馮 凱

秦皇島市第一醫(yī)院骨科院區(qū)脊柱骨科，秦皇島 066000

腰椎椎間盤突出癥（LDH）是骨科常見疾病，也是成年人腰腿痛的主要病因之一。非手術(shù)治療是大多數(shù)LDH 患者的首選治療方案，但仍有10% ～ 20%的患者因非手術(shù)治療達(dá)不到理想效果或癥狀反復(fù)發(fā)作不得不選擇手術(shù)摘除突出髓核以解除神經(jīng)壓迫［1］。經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下腰椎椎間盤切除術(shù)（PELD）是治療LDH 的經(jīng)典微創(chuàng)術(shù)式，在把握適應(yīng)證的基礎(chǔ)上，能夠代替創(chuàng)傷更大的開放手術(shù)。但常規(guī)C 形臂X線機(jī)引導(dǎo)下穿刺置管、建立工作通道的過程復(fù)雜，且X 線只能觀察骨性標(biāo)志，非可視下手術(shù)對經(jīng)驗不夠豐富的術(shù)者來說難度較大；反復(fù)穿刺不僅增加手術(shù)時間，對于低年資醫(yī)師及初學(xué)者而言，徒手經(jīng)驗尚不豐富，穿刺難度也相對較大［2］。隨著肌骨超聲介入技術(shù)的發(fā)展，其對骨骼、軟組織等結(jié)構(gòu)的實時觀察在腰椎微創(chuàng)手術(shù)中具有較高的應(yīng)用價值［3］。本研究前瞻性納入68 例LDH 患者，探討超聲介入技術(shù)在PELD中的應(yīng)用價值，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18 ～ 80歲，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）正常；②單節(jié)段受累，癥狀與影像學(xué)變化相符；③經(jīng)至少3 個月非手術(shù)治療無明顯改善；④既往無腰椎手術(shù)史或骨折史；⑤患者自愿接受手術(shù)治療，對本研究方案知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重脫垂游離型LDH；②合并腰椎失穩(wěn)、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥、結(jié)核、腫瘤等；③先天性腰椎發(fā)育畸形影響穿刺；④合并腦血管、心臟、肝、腎等其他器官、組織嚴(yán)重疾病。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，2015 年12 月—2017 年12 月，納入LDH 患者68 例，均采用PELD 治療，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2 組，每組34 例，觀察組采用超聲引導(dǎo)下X 線定位穿刺置管，對照組采用常規(guī)X 線輔助穿刺置管。觀察組男19 例、女15 例，年齡（52.81±7.94）歲，手術(shù)節(jié)段：L4/L520 例，L5/S114 例；對照組男20 例、女14 例，年齡（53.06±7.35）歲，手術(shù)節(jié)段：L4/L518 例，L5/S116 例。2 組患者術(shù)前一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞ 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批備案，所有患者均簽署知情同意書。所有手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。

1.2 手術(shù)方法及術(shù)后處理

觀察組患者取俯臥位，保持腰椎稍向后凸，標(biāo)記體表髂嵴線及后正中線，在C 形臂X 線機(jī)透視下確定患椎間隙，按術(shù)前CT 擬定的安全穿刺路徑，在體表標(biāo)記穿刺點(diǎn)。1%鹽酸利多卡因局部麻醉，采用GE 730 彩色多普勒超聲診斷儀，使用3 ～ 11 MHz 線性超聲探頭，在超聲引導(dǎo)下采用22G穿刺針按照術(shù)前擬定角度進(jìn)針（圖1a）。觀察并避開神經(jīng)、血管、腹腔重要臟器等，超聲監(jiān)測下顯示針尖靠近上關(guān)節(jié)突尖部（圖1b），C形臂X線機(jī)正側(cè)位透視確認(rèn)穿刺針位置正確后，采用0.75%鹽酸利多卡因進(jìn)行上關(guān)節(jié)突局部麻醉。經(jīng)穿刺針緩慢置入導(dǎo)絲，做7 ～ 8 mm長的切口，在超聲引導(dǎo)下按導(dǎo)絲方向逐級置入擴(kuò)張導(dǎo)管，并用環(huán)鉆將上關(guān)節(jié)突部分磨除、擴(kuò)大椎間孔。C 形臂X 線機(jī)透視確認(rèn)工作套管置入椎間孔下1/3間隙，隨后置入內(nèi)窺鏡，并配合生理鹽水持續(xù)沖洗。在內(nèi)窺鏡下探查椎管，操作時注意避開神經(jīng)根，用髓核鉗去除突出椎間盤組織、纖維環(huán)碎片等，側(cè)隱窩、椎間孔狹窄者可切除骨贅、增生黃韌帶及部分上關(guān)節(jié)突，采用高頻等離子刀進(jìn)行髓核消融并行止血及纖維環(huán)修補(bǔ)。內(nèi)窺鏡下顯示神經(jīng)根解壓、硬膜囊正常搏動、無明顯出血后逐步退出手術(shù)設(shè)備。術(shù)后24 h 給予患者抗生素、甘露醇及解熱鎮(zhèn)痛藥物等對癥處理。術(shù)后2 ～ 3 d 可在腰圍保護(hù)下下床，術(shù)后3個月內(nèi)避免重體力勞動與負(fù)重。

圖1 超聲引導(dǎo)下定位標(biāo)志

對照組穿刺、通道建立等均在C 形臂X 線機(jī)透視輔助下完成，手術(shù)方式、術(shù)后處理同觀察組。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄并比較2 組患者透視次數(shù)、工作通道建立時間、手術(shù)時間、一次性穿刺成功率及圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)前、術(shù)后3 個月、末次隨訪時采用疼痛視覺模擬量表（VAS）評分［4］、日本骨科學(xué)會（JOA）評分（29 分制）［5］、Oswestry 功能障礙指數(shù)（ODI）［6］評估疼痛緩解程度及腰椎功能；末次隨訪時采用改良MacNab 標(biāo)準(zhǔn)［7］評價手術(shù)療效：優(yōu)，無腰腿疼痛癥狀，生活、工作恢復(fù)正常；良，偶發(fā)腰腿痛，但基本生活、工作不受影響；可，癥狀減輕，但工作、生活受到明顯影響；差，癥狀無明顯改善甚至加重。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 22.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以±s 表示，采用t 檢驗，計數(shù)資料以頻數(shù)或百分比（%）表示，采用χ2檢驗；以P ＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有手術(shù)順利完成。觀察組透視次數(shù)、工作通道建立時間、手術(shù)時間均顯著優(yōu)于對照組，一次性穿刺成功率顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜ 0.05，表1）；2 組術(shù)后3 個月及末次隨訪時VAS 評分、JOA 評分、ODI 較術(shù)前均明顯改善，末次隨訪較術(shù)后3 個月改善更為顯著，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜ 0.05，表1），組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞ 0.05，表1）。末次隨訪時采用改良MacNab 標(biāo)準(zhǔn)評價療效，觀察組優(yōu)17 例、良14 例、可3 例，優(yōu)良率為91.18%；對照組優(yōu)15 例、良15例、可4 例，優(yōu)良率為88.24%；組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞ 0.05）。觀察組無并發(fā)癥發(fā)生；對照組發(fā)生神經(jīng)根水腫2 例，經(jīng)脫水、神經(jīng)營養(yǎng)治療后康復(fù)。典型病例影像學(xué)資料見圖2。

表1 2 組療效評估指標(biāo)比較 n=34

圖2 典型病例影像學(xué)資料

3 討 論

椎間盤突出組織對神經(jīng)根及馬尾神經(jīng)的壓迫是LDH 患者腰腿痛、下肢麻木的直接原因，對于非手術(shù)治療無效者，通過手術(shù)摘除突出組織是解除其臨床癥狀的唯一途徑。眾多治療LDH 的手術(shù)方式中，PELD 是一種具有明顯優(yōu)勢的微創(chuàng)術(shù)式，臨床應(yīng)用也越來越廣泛［8］。但PELD 手術(shù)難度較大，學(xué)習(xí)曲線陡峭，須具備良好的空間定位概念及熟練的穿刺技術(shù)，且操作不當(dāng)引起的神經(jīng)、硬膜囊損傷也并不罕見。PELD是否能順利進(jìn)行，取決于工作套管是否能準(zhǔn)確到達(dá)突出髓核。選擇靶點(diǎn)應(yīng)結(jié)合患病節(jié)段、突出位置、患者體型等因素進(jìn)行綜合考慮，故穿刺、定位及工作通道的建立十分重要。傳統(tǒng)C 形臂X 線機(jī)透視只能間斷攝片，需要反復(fù)多次透視，增加了醫(yī)患雙方的輻射暴露［9］。近年來，肌骨超聲介入技術(shù)在頸腰脊神經(jīng)根阻滯方面廣泛應(yīng)用，其對腰椎骨骼、軟組織等結(jié)構(gòu)的實時觀察使超聲介入技術(shù)在PELD中具有廣闊的應(yīng)用前景［10］。

C 形臂X 線機(jī)透視下引導(dǎo)穿刺時，只能觀察到責(zé)任節(jié)段的骨性標(biāo)志，難以觀察到附近的筋膜、肌肉、神經(jīng)等組織，穿刺位置不當(dāng)或反復(fù)穿刺可能損傷硬膜囊或出口神經(jīng)根，導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。尤其是低年資醫(yī)師，因其手術(shù)經(jīng)驗不夠豐富，相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)掌握不夠熟練，導(dǎo)致手術(shù)時間延長，出現(xiàn)不必要的并發(fā)癥。本研究對照組有2 例患者出現(xiàn)神經(jīng)根水腫，考慮原因為術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗不夠豐富，反復(fù)穿刺導(dǎo)致出口神經(jīng)根損傷，但因癥狀較輕短期即緩解；相比之下，觀察組在控制神經(jīng)根、硬膜囊損傷方面效果更優(yōu)。超聲介入技術(shù)的應(yīng)用使以往難以探測的結(jié)構(gòu)得以探測。有報道顯示，超聲能清晰顯示腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、椎間孔、椎間盤及神經(jīng)根等重要結(jié)構(gòu)，為椎間孔穿刺，尤其是為初學(xué)者，提供了一種可靠的輔助手段［11-13］。本研究結(jié)果顯示，觀察組透視次數(shù)、工作通道建立時間、手術(shù)時間均顯著低于對照組，一次性穿刺成功率顯著高于對照組，提示超聲介入技術(shù)能提高靶點(diǎn)穿刺及工作通道建立的成功率，并降低醫(yī)患術(shù)中輻射暴露［14］。超聲介入技術(shù)具有軟組織分辨率高、輻射小、實時動態(tài)監(jiān)測、可重復(fù)性好、患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)小等優(yōu)點(diǎn)，穿刺過程中能夠?qū)Υ┐提?、套管的位置進(jìn)行實時觀察，提高操作的準(zhǔn)確性與安全性，縮短手術(shù)時間。超聲還可分辨脊柱軟、硬組織的解剖學(xué)改變，從而避開穿刺危險區(qū)域［15］。

本研究納入患者時選擇BMI 正常者，以減少肥胖對超聲圖像的影響。但由于骨性結(jié)構(gòu)限制、視野相對狹窄等局限性，超聲技術(shù)難以完全代替X 線透視，因此，目前仍是輔助技術(shù)。張明博等［16］首次報道了PELD 術(shù)中單純超聲引導(dǎo)建立工作通道治療LDH，通過椎間孔與周圍軟組織結(jié)構(gòu)具有恒定關(guān)系的高回聲區(qū)進(jìn)行穿刺引導(dǎo)，以實現(xiàn)術(shù)中零輻射；但該方法僅為初步應(yīng)用，術(shù)中仍需X 線透視來驗證穿刺和置管的準(zhǔn)確性。超聲引導(dǎo)完全代替X 線透視還需大量脊柱超聲解剖學(xué)相關(guān)研究及大樣本隨機(jī)對照試驗研究。

綜上所述，超聲引導(dǎo)結(jié)合X 線透視定位穿刺置管在PELD 治療LDH 中能夠縮短手術(shù)時間，減少透視次數(shù)，避免反復(fù)穿刺，可提高手術(shù)效率并減少醫(yī)患的輻射暴露，值得臨床推廣。