莢 龍，曾至立，于 研，高如峰，潘福根，程黎明

1.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院骨科，上海 201799

2.同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院脊柱外科，上海 200065

隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)經(jīng)椎間孔入路腰椎椎間融合術(shù)（MIS-TLIF）已應(yīng)用于腰椎退行性疾病的治療；然而，針對(duì)不同臨床表現(xiàn)如何制訂其手術(shù)策略及減壓方式，是否需要進(jìn)行預(yù)防性減壓，目前仍存在爭(zhēng)議。如何實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)減壓及創(chuàng)傷控制，確?；颊咝g(shù)后遠(yuǎn)期臨床療效值得臨床醫(yī)師思考［1-5］。2013 年11 月—2016 年2 月，同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院采用管狀通道（Spotlight，強(qiáng)生，美國(guó)）下單側(cè)入路雙側(cè)減壓MIS-TLIF 治療單節(jié)段腰椎退行性疾病患者28 例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料

所有患者術(shù)前行腰椎正側(cè)位、過伸過屈位X線，腰椎CT 及MRI 檢查確診為單節(jié)段腰椎椎管狹窄癥，同時(shí)影像學(xué)檢查顯示為中央型椎管狹窄或非癥狀側(cè)黃韌帶肥厚、椎板增生、小關(guān)節(jié)輕度骨化增生內(nèi)聚及輕度滑脫引起的椎管狹窄。所有患者均有腰痛、單側(cè)下肢疼痛、麻木（既往有對(duì)側(cè)下肢癥狀）及神經(jīng)性間歇性跛行病史，非手術(shù)治療時(shí)間超過3個(gè)月癥狀未緩解，影響工作及生活質(zhì)量。患者均無腰椎結(jié)核、腫瘤或嚴(yán)重脊柱側(cè)凸等疾病，無精神異常、吸毒、交流困難等情況。共納入28 例患者，其中男12 例、女16 例；年齡39 ～ 81 歲，平均59.1 歲；腰椎椎管狹窄癥23 例，Ⅰ和Ⅱ度腰椎滑脫癥5 例；融合節(jié)段L3/L43 例，L4/L516 例，L5/S19 例。

1.2 手術(shù)方法

患者全身麻醉，在正位透視下于手術(shù)間隙上下椎體經(jīng)椎弓根穿刺，并插入Jamshidi 導(dǎo)針（圖1），癥狀側(cè)2 個(gè)Jamshidi 導(dǎo)針間做切口，切開皮膚和筋膜，依次置入逐級(jí)擴(kuò)張?zhí)坠?，置入直徑?4 mm 的Spotlight 工作通道，通道下清理局部殘留軟組織，顯露椎板外緣和上下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。切除部分椎板、黃韌帶及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，暴露硬膜囊、中央管、側(cè)隱窩及神經(jīng)根管進(jìn)行減壓，徹底清除椎間盤和軟骨終板。癥狀側(cè)減壓后調(diào)整工作通道方向，增加通道內(nèi)傾角度，并將手術(shù)床傾向非癥狀側(cè)，椎板鉗咬除棘突基底部，用骨刀和椎板鉗在黃韌帶背面對(duì)側(cè)椎板內(nèi)層進(jìn)行咬除，直至側(cè)隱窩，然后切除對(duì)側(cè)黃韌帶，暴露對(duì)側(cè)神經(jīng)根。減壓后將局部切除的自體骨和/或異體骨粒植入椎間隙，然后置入單枚合適高度的椎間融合器，隨后在C 形臂X 線機(jī)引導(dǎo)下利用Viper2（強(qiáng)生，美國(guó)）系統(tǒng)進(jìn)行經(jīng)皮置釘，并使用配套器械經(jīng)皮置棒并預(yù)鎖緊，減壓側(cè)常規(guī)放置負(fù)壓引流管1 根。

圖1 單側(cè)入路雙側(cè)減壓示意Fig. 1 Indication for bilateral decompression via single incision

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后24 ～ 36 h拔除引流管，抗生素使用48～72 h，術(shù)后2 d 開始直腿抬高及腰背肌功能康復(fù)訓(xùn)練，并行腰椎X 線、CT 檢查，確認(rèn)術(shù)后融合器和內(nèi)固定位置。術(shù)后3 d在腰圍保護(hù)下下床活動(dòng)，術(shù)后佩戴腰圍2 ～ 3 個(gè)月，禁止腰部扭轉(zhuǎn)和彎曲活動(dòng)。術(shù)后3 個(gè)月及末次隨訪攝腰椎過伸過屈位X 線片評(píng)價(jià)融合節(jié)段活動(dòng)度，行CT 三維重建評(píng)價(jià)融合情況。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量。術(shù)前、術(shù)后2 周及末次隨訪時(shí)測(cè)量椎間隙高度（融合節(jié)段椎間隙前緣、中部和后緣高度平均值）評(píng)價(jià)椎間隙高度恢復(fù)情況，測(cè)量腰椎前凸角（L1上終板與S1上終板間的夾角）評(píng)價(jià)腰椎矢狀位曲度改變。術(shù)前、術(shù)后3 個(gè)月及末次隨訪時(shí)采用視覺模擬量表（VAS）評(píng)分［6］評(píng)估患者腰腿痛情況；術(shù)前及末次隨訪時(shí)采用Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）［7］評(píng)估患者腰椎功能。末次隨訪時(shí)采用MacNab［8］標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)臨床療效，采用Bridwell 標(biāo)準(zhǔn)［9］評(píng)價(jià)腰椎融合情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS17.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用±s 表示，手術(shù)前后數(shù)據(jù)比較使用配對(duì)t檢驗(yàn)；以 P ＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有手術(shù)順利完成，手術(shù)時(shí)間（176.43±24.07）min，術(shù)中出血量（126.79±54.50）mL，術(shù)后引流量（74.14±32.49）mL。所有患者隨訪17 ～ 36個(gè)月，術(shù)后無傷口感染或切口愈合不良病例，無內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂或融合器退出病例。1 例患者術(shù)中導(dǎo)針穿破椎體前緣，重新調(diào)整導(dǎo)針置入深度，患者術(shù)中心電監(jiān)護(hù)無血壓波動(dòng)，術(shù)后無不適主訴。術(shù)后及末次隨訪時(shí)，手術(shù)節(jié)段椎間隙高度、腰椎前凸角、腰痛VAS 評(píng)分、腿痛VAS 評(píng)分均較術(shù)前顯著改善，術(shù)次隨訪時(shí)腰痛和腿痛VAS 評(píng)分較術(shù)后3 個(gè)月亦有改善；末次隨訪時(shí)ODI 較術(shù)前顯著改善；差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05，表1、2）。末次隨訪時(shí)Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)融合26例（92.9%），臨床療效優(yōu)18例，良8例，可2 例。典型病例影像學(xué)資料見圖2。

表1 手術(shù)前后椎間隙高度、腰椎前凸角Tab.1 Intervertebral space height and lumbar lordosis angle at pre- and post-operation N=28，±s

表1 手術(shù)前后椎間隙高度、腰椎前凸角Tab.1 Intervertebral space height and lumbar lordosis angle at pre- and post-operation N=28，±s

注：*與術(shù)前相比，P ＜ 0.05。Note：* P ＜ 0.05，compared with pre-operation.

末次隨訪Final follow-up椎間隙高度/cm Intervertebral space height/cm 0.98±0.23 1.29±0.21* 1.22±0.18*腰椎前凸角/（°）Lumbar lordosis angle /（°） 31.08±12.63 31.31±9.19* 33.81±11.27*指標(biāo)Index術(shù)前Pre-operation術(shù)后2周Postoperative 2 weeks

表2 手術(shù)前后腰腿痛VAS 評(píng)分和ODITab. 2 Low back and leg pain VAS score and ODI at pre- and post-operation N=28，±s

表2 手術(shù)前后腰腿痛VAS 評(píng)分和ODITab. 2 Low back and leg pain VAS score and ODI at pre- and post-operation N=28，±s

注：*與術(shù)前相比，P ＜ 0.05；△與術(shù)后3 個(gè)月相比，P ＜ 0.05。Note：* P ＜ 0.05，compared with pre-operation；△P ＜ 0.05，compared with postoperative 3 months.

末次隨訪Final follow-up腰痛VAS 評(píng)分Low back pain VAS score 5.96±0.84 1.79±0.42* 1.61±0.50*△腿痛VAS 評(píng)分Leg pain VAS score 6.46±0.74 1.82±0.39* 1.57±0.57*△ODI（%） 59.75±4.83 - 16.64±2.09*指標(biāo)Index術(shù)前Pre-operation術(shù)后3 個(gè)月Postoperative 3 months

3 討 論

腰椎退行性疾病患者常為中老年人，當(dāng)出現(xiàn)癥狀及體征時(shí)，往往已有嚴(yán)重的椎管狹窄影像學(xué)改變，患者臨床癥狀與影像學(xué)表現(xiàn)并不完全相符。針對(duì)不同臨床表現(xiàn)制訂手術(shù)策略及減壓方式，有學(xué)者認(rèn)為，應(yīng)針對(duì)有癥狀節(jié)段進(jìn)行減壓，影像學(xué)上的狹窄不能成為減壓指征，精確減壓是術(shù)后癥狀得以改善的最佳保證［2-3］。但也有學(xué)者認(rèn)為，減壓范圍不應(yīng)僅局限于出現(xiàn)臨床癥狀的解剖部位，其他有狹窄的部位也應(yīng)行預(yù)防減壓，減壓范圍不夠，將影響手術(shù)遠(yuǎn)期療效［4-5］。遲成等［10］的研究發(fā)現(xiàn)，單側(cè)癥狀的雙側(cè)腰椎神經(jīng)根管狹窄者行雙側(cè)減壓與單側(cè)減壓相比，雖然手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，但根性疼痛并發(fā)癥發(fā)生率低，臨床優(yōu)良率高。胡偉等［11］也認(rèn)為對(duì)于單側(cè)癥狀，對(duì)側(cè)椎管或側(cè)隱窩輕、中度狹窄且癥狀較輕的腰椎椎管狹窄癥患者，行單側(cè)入路雙側(cè)減壓療效滿意，腰椎術(shù)后穩(wěn)定性佳。為確?；颊咝g(shù)后遠(yuǎn)期臨床療效，本研究組對(duì)單側(cè)癥狀的雙側(cè)腰椎神經(jīng)根管狹窄者均采取癥狀側(cè)減壓且對(duì)側(cè)預(yù)防性減壓。

圖2 典型病例影像學(xué)資料Fig. 2 Imaging data of a typical case

MIS-TLIF 術(shù)中雙側(cè)減壓，主要方式有單側(cè)入路雙側(cè)減壓和雙側(cè)入路雙側(cè)減壓，兩者各有優(yōu)勢(shì)。單側(cè)入路雙側(cè)減壓通過傾斜工作通道實(shí)現(xiàn)對(duì)側(cè)減壓，擴(kuò)大椎管容積，相對(duì)于雙側(cè)入路手術(shù)時(shí)間及出血量均明顯減少［12］。但不是所有患者均可實(shí)現(xiàn)單側(cè)入路雙側(cè)減壓，雙側(cè)椎間孔嚴(yán)重狹窄同時(shí)存在明顯雙下肢癥狀，對(duì)側(cè)椎間孔腹側(cè)（對(duì)側(cè)椎體后緣）骨化，對(duì)側(cè)椎間盤突出伴后縱韌帶骨化者需行雙側(cè)入路雙側(cè)減壓［12］，雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生明顯或出現(xiàn)自發(fā)性融合時(shí)也需行雙側(cè)入路減壓［13］。Choi 等［14］根據(jù)腰椎椎管形狀將椎管狹窄分為圓形、橢圓形和三葉草形，認(rèn)為圓形、橢圓形的椎管狹窄癥采用單側(cè)入路雙側(cè)減壓可取得良好的臨床療效，三葉草形的椎管狹窄癥需行雙側(cè)入路雙側(cè)減壓。對(duì)于腰椎滑脫患者，Ⅰ度退行性滑脫，如術(shù)前動(dòng)力位X 線片可復(fù)位且對(duì)側(cè)無癥狀者可行單側(cè)入路單側(cè)減壓，動(dòng)力位X線片不能復(fù)位者需預(yù)防性對(duì)側(cè)減壓；Ⅱ度退行性滑脫及峽部裂型滑脫需行雙側(cè)入路雙側(cè)減壓［15-16］。本研究納入患者均為單節(jié)段腰椎椎管狹窄癥，同時(shí)影像學(xué)檢查顯示為中央型椎管狹窄或非癥狀側(cè)為黃韌帶肥厚、椎板增生、小關(guān)節(jié)輕度骨化增生內(nèi)聚及輕度滑脫引起的椎管狹窄。

正常的腰椎具有向前的生理曲度，對(duì)維持脊柱的生理曲線和人體平衡起著重要作用。腰椎的生理曲度通過杠桿原理對(duì)背伸肌的力量起到加強(qiáng)作用，如果曲度丟失，勢(shì)必導(dǎo)致肌肉杠桿的減少甚至消失，容易引起肌肉萎縮和疼痛，因此，腰椎融合術(shù)后恢復(fù)腰椎前凸角具有重要意義。椎間隙高度的恢復(fù)可間接擴(kuò)大椎間孔，緩解神經(jīng)根受壓，有利于患者術(shù)后癥狀恢復(fù)［17］。腰椎融合術(shù)中通常是利用椎間融合器的置入及撐開-加壓來實(shí)現(xiàn)椎間隙高度及腰椎前凸角的恢復(fù)。本研究使用的是強(qiáng)生公司Concorde椎間融合器，呈前緣高度低于后緣的楔形，通過術(shù)中撐開-加壓可很好地實(shí)現(xiàn)椎間隙高度及腰椎前凸角的恢復(fù)，本研究結(jié)果顯示，末次隨訪時(shí)患者椎間隙高度、腰椎前凸角均較術(shù)前改善。

結(jié)合文獻(xiàn)研究及本研究組的經(jīng)驗(yàn)［18-22］提出單側(cè)入路雙側(cè)減壓手術(shù)指征：表現(xiàn)為神經(jīng)源性間歇性跛行的腰椎椎管狹窄癥；單側(cè)神經(jīng)根性癥狀但對(duì)側(cè)肢體曾有癥狀；單側(cè)腰腿痛癥狀伴中央性椎管狹窄；僅有單側(cè)神經(jīng)癥狀的Ⅰ度腰椎滑脫且術(shù)前動(dòng)力位X 線片示滑脫可部分復(fù)位。

根據(jù)自身的經(jīng)驗(yàn)，固定通道下單側(cè)入路雙側(cè)減壓的手術(shù)操作應(yīng)注意以下事項(xiàng)。①手術(shù)操作建議先經(jīng)皮穿刺再減壓，相對(duì)于減壓后經(jīng)皮穿刺置釘可減少手術(shù)創(chuàng)面滲血，減少術(shù)中出血量，降低手術(shù)創(chuàng)面污染概率，有利于術(shù)中減壓定位，增加手術(shù)安全性。②置入通道后，需仔細(xì)清除增生組織，盡可能暴露解剖標(biāo)志（峽部、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣），然后沿解剖標(biāo)志進(jìn)一步減壓，切忌為縮短手術(shù)時(shí)間盲目減壓。③先調(diào)整通道與手術(shù)床傾角后再進(jìn)行對(duì)側(cè)減壓操作，減壓時(shí)可先保留黃韌帶，在韌帶表面進(jìn)行潛行減壓會(huì)更加安全。

微創(chuàng)手術(shù)治療腰椎退行性疾病是脊柱外科的發(fā)展趨勢(shì)，術(shù)前仔細(xì)查體及閱讀影像資料，明確責(zé)任節(jié)段、受壓因素、神經(jīng)受壓程度及范圍，制訂個(gè)體化的微創(chuàng)通道入路進(jìn)行減壓是提高療效的關(guān)鍵。