桿菌的統(tǒng)稱。根據(jù)其生長速度，可劃分為快速生長分枝桿菌 (rapidly growing mycobacteria，RGM)和緩慢生長分枝桿菌(slowly growing mycobacteria，SGM)兩種類型。7 d內(nèi)在固體培養(yǎng)基上形成成熟菌落的一類分枝桿菌稱為快速生長分枝桿菌，包括膿腫分枝桿菌、偶發(fā)分枝桿菌和龜分枝桿菌等。Tagashira等[1]和黃梅會等[2]發(fā)現(xiàn)RGM可分布在自來水、醫(yī)療配水系統(tǒng)、淋浴噴頭等中。感染RGM后的主要臨床表現(xiàn)為肺炎、反復(fù)發(fā)熱、皮膚軟組織感染及播散性疾病，但是由RGM引起的血流感染較為少見。目前，對于RGM血流感染的治療還主要是以臨床經(jīng)驗(yàn)用藥為主。因此，快速、準(zhǔn)確地對RGM進(jìn)行菌種鑒定，對RGM引起的血流感染的診斷及治療有著重要的臨床意義。筆者通過血培養(yǎng)中分離出1例偶發(fā)分枝桿菌感染引起的血流感染的報(bào)道，希望能加深臨床工作者對RGM的認(rèn)識，以及引起臨床醫(yī)生對RGM致血流感染的重視，盡早為患者建立有效的抗感染治療方案。

臨床資料

患者，男，62歲。因直腸癌于2019年10月22日在海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院行3D腹腔鏡輔助下直腸癌前切除術(shù)。術(shù)后病理：直腸潰瘍型中分化腺癌，侵及漿膜下層，但未突破包膜，未見明確脈管內(nèi)癌栓及神經(jīng)束侵犯。于2019年11月30日行第1周期化療，末次化療時(shí)間應(yīng)為2020年4月23日，患者沒有按照規(guī)定療程返院，自行延長化療周期?，F(xiàn)行第6周期化療，于2020年6月1日前往瓊海市人民醫(yī)院就診，以直腸癌術(shù)后化療收入血液腫瘤內(nèi)科。自述有2型糖尿病史多年，每晚睡前注射甘精胰島素10個(gè)單位，不規(guī)律注射門冬胰島素30個(gè)單位。否認(rèn)高血壓、冠心病、結(jié)核病、傳染病史，否認(rèn)食物、藥物過敏。入院查體：體溫36.2 ℃，脈搏85次/min，呼吸頻率20次/min，血壓120/80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，無頭暈、頭痛，無畏寒、發(fā)熱，無胸悶、胸痛、心悸、氣促，無咳嗽、咳痰，無呼吸困難，神志清楚，精神狀態(tài)一般。暫予復(fù)方苦參針行抗腫瘤對癥治療，擇期行奧沙利鉑+卡培他濱方案化療。6月3日出現(xiàn)不明原因高熱達(dá)40.5 ℃，畏寒，有少許咳嗽。聽診呼吸音粗。采集1套血培養(yǎng)(2瓶，其中1瓶需氧瓶和1瓶厭氧瓶為一套，分不同部位采血)。當(dāng)日實(shí)驗(yàn)室輔助檢查顯示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.48×109/L(正常范圍：3.5×109/L～9.5×109/L)，中性粒細(xì)胞百分比0.75(正常范圍：0.40～0.75)。腎功能正常：尿素氮4.89 mmol/L(正常范圍：3.6 mmol/L～9.5 mmol/L)，肌酐 60 μmol/L(正常范圍：57 μmol/L～111 μmol/L)?？崭寡?11.56 mmol/L(正常范圍：3.88 mmol/L～6.10 mmol/L)，糖化血紅蛋白12.9%(正常范圍：4.0%～6.0%)，近期血糖控制不好?？紤]肺炎，給予頭孢唑肟針行抗感染治療。6月4日全腹部+胸部CT掃描顯示：雙肺多發(fā)小結(jié)節(jié)影，考慮直腸癌肺轉(zhuǎn)移，建議隨訪。6月6日，患者反復(fù)發(fā)熱，最高39.0 ℃，畏寒。C反應(yīng)蛋白95.9 mg/L(正常范圍：0～6 mg/L)，降鈣素原4.97 ng/ml(正常范圍：0～0.05 ng/ml)。肺炎支原體IgG(ELISA方法)陽性。診斷為支原體感染并發(fā)細(xì)菌感染，停用頭孢唑肟，換用哌拉西林舒巴坦+莫西沙星加強(qiáng)抗感染治療，仍出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱的情況，患者因無痰，故未做痰培養(yǎng)及涂片檢查。

圖1 患者血培養(yǎng)增菌液轉(zhuǎn)種血瓊脂平板培養(yǎng)72 h后的菌落情況?？梢娧桨逅膮^(qū)生長出白色、細(xì)小、圓形、凸起、干燥菌落 圖2 患者血培養(yǎng)增菌液轉(zhuǎn)種巧克力平板培養(yǎng)72 h后的菌落情況。可見巧克力平板四區(qū)生長出灰白色、細(xì)小、圓形、凸起、干燥菌落 圖3 血平板菌落培養(yǎng)72 h后，用菌落涂片進(jìn)行不加熱抗酸染色，鏡下(抗酸染色 ×1000)可見大部分菌體呈藍(lán)色，少部分菌體呈粉紅色，為抗酸染色陽性 圖4 加熱抗酸染色，鏡下(抗酸染色 ×1000)清晰可見紅色桿菌，為抗酸陽性菌

微生物學(xué)檢查：2020年6月6日血培養(yǎng)需氧瓶(法國生物梅里埃全自動血液培養(yǎng)儀 Vitro)于69.5 h后報(bào)告陽性，轉(zhuǎn)為血瓊脂平板、巧克力平板和沙堡弱葡萄糖瓊脂平板(鄭州安圖生物工程股份有限公司)，在5% CO2環(huán)境下進(jìn)行培養(yǎng)，同時(shí)抽取血培養(yǎng)瓶中增菌液直接涂片進(jìn)行革蘭染色檢查，可見菌體形態(tài)不規(guī)則，出現(xiàn)鏈狀排列的異染顆粒。加做抗酸染色，呈陽性，考慮為分枝桿菌。培養(yǎng)24 h平板未見生長。48 h血瓊脂平板、巧克力平板上可見小菌落,繼續(xù)培養(yǎng)72 h，血平板4區(qū)可見白色、大小為0.2～0.4 mm、圓形、凸起、干燥菌落，如圖1所示；巧克力平板4區(qū)可見灰白色、大小為0.2～0.4 mm、圓形、凸起、干燥菌落，如圖2所示。菌落進(jìn)行抗酸染色(不加熱染色)，鏡下大部分菌體呈藍(lán)色，少部分菌體呈粉紅色，如圖3所示。疑似抗酸陽性菌。再次進(jìn)行加熱抗酸染色，鏡下清晰可見菌體紅色，如圖4所示。確認(rèn)抗酸染色陽性。

因考慮為RGM，菌株送往海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院微生物室，采用博奧生物集團(tuán)有限公司的分枝桿菌菌種鑒定試劑盒DNA微陣列芯片法進(jìn)行檢測。鑒定結(jié)果為：偶發(fā)分枝桿菌。血培養(yǎng)厭氧瓶培養(yǎng)5 d未見細(xì)菌生長。6月10日臨床醫(yī)生接到血培養(yǎng)結(jié)果后迅速調(diào)整抗生素為多西環(huán)素(0.2 g/支，每天注射一支)、頭孢西丁(1.0 g/支，每8 h注射一支) 聯(lián)合阿米卡星治療(2 ml：0.2 g/支，每天注射一支)，治療7 d，效果顯著，患者再無反復(fù)發(fā)熱，C反應(yīng)蛋白及降鈣素原指標(biāo)逐步下降。6月17日停用阿米卡星，繼續(xù)用多西環(huán)素和頭孢西丁治療5 d，再次進(jìn)行血培養(yǎng)未見細(xì)菌生長。6月 22日，患者好轉(zhuǎn)出院回家休養(yǎng)。出院后患者口服阿奇霉素繼續(xù)治療。7月10日復(fù)查CT顯示：雙肺炎癥較前基本吸收，仍見多發(fā)小結(jié)節(jié)影。繼續(xù)口服阿奇霉素治療，10月23日隨訪患者狀態(tài)良好。2021年1月15日再次隨訪，患者因?yàn)橹蹦c癌肺轉(zhuǎn)移病重已死亡。

討 論

近年來，RGM的分離率、臨床感染率和發(fā)病率總體上呈逐漸增多的趨勢，常見于膿腫分枝桿菌、龜分枝桿菌、偶發(fā)分枝桿菌等[3]。RGM是專性需氧菌，可以感染人體的肺臟、骨骼、淋巴結(jié)、皮膚軟組織等，臨床表現(xiàn)為肺炎、反復(fù)發(fā)熱、淋巴結(jié)炎、皮膚軟組織感染及播散性疾病等。國內(nèi)從血培養(yǎng)中分離培養(yǎng)出NTM的病例少見報(bào)道。黃梅會等[2]收集近5年國內(nèi)外診斷明確、資料較完整的RGM血流感染病例報(bào)道15例，加上海南省人民醫(yī)院的5例確診患者，共20例，進(jìn)行匯總，其中，偶發(fā)分枝桿菌(6株)和產(chǎn)黏液分枝桿菌(5株)占RGM血流感染的55%；導(dǎo)管相關(guān)感染7例，惡性腫瘤化療后6例?？梢姡琑GM血流感染常見菌為偶發(fā)分枝桿菌和產(chǎn)黏液分枝桿菌，且常發(fā)生于導(dǎo)管相關(guān)性或惡性腫瘤化療后等免疫力低下人群。本例患者在直腸癌化療及2型糖尿病長期使用激素治療過程中感染偶發(fā)分枝桿菌引起菌血癥，與其免疫力低下有關(guān)。

Koh等[4]和劉淑芬等[5]指出，頭孢西丁對偶發(fā)分枝桿菌和膿腫分枝桿菌等RGM具有較強(qiáng)的抗菌作用，大多數(shù)RGM對氟喹諾酮類及大環(huán)內(nèi)酯類藥物敏感，但其可能存在紅霉素核糖體甲基化酶基因(erm基因)，可誘導(dǎo)大環(huán)內(nèi)酯類藥物產(chǎn)生耐藥[6]。本例患者中，臨床醫(yī)生在接到血培養(yǎng)報(bào)告后調(diào)整抗生素為多西環(huán)素+頭孢西丁+阿米卡星治療7 d，患者不再出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱，且炎癥指標(biāo)也降至參考范圍之內(nèi)。后停用阿米卡星，繼續(xù)用多西環(huán)素和頭孢西丁治療5 d，再次進(jìn)行血培養(yǎng)未見細(xì)菌生長，患者好轉(zhuǎn)出院回家休養(yǎng)。

本例患者因直腸癌術(shù)后化療入院，入院3 d后出現(xiàn)不明原因反復(fù)發(fā)熱、畏寒，臨床醫(yī)生開始誤診為支原體并發(fā)細(xì)菌感染引起的肺炎，用哌拉西林舒巴坦+莫西沙星進(jìn)行抗支原體和細(xì)菌感染治療，患者反復(fù)發(fā)熱情況并未好轉(zhuǎn)。直到接到微生物室報(bào)告血培養(yǎng)檢出偶發(fā)分枝桿菌的報(bào)告才明確感染病原菌，進(jìn)而調(diào)整抗生素為多西環(huán)素、頭孢西丁聯(lián)合阿米卡星，患者不再反復(fù)發(fā)熱，情況好轉(zhuǎn)。因?yàn)镽GM可分布在自來水、醫(yī)療配水系統(tǒng)、淋浴噴頭等中，可引起院內(nèi)感染。本例患者是在入院后第3天出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱，是否為院內(nèi)感染還有待考證。但值得注意的是，阿米卡星有腎毒性和耳毒性，應(yīng)慎用，治療前應(yīng)對患者進(jìn)行腎功能檢查和聽力測試(保存聽力基線水平)，以便治療后判斷患者有無腎功能和聽力損傷。本例患者治療過程中不足之處是在應(yīng)用阿米卡星治療之前沒有進(jìn)行聽力基線水平測試，治療后無法判斷該藥物對患者是否有耳毒性。在用阿米卡星之前只做了腎功能檢查，用藥7 d后腎功能未損傷。

綜上所述，對于RGM引起的血流感染，準(zhǔn)確、快速地對RGM菌種進(jìn)行鑒定對臨床診斷及抗感染治療至關(guān)重要，臨床微生物工作者要加強(qiáng)對RGM的認(rèn)識。分枝桿菌細(xì)胞壁具有大量脂質(zhì)，革蘭染色不易著色，部分菌體可見鏈狀排列的異染顆粒，大部分可形成不著色的“鬼影兒”，因此很容易被我們忽視。加做抗酸染色(分枝桿菌與石碳酸復(fù)紅染料經(jīng)過加熱后牢固結(jié)合形成復(fù)合物，此時(shí)加鹽酸酒精不能讓其脫掉紅色，當(dāng)再加堿性美蘭復(fù)染后，分枝桿菌仍然為紅色，而其他細(xì)菌及背景中的物質(zhì)為藍(lán)色)能輔助判斷為分枝桿菌，再延長培養(yǎng)時(shí)間可防漏檢。分枝桿菌革蘭染色不易著色的這一特點(diǎn)給對RGM認(rèn)識不足的臨床微生物工作者帶來一定的困難。希望通過本病例報(bào)道能夠使臨床微生物室加深對RGM的認(rèn)識，以便準(zhǔn)確、快速鑒定病原菌并為臨床提供有效幫助，方便臨床及早對患者制定有效的抗感染治療方案。