陳 鋒 官 眾

青海大學(xué)附屬醫(yī)院脊柱外科，青海西寧 810000

胸腰椎爆裂骨折的發(fā)生常見于嚴(yán)重交通事故或高空墜落意外，由于患者受到嚴(yán)重的暴力外傷，因此胸腰椎爆裂骨折還往往多伴有脊髓損傷，同時(shí)具有較高的截癱率和致死率，為了有效緩解痛苦、及時(shí)恢復(fù)患者脊柱的正常功能，胸腰椎爆裂骨折并脊髓損傷的治療多以糾正傷椎變形后凸，減少椎間壓力、保持脊柱穩(wěn)定性為訴求[1-2]。胸腰椎爆裂骨折并脊髓損傷常見的治療方式以全椎板切除術(shù)、椎骨橫突切除術(shù)以及各種入路減壓術(shù)，但隨著相關(guān)研究的不斷深入和發(fā)展，臨床實(shí)踐中多選擇不同入路下的脊椎減壓術(shù)來進(jìn)行治療，以在有效緩解患者疼痛程度的基礎(chǔ)上有效減少并發(fā)癥的發(fā)生。從現(xiàn)有減壓術(shù)的相關(guān)研究來看[3-5]，多數(shù)研究集中于對(duì)不同入路方式的療效研究上進(jìn)行探討，而后方韌帶復(fù)合體保留下的減壓術(shù)相關(guān)研究較少，本研究選取了青海大學(xué)附屬醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）符合相關(guān)要求的病例，展開針對(duì)保留韌帶復(fù)合體下改良有限減壓手術(shù)的前瞻性探究，旨在為臨床實(shí)踐提供借鑒和指導(dǎo)，現(xiàn)將研究結(jié)果作如下報(bào)道：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年6 月—2019 年6 月收治的90 例胸腰椎爆裂骨折并脊髓損傷患者作為研究對(duì)象，所有患者均按照下列納排標(biāo)準(zhǔn)選擇性選入。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者入院后經(jīng)影像學(xué)檢查或病理證實(shí)為胸腰椎爆裂骨折并脊髓損傷；②患者術(shù)前脊髓損傷Frankel 分級(jí)[6]在A～D 級(jí)之間；③患者精神狀態(tài)良好，能夠較好配合本研究工作的開展。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并存在嚴(yán)重肝腎功能不足或臟器功能衰竭，不宜立即進(jìn)行手術(shù)；②合并存在其他部位或關(guān)節(jié)的損傷；③病歷資料不全，無法展開相關(guān)研究。本研究具體內(nèi)容及方案均經(jīng)我院自然倫理醫(yī)學(xué)委員會(huì)研究審核通過，患者及其家屬均對(duì)本研究?jī)?nèi)容及方案知情并簽署同意書。按照隨機(jī)數(shù)字表法將納入患者分為兩組，每組各45 例。觀察組男27例，女18 例；年齡21～47 歲，平均（31.34±6.82）歲；椎管占位率為18.50%～41.33%，平均（26.60±7.54）%；損傷節(jié)段情況為L(zhǎng)1為9 例，L2為17 例，T11為8 例，T12為11 例。對(duì)照組男25 例，女20 例；年齡22～54 歲，平均（31.80±7.37）歲；椎管占位率為17.60%～42.55%，平均（27.11±7.89）%；損傷節(jié)段情況為L(zhǎng)1為7 例，L2為18 例，T11為6 例，T12為14 例。兩組性別、年齡、椎管占位率及損傷節(jié)段分布情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組手術(shù)方法 對(duì)照組采用常規(guī)后入路減壓手術(shù)進(jìn)行治療。術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行氣管插管全麻，麻醉完成后取俯臥位，保持術(shù)野內(nèi)已完成碘伏消毒3 遍，俯臥架常規(guī)鋪設(shè)無菌巾單。以患者傷椎節(jié)段為中心沿患者后背正中縱行切口，按皮膚、皮下組織、筋膜進(jìn)行逐一深入直至顯露棘上韌帶，在棘突兩側(cè)進(jìn)行切開分離，以電凝刀切開分離骶棘肌直至關(guān)節(jié)突，切開分離過程中應(yīng)特別注意保留近端傷椎的上關(guān)節(jié)突及上位椎體下關(guān)節(jié)突處的關(guān)節(jié)囊結(jié)構(gòu)，同時(shí)應(yīng)對(duì)切開部位進(jìn)行充分止血。于X 線C 臂機(jī)下對(duì)患者的短節(jié)段椎弓根進(jìn)行螺釘固定，同時(shí)依據(jù)術(shù)前的影像學(xué)檢查結(jié)果對(duì)患者全或單側(cè)椎板進(jìn)行減壓，切除患者病變和傷椎節(jié)段上位椎體的全椎板，包括組織增生、黃韌帶等，在對(duì)椎管進(jìn)行有限減壓后，切開纖維環(huán)、摘除椎間盤，使神經(jīng)根得到充分松解，椎體間植入患者自體髂骨以打壓融合。沖洗切口后于切口處后置負(fù)壓引流管并依次縫合切口。

1.2.2 觀察組手術(shù)方法 觀察組采用保留后方韌帶復(fù)合體改良有限減壓手術(shù)進(jìn)行治療。術(shù)前麻醉及清潔操作同對(duì)照組。同樣采取后入路方式進(jìn)行手術(shù)，以患者傷椎節(jié)段為中心沿患者后背正中縱行切口，切開操作、止血操作均同對(duì)照組。于X 線C 臂機(jī)下對(duì)患者的短節(jié)段椎弓根進(jìn)行螺釘固定，依據(jù)術(shù)前的影像學(xué)檢查結(jié)果對(duì)患者全或單側(cè)椎板進(jìn)行減壓，但保留病變和傷椎節(jié)段下位椎體的上半部分棘突和上位椎體的下半棘突，切除傷椎節(jié)段上位椎體棘突下1/3、椎板下1/2、下位椎體椎板的上1/3，切除過程中需保留鄰近節(jié)段的棘上和棘間韌帶以及黃韌帶、關(guān)節(jié)囊的完整結(jié)構(gòu)，但需要切除增生的黃韌帶以實(shí)現(xiàn)主椎管的完全減壓。進(jìn)行有限減壓時(shí)需對(duì)患者的后方韌帶復(fù)合體進(jìn)行保留，注意保留關(guān)節(jié)突與其峽部連接處的完整性，棘突根部需采用潛行減壓以擴(kuò)大椎管，對(duì)周圍側(cè)隱窩、神經(jīng)根管進(jìn)行充分探測(cè)，保證神經(jīng)根得到充分減壓，于傷椎受損嚴(yán)重和椎管狹窄的一側(cè)切開摘除椎間盤并在椎間植入患者自體髂骨打壓緊密。沖洗切口后于切口處后置負(fù)壓引流管并依次縫合切口。

1.2.3 術(shù)后處理方法 兩組均于術(shù)后常規(guī)使用2～3 d抗生素進(jìn)行抗感染治療，并于48 h 后拔引流管。術(shù)后2 d 可鼓勵(lì)患者開始進(jìn)行肢體活動(dòng)功能被動(dòng)鍛煉，由我院康復(fù)科專業(yè)醫(yī)護(hù)人員協(xié)助患者完成。所有患者應(yīng)在臥床至少4 周后方可在支具保護(hù)下下床活動(dòng)并在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下進(jìn)行主動(dòng)活動(dòng)和康復(fù)訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo)

主要從下列各項(xiàng)指標(biāo)來觀察兩組不同治療方案的臨床應(yīng)用效果：①手術(shù)基本情況。于手術(shù)全程記錄并比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量。②植骨融合情況。于術(shù)后每月對(duì)患者的植骨融合情況進(jìn)行定期隨訪，共隨訪12 個(gè)月，根據(jù)徐廣輝等[7]對(duì)植骨融合情況的影像學(xué)判斷方法對(duì)患者植骨融合情況進(jìn)行判斷，以D 級(jí)融合（植骨可能融合，整個(gè)融合區(qū)域已形成骨橋且其密度至少與術(shù)前相似）和E 級(jí)融合（植骨完全，融合區(qū)域融合骨的密度在影像學(xué)上可見成熟致密的陰影，成熟骨小梁形成骨橋）為植骨融合，比較兩組平均植骨融合時(shí)間和12 個(gè)月內(nèi)植骨融合率。③前后傷椎高度及cobb 角。分別于術(shù)前及術(shù)后7 d 測(cè)定并比較兩組前后傷椎高度及cobb 角。④脊柱矯正角度平均丟失度數(shù)。于術(shù)后12 個(gè)月隨訪測(cè)定并比較兩組脊柱矯正角度平均丟失度數(shù)。⑤并發(fā)癥發(fā)生情況。于術(shù)后12 個(gè)月內(nèi)持續(xù)隨訪并收集兩組神經(jīng)損傷加重、內(nèi)固定松動(dòng)斷裂、腦脊液漏出及其他排異反應(yīng)的發(fā)生情況，比較兩組術(shù)后12 個(gè)月內(nèi)的并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)基本情況

觀察組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；但觀察組術(shù)中出血量與術(shù)中輸血量均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)基本情況（±s）

表1 兩組手術(shù)基本情況（±s）

2.2 兩組植骨融合情況

觀察組平均植骨融合時(shí)間[（2.85±0.47）個(gè)月]短于對(duì)照組[（4.35±0.81）個(gè)月]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=10.7448，P ＜0.0001）；在12 個(gè)月內(nèi)，觀察組植骨融合率[97.78%（44/45）]高于對(duì)照組[82.22%（37/45）]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.0494，P=0.0139）。

2.3 兩組前后傷椎高度及cobb 角比較

治療前與治療后7 d，兩組傷椎前后緣高度及cobb 角比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。治療后7 d，兩組傷椎前后緣高度均較治療前增高，cobb 角較治療前降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05）。見表2。

2.4 兩組患者脊柱矯正角度平均丟失度數(shù)比較

觀察組治療后12 個(gè)月的脊柱矯正角度平均丟失度數(shù)為[（2.68±0.39）°]，低于對(duì)照組[（5.15±0.64）°]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=22.1081，P ＜0.0001）。

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組治療后12 個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

表2 兩組前后傷椎高度及cobb 角比較（±s）

表2 兩組前后傷椎高度及cobb 角比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P ＜0.05

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

胸腰椎爆裂骨折是臨床外科中最為嚴(yán)重的一類外傷，由于患者往往遭受重大外力沖擊，在多處損傷和骨折的基礎(chǔ)上往往還會(huì)合并脊柱損傷，如不及時(shí)予以治療還會(huì)引發(fā)高位截癱甚至死亡[8]。此外，由于胸腰椎爆裂骨折的發(fā)生多集中于人體關(guān)鍵椎體損傷，脊髓的穩(wěn)定性破壞使得患者體內(nèi)骨折塊對(duì)椎體椎管造成侵占和壓迫，從而伴有嚴(yán)重的肢體神經(jīng)功能損傷，患者的Frankel 分級(jí)往往在A～C 級(jí)，急需外科手術(shù)以達(dá)到脊髓神經(jīng)減壓和椎體修復(fù)的目的[9]。從目前的外科臨床實(shí)踐來看[10-11]，針對(duì)胸腰椎爆裂骨折并脊髓損傷的患者，手術(shù)原則以椎管內(nèi)減壓、骨折處復(fù)位為原則，同時(shí)還要兼顧傷椎節(jié)段的解剖序列與生物力學(xué)重建，從而保證患者的預(yù)后和術(shù)后正常生活。

在相應(yīng)手術(shù)方式的選取上，需要根據(jù)患者的實(shí)際骨折形態(tài)、椎管占位以及神經(jīng)損傷等具體情況及主治醫(yī)師對(duì)各術(shù)式的熟練程度來綜合選取[12]。目前臨床上針對(duì)胸腰椎爆裂骨折并脊髓損傷的患者多采取前路、后路或一期前后聯(lián)合入路等入路方式來進(jìn)行手術(shù)，從各類入路方式的減壓手術(shù)應(yīng)用實(shí)踐來看，前路入路減壓效果好、植骨融合率高且操作難度較低，但其兩柱固定的方式對(duì)稱性較小，穩(wěn)定度較差，患者術(shù)后傷椎高度的恢復(fù)情況較差，因此其更適合用于傷椎范圍小受傷程度較低的患者。相較于前路入路，后路入路方式具有更加廣泛的適用性，對(duì)于后柱損傷更為嚴(yán)重的患者后路入路可以更加有效的松解椎管壓力，改善脊柱后方壓迫和傷椎高度的恢復(fù)情況。

但同時(shí)筆者也在現(xiàn)有的研究和報(bào)道中發(fā)現(xiàn)[13-15]，多數(shù)針對(duì)胸腰椎爆裂骨折并脊髓損傷的臨床治療研究中采用了全椎板切除術(shù)或次全切來達(dá)到完全減壓目的。而在一些較新的研究中認(rèn)為，全椎板切除術(shù)對(duì)于患者脊柱融合功能及其正常功能會(huì)帶來一定程度的損傷，人體正常的脊柱每個(gè)節(jié)段間都有著相當(dāng)?shù)幕顒?dòng)度，關(guān)節(jié)突、關(guān)節(jié)囊、黃韌帶、棘突、棘上韌帶及棘間韌帶的后柱結(jié)構(gòu)保證了椎體的完整功能性，但隨著全椎板減壓的開展，患者脊柱的部分結(jié)構(gòu)受到破壞，脊柱融合節(jié)段及與其相鄰的運(yùn)動(dòng)節(jié)段活動(dòng)度也隨之受到影響，受到影響的融合節(jié)段與其他正常運(yùn)動(dòng)節(jié)段間發(fā)生代償作用，在一些報(bào)道中指出[16]，這種代償作用會(huì)使鄰近節(jié)段應(yīng)力過于集中，從而造成鄰近節(jié)段發(fā)生退行性病變，給患者的預(yù)后和生活帶來嚴(yán)重影響。

在一些生物力學(xué)相關(guān)研究中指出[17-20]，傳統(tǒng)全椎板減壓術(shù)后其周圍節(jié)段的后柱載荷負(fù)擔(dān)及剪切力呈現(xiàn)明顯增大，其也是誘發(fā)鄰近退行性病變的主要原因。因此，保持患者后柱結(jié)構(gòu)的完整性對(duì)于提升減壓術(shù)的治療效果，改善患者的正常生活功能，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生均具有重要意義。本研究在傳統(tǒng)全椎板減壓術(shù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行改良，在保留患者后方韌帶復(fù)合體結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)上對(duì)胸腰椎爆裂骨折并脊髓損傷患者開展有限減壓，從研究的結(jié)果來看，改良有限減壓術(shù)的手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)，但術(shù)中出血量與輸血量均較傳統(tǒng)減壓術(shù)更少，提示該術(shù)式具有更高的安全性，但也需要術(shù)者更多的耐心與技巧以避免過長(zhǎng)的手術(shù)；從植骨的融合情況來看，改良有限減壓術(shù)的應(yīng)用能夠顯著提升植骨的融合效果，縮短融合時(shí)間，患者的植骨融合率也顯著更高，提示該術(shù)式能有效保留患者后方韌帶復(fù)合體的完整性，從而保證了后柱的正常生理功能；從手術(shù)前后的傷椎高度恢復(fù)情況來看，改良有限減壓術(shù)具有與傳統(tǒng)減壓術(shù)相當(dāng)?shù)寞熜В颊叩膫蹈叨扰ccobb角均得到了有效的改善；而從術(shù)后脊柱矯正角度平均丟失度數(shù)的比較來看，改良有限減壓術(shù)具有著更好的遠(yuǎn)期效果，可見后方韌帶復(fù)合體的適當(dāng)保留在一定程度上保證了手術(shù)的遠(yuǎn)期療效；而從12 個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況的隨訪來看，利用改良有限減壓術(shù)的患者更少發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥，提示該術(shù)式具有更好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，保留后方韌帶復(fù)合體改良有限減壓手術(shù)對(duì)于胸腰椎爆裂骨折并脊髓損傷患者具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值，其能有效保留患者后方椎體的完整性和生理功能，避免傳統(tǒng)減壓術(shù)帶來的過度切除，在療效與安全性上均有著不錯(cuò)的表現(xiàn)，可以于今后的臨床實(shí)踐中更多應(yīng)用，以更新臨床外科實(shí)踐中的理念。