楊玉方

預(yù)檢分診是急診工作第一道防線，預(yù)檢分診質(zhì)量對救治效果、急診工作效率有決定性作用，創(chuàng)傷后1 小時(shí)快速評估急診創(chuàng)傷患者病情，有助于把握最佳救治時(shí)機(jī)[1]。隨著交通運(yùn)輸、建筑、高空作業(yè)、人們生活習(xí)慣的改變，急性創(chuàng)傷發(fā)病率逐年增高，患者病情嚴(yán)重、變化快，而急診護(hù)士心理因素、職能因素及人際關(guān)系屬于預(yù)檢分診障礙因素，往往由此導(dǎo)致急診創(chuàng)傷評估效率下降[2]。有調(diào)查[3]顯示，急診就診患者中符合急診指征的占比不足50%，危重程度符合搶救室指征的占比小于20%，造成了嚴(yán)重的急診資源浪費(fèi)，這就對預(yù)檢分診質(zhì)量及崗位勝任力提出了更高要求。本研究對急診護(hù)士開展情景模擬演練聯(lián)合思維導(dǎo)圖教學(xué)，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

選取醫(yī)院2017 年6 月—2019 年12 月在職的急診護(hù)士66 名為調(diào)查對象。納入條件：工作年限＜5年，護(hù)師職稱以下護(hù)士；全日制護(hù)理專業(yè)畢業(yè)生；均獲得護(hù)士職業(yè)資格證書；培訓(xùn)期間缺勤次數(shù)＜2次；簽署知情同意書。排除條件：工作年限＜1 年；中途離職或退出研究者。按照年齡、工作年限、學(xué)歷水平、入科成績具有可比性的方法分為對照組和觀察組，每組33 例。對照組年齡為26.62±2.59 歲；工作年限3.53±0.62 年；學(xué)歷水平：大專22 例，本科級以上11 例；入科成績87.43±4.25 分。觀察組年齡為26.78±2.40 歲；工作年限3.48±0.65 年；學(xué)歷水平：大專23 例，本科級以上10 例；入科成績88.03±4.17 分。

1.2 培訓(xùn)方法

對照組采取傳統(tǒng)培訓(xùn)模式，即采取“一對一授課”，帶教老師向護(hù)生介紹急診護(hù)士崗位職責(zé)、急診所涉疾病急救與護(hù)理知識，并結(jié)合臨床案例說明搶救配合操作、預(yù)檢分診流程等。觀察組采取情景模擬演練聯(lián)合思維導(dǎo)圖教學(xué)，具體如下。

1.2.1 思維導(dǎo)圖教學(xué)

（1）繪制思維導(dǎo)圖框架[4]：帶教老師總結(jié)急診常見創(chuàng)傷類型，包括頭面頸部創(chuàng)傷、胸部創(chuàng)傷、腹部創(chuàng)傷、四肢創(chuàng)傷等，以創(chuàng)傷類型為中心主題詞，以病因分析、創(chuàng)傷分類、診斷要點(diǎn)、評估工具、急救措施為1 級分支主題，使用不同圖形、顏色、連線對各級分支進(jìn)行連接，以呈現(xiàn)發(fā)散性、層次性的基礎(chǔ)思維表達(dá)過程，以腹部創(chuàng)傷為例，其思維導(dǎo)圖框架見圖1。

（2）導(dǎo)圖框架引導(dǎo)學(xué)習(xí)：帶教老師向護(hù)生介紹思維導(dǎo)圖結(jié)構(gòu)及繪制方法，發(fā)放紙質(zhì)版、電子版腹部創(chuàng)傷思維導(dǎo)圖框架，引導(dǎo)護(hù)生從1 級分支主題出發(fā)，基于文獻(xiàn)檢索、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)等學(xué)習(xí)方法，學(xué)習(xí)1級分支主題對應(yīng)內(nèi)容，并通過總結(jié)、精簡得到關(guān)鍵詞或短句，細(xì)化講解1 級分支主題，以創(chuàng)傷評估工具為例，對應(yīng)2 級分支主題有院前評估、院內(nèi)評價(jià)，院前評估對應(yīng)3 級分支主題有院前指數(shù)（PHI）、創(chuàng)傷記分（TS）、CRAMS 評分，院內(nèi)評價(jià)對應(yīng)3級分支主題有損傷嚴(yán)重度分級（AIS-ISS）、急性生理學(xué)及既往健康評分（APACHE2），據(jù)此逐步完善思維導(dǎo)圖至2級或3級分支主題，學(xué)習(xí)時(shí)長5課時(shí)[5]。帶教老師評價(jià)護(hù)生所遞交的完善思維導(dǎo)圖，明確分支結(jié)構(gòu)完整度、細(xì)化內(nèi)容正確性，并提供規(guī)范化急診創(chuàng)傷思維導(dǎo)圖，對各主題所涉知識進(jìn)行系統(tǒng)解說，教學(xué)時(shí)長3 課時(shí)。

圖1 腹部創(chuàng)傷思維導(dǎo)圖框架

1.2.2 情景模擬演練 帶教老師立足急診創(chuàng)傷預(yù)檢分診工作確定情景模擬演練主題，包括急診創(chuàng)傷評估、急診創(chuàng)傷急救等，根據(jù)情景確定模擬演練人數(shù)及用具，對護(hù)生實(shí)施分組，指導(dǎo)開展模擬演練，帶教老師旁觀，并以視頻錄像方式記錄整個(gè)演練過程。

（1）情景模擬演練：以急診創(chuàng)傷評估分級為例，成立3 人演練小組，所涉用具為模擬人，護(hù)士1 實(shí)施創(chuàng)傷病情評估及分級，確定創(chuàng)傷類型、轉(zhuǎn)入科室及分級標(biāo)識（包括紅、黃、綠、黑），并口述客觀評估指標(biāo)、人工評定指標(biāo)，如頸部創(chuàng)傷、心率38次/min、收縮壓55 mmHg、呼吸急促或節(jié)律不穩(wěn)定，確定為Ⅰ級分診，采取紅色標(biāo)識，轉(zhuǎn)至搶救室；護(hù)士2演示急診搶救，如解除氣道梗阻，維持氣道通暢、迅速控制外出血、創(chuàng)建2 條靜脈通路等；護(hù)士3 記錄急救信息，包括急救時(shí)間、急救措施、體征指標(biāo)變化、病情變化、用藥情況等，據(jù)此編制分診腕帶，并為患者佩帶。同組護(hù)士輪流飾演各角色，時(shí)長2課時(shí)[6]。

（2）演練視頻分析：帶教老師獲取模擬演練視頻并播放，指導(dǎo)對應(yīng)演練人員觀看視頻，而后帶教老師對模擬演練進(jìn)行評價(jià)，說明模擬演練中暴露出的問題，如創(chuàng)傷分級標(biāo)準(zhǔn)不熟、外出血控制不及時(shí)、創(chuàng)傷探查指征不清等，并結(jié)合具體臨床案例說明問題危害性，演示急救護(hù)理操作，如心肺復(fù)蘇、氣管插管、軸線翻身等，指導(dǎo)護(hù)生練習(xí)至熟練掌握，引導(dǎo)護(hù)生學(xué)習(xí)創(chuàng)傷分級標(biāo)準(zhǔn)，時(shí)長3 課時(shí)。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

（1）預(yù)檢分診質(zhì)量：參照付丹等研究[7]中預(yù)檢分診質(zhì)量評價(jià)方法，確定預(yù)檢分診質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)有患者預(yù)檢分診耗時(shí)（min）、分診準(zhǔn)確率（%）、患者滿意度（%），通過口頭問答了解患者對分診工作評價(jià)，以數(shù)字0～10 表示滿意度，0 表示極其不滿意，10 表示極其滿意，≥8 分，則表示滿意。

（2）崗位勝任力：研究參照王浩等[8]提出的崗位勝任力指標(biāo)體系進(jìn)行評價(jià)，所涉1 級指標(biāo)有關(guān)愛服務(wù)、職業(yè)認(rèn)知、人際發(fā)展、自我概念4 個(gè)維度，2 級指標(biāo)有16 個(gè)，1 級指標(biāo)評分為0～10 分，0 分表示經(jīng)培訓(xùn)無進(jìn)步，10 分表示經(jīng)培訓(xùn)進(jìn)步極大，評分越高，則崗位勝任力提升越大。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

選擇SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間率比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組急診預(yù)檢分診質(zhì)量比較

觀察組患者預(yù)檢分診耗時(shí)短于對照組，患者滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組分診準(zhǔn)確率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組急診預(yù)檢分診質(zhì)量比較

2.2 兩組崗位勝任力比較

觀察組關(guān)愛服務(wù)、職業(yè)認(rèn)知、人際發(fā)展、自我概念4 維度評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組崗位勝任力比較（分）

3 討論

近十年，我國急診就診人數(shù)增加了約60%，急診擁擠現(xiàn)象嚴(yán)重，造成患者候診時(shí)間長，就診滿意度明顯下降[9]。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示[10]，國內(nèi)急診科護(hù)士隊(duì)伍中工作年限不足5 年的低年資護(hù)士占比超過了50%，因其臨床經(jīng)驗(yàn)不足且應(yīng)急能力低下，對規(guī)范化培訓(xùn)具有極大需求。

本研究在急診護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)中應(yīng)用情景模擬演練聯(lián)合思維導(dǎo)圖教學(xué)，結(jié)果顯示，觀察組患者預(yù)檢分診耗時(shí)短于對照組，觀察組分診準(zhǔn)確率、患者滿意度高于對照組（P＜0.05）；觀察組關(guān)愛服務(wù)、職業(yè)認(rèn)知、人際發(fā)展、自我概念4 維度評分均高于對照組（P＜0.05）。創(chuàng)傷救治時(shí)效性要求護(hù)理人員需在短時(shí)間內(nèi)實(shí)現(xiàn)對患者病情的準(zhǔn)確判斷，并及時(shí)采取相應(yīng)處置措施，而低年資護(hù)士與規(guī)培護(hù)士處于專業(yè)化轉(zhuǎn)型期，知識水平與技能水平仍有待提升[11]；思維導(dǎo)圖強(qiáng)調(diào)對復(fù)雜無序的理論知識進(jìn)行層次化處理，明確各部分知識間的邏輯關(guān)系，并以不同的圖形、線條構(gòu)建知識網(wǎng)絡(luò)，便于護(hù)生理解、記憶[12-13]；為護(hù)生創(chuàng)建思維導(dǎo)圖框架，指導(dǎo)護(hù)生通過文獻(xiàn)檢索法、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)法開展自學(xué)，據(jù)此細(xì)化思維導(dǎo)圖分支內(nèi)容，實(shí)現(xiàn)對急診創(chuàng)傷急救護(hù)理知識的系統(tǒng)化學(xué)習(xí)，能明顯提升其崗位勝任力。情景模擬演練是對真實(shí)情景的再現(xiàn)，具有時(shí)間方便性、過程可控性的優(yōu)勢，以角色扮演形式開展訓(xùn)練，能營造良好的訓(xùn)練氛圍，可促進(jìn)患者積極主動參與，強(qiáng)化了理論知識的實(shí)踐應(yīng)用，能實(shí)現(xiàn)對預(yù)檢分診流程、病情分級標(biāo)準(zhǔn)的再學(xué)習(xí)[14-15]；通過錄制情景模擬演練視頻、分析預(yù)檢分診流程與創(chuàng)傷急救護(hù)理，能幫助護(hù)生明確自身在創(chuàng)傷急救操作中存在的問題，并通過現(xiàn)場示范演示規(guī)范化操作，有助于護(hù)生明確自身不足，實(shí)現(xiàn)查缺補(bǔ)漏，全面提升急診預(yù)檢分診質(zhì)量，增強(qiáng)護(hù)生崗位勝任力。

綜上所述，情景模擬演練聯(lián)合思維導(dǎo)圖教學(xué)在急診預(yù)檢分診培訓(xùn)中的應(yīng)用，有助于提升預(yù)檢分診質(zhì)量，增強(qiáng)急診護(hù)士崗位勝任力。