陶春生，孫培鋒，趙金柱，胡 健，劉建東，曲 良

中國人民解放軍海軍第九七一醫(yī)院骨科（青島市重癥骨傷救治中心重點(diǎn)學(xué)科），青島 266071

胸腰椎骨折是臨床常見的脊柱損傷，多由于高能量垂直暴力致使椎體發(fā)生爆裂性骨折，脊柱穩(wěn)定性遭受破壞，需要外科干預(yù)［1］。臨床上常采用后路椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎爆裂性骨折，術(shù)后早期療效確切，但骨折可造成不同程度的骨量丟失，易出現(xiàn)骨折不愈合、椎體高度丟失、進(jìn)展性后凸畸形、頑固性腰背疼痛，甚至發(fā)生內(nèi)固定斷裂等嚴(yán)重后果［1-2］。近年來，隨著脊柱外科技術(shù)和微創(chuàng)理念的日臻完善和發(fā)展，人們對(duì)胸腰椎骨折的認(rèn)識(shí)逐步深入，Denis［3］提出了三柱理論，并發(fā)展出脊柱載荷評(píng)分（LSS）系統(tǒng)、胸腰椎損傷分類與嚴(yán)重程度評(píng)分（TLICS）、AO 分型等多種臨床評(píng)分和分型系統(tǒng)，這對(duì)胸腰椎骨折的臨床診治提供了有意義的指導(dǎo)［4-6］。然而，胸腰椎爆裂性骨折的手術(shù)治療在手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)方式及手術(shù)入路的選擇等方面仍存在諸多爭議［7］。本研究回顧性分析了126 例胸腰椎爆裂性骨折患者臨床資料，比較改良Wiltse 入路經(jīng)傷椎椎弓根植骨內(nèi)固定術(shù)與常規(guī)后路內(nèi)固定術(shù)治療的效果，探討改良Wiltse 入路經(jīng)傷椎椎弓根植骨內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎爆裂性骨折的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2015 年1 月—2018 年12 月收治的126 例胸腰椎爆裂性骨折患者的臨床資料，其中64例采用改良Wiltse 入路經(jīng)傷椎椎弓根植骨內(nèi)固定術(shù)治療（觀察組），62 例采用常規(guī)后路內(nèi)固定術(shù)治療（對(duì)照組）。所有患者入院后均常規(guī)進(jìn)行X 線、CT三維重建及MRI 檢查。所有患者術(shù)前LSS 評(píng)分［4］為5 ～ 6 分，TLICS 評(píng)分［5］為4 ～ 5 分，美國脊髓損傷協(xié)會(huì)（ASIA）分級(jí)［8］均為E 級(jí)。觀察組患者64 例，其中男45 例、女19 例，年齡19 ～ 63（38.7±11.6）歲，受傷至入院時(shí)間5 ～ 125（6.6±25.4）h；高處墜落傷31例，車禍傷15例，重物砸傷13例，其他外傷5例；受傷部位T116 例，T1218 例，L124 例，L29 例，L33例，T11，121 例，T12～ L12 例，L1，21 例。對(duì)照組62 例，其中男41例、女21例，年齡20 ～ 64（39.1±11.9）歲，受傷至入院時(shí)間6 ～ 127（6.8±25.2）h；高處墜落傷30例，車禍傷17例，重物砸傷12例，其他外傷3例；受傷部位T115 例，T1219 例，L120 例，L25 例，L35例，T11，123 例，T12～ L14 例，L1，21 例。

1.2 手術(shù)方法

患者采用氣管插管全身麻醉，取俯臥位，保持腹部懸空，術(shù)中采用C 形臂X 線機(jī)透視定位。觀察組以傷椎棘突為中心做后正中縱行切口，切開皮膚及皮下組織，沿深筋膜表面向兩側(cè)銳性分離2.5 ～ 3.0 cm，縱行切開深筋膜，雙側(cè)鈍性分離最長肌與多裂肌間隙，充分顯露傷椎及相鄰椎體椎弓根投影點(diǎn)，分別置入椎弓根螺釘，調(diào)整體位撐開復(fù)位骨折椎體后，使用自制的植骨器械經(jīng)骨折椎體單側(cè)或雙側(cè)椎弓根植入人工骨顆粒（4.8 mm×2.8 mm，5 mL；Wright 公司，美國），單個(gè)椎體植入量通常為3 ～ 5 mL，安裝連接棒、鎖緊螺母。對(duì)照組取后正中切口，沿棘突、椎板兩側(cè)剝離顯露椎弓根投影點(diǎn)，分別置入椎弓根螺釘，復(fù)位骨折椎體后安裝連接棒、鎖緊螺母。

1.3 評(píng)價(jià)方法

患者常規(guī)行胸腰椎正側(cè)位X 線檢查，門診定期隨訪復(fù)查。記錄2 組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量并進(jìn)行比較。統(tǒng)計(jì)2 組術(shù)前、術(shù)后1 個(gè)月及末次隨訪時(shí)椎體高度丟失率、脊柱矢狀面Cobb 角，以及疼痛視覺模擬量表（VAS）評(píng)分［9］、Oswestry 功能障礙指數(shù)（ODI）［10］，評(píng)價(jià)療效及預(yù)后。傷椎高度丟失率（%）=［1-2×傷椎高度/（近端椎高度+遠(yuǎn)端椎高度）］×100%。測量方法見圖1［11］。

Fig. 1 Measurement of height loss rate of injured vertebral body

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以±s 表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；以P ＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有患者隨訪10 ～ 36（18.0±8.0）個(gè)月，手術(shù)時(shí)間、術(shù)后1 個(gè)月椎體高度丟失率、術(shù)后1 個(gè)月脊柱矢狀面Cobb 角組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05，表1）；觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后1 個(gè)月VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05，表1）。末次隨訪時(shí)，觀察組椎體高度丟失率、脊柱矢狀面Cobb 角、VAS 評(píng)分和ODI 均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05，表1）。典型病例影像學(xué)資料見圖2。

表1 2 組手術(shù)情況和術(shù)后療效Tab. 1 Operation situation and postoperative outcomes of 2 groups

圖2 觀察組典型病例影像學(xué)資料Fig. 2 Imaging data of a typical case in observation group

3 討 論

胸腰椎爆裂性骨折往往由高處墜落傷、交通事故傷、重物砸傷等引起，多數(shù)癥狀嚴(yán)重，需要手術(shù)治療［12］。傳統(tǒng)的胸腰椎后路內(nèi)固定術(shù)療效確切，但手術(shù)需要?jiǎng)冸x兩側(cè)椎旁肌，創(chuàng)傷較大，出血量較多，手術(shù)操作時(shí)間較長［13］。近年，隨著脊柱外科微創(chuàng)理念及技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮置釘或通道置釘技術(shù)逐步應(yīng)用于臨床，但該類技術(shù)需要特殊設(shè)備輔助，操作過程中醫(yī)患均要遭受一定劑量的輻射暴露，手術(shù)醫(yī)師也需要經(jīng)歷一定的成長曲線，初期應(yīng)用手術(shù)操作時(shí)間較長，對(duì)椎旁肌也會(huì)造成不同程度的損傷［14］。本研究觀察組采用改良Wiltse 入路經(jīng)傷椎椎弓根植骨內(nèi)固定術(shù)，其符合現(xiàn)代脊柱微創(chuàng)的理念，手術(shù)操作簡單，能夠避免傳統(tǒng)后正中入路顯露時(shí)對(duì)椎旁肌肉的剝離及失神經(jīng)支配等問題，且出血量顯著減少。而且，因手術(shù)從肌間隙進(jìn)入，術(shù)后肌肉不易發(fā)生瘢痕化，最大限度地保留了椎旁軟組織的功能，降低了術(shù)后腰背部疼痛的發(fā)生率［15］。

胸腰椎爆裂性骨折常規(guī)后路內(nèi)固定術(shù)后常見的并發(fā)癥為椎體高度丟失、內(nèi)固定失效、假關(guān)節(jié)形成、繼發(fā)性后凸畸形，最終產(chǎn)生嚴(yán)重胸背部疼痛，甚至出現(xiàn)脊髓神經(jīng)損傷等嚴(yán)重后果［1-2］。引起上述并發(fā)癥的主要原因可能是爆裂的椎體經(jīng)椎弓根螺釘系統(tǒng)撐開后，椎體高度雖然獲得恢復(fù)，但傷椎內(nèi)松質(zhì)骨因爆裂、塌陷而呈中空的“蛋殼樣”結(jié)構(gòu)，骨折椎體可發(fā)生延遲愈合或不愈合；如果患者年齡偏大、骨量減少或過早負(fù)重，則極易發(fā)生椎體高度丟失，甚至內(nèi)固定失效，而導(dǎo)致嚴(yán)重后果。臨床研究表明，經(jīng)傷椎椎弓根向爆裂椎體的前中柱植骨可有效解決椎體中空現(xiàn)象，提供相對(duì)穩(wěn)定的骨折椎體內(nèi)部支撐，同時(shí)為骨折愈合提供良好的條件［16-17］。本研究觀察組末次隨訪椎體高度丟失率、脊柱矢狀面Cobb角、VAS 評(píng)分及ODI 均優(yōu)于對(duì)照組，表明經(jīng)傷椎椎弓根植骨能夠?yàn)樽刁w提供有效的內(nèi)部支撐，使骨折椎體獲得長期穩(wěn)定性，避免椎體高度丟失、繼發(fā)性后凸及脊髓神經(jīng)損傷等遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，改良Wiltse 入路經(jīng)傷椎椎弓根植骨內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎爆裂性骨折符合脊柱微創(chuàng)理念，手術(shù)創(chuàng)傷小、操作簡單、出血量少，有利于患者早期快速康復(fù)；同時(shí)，經(jīng)傷椎椎弓根植骨可有效解決復(fù)位后骨折椎體中空現(xiàn)象，促進(jìn)骨折愈合，避免椎體高度丟失、假關(guān)節(jié)形成、繼發(fā)性后凸以及脊髓神經(jīng)損傷等遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生。因此，改良Wiltse入路經(jīng)傷椎椎弓根植骨內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎爆裂性骨折臨床療效滿意，具有一定的推廣價(jià)值。