劉培培，溫宇華，張麗亞，張曉亞，李慧娟，顧逸群，王健新，鄺海東，宋利格

(1.同濟大學附屬同濟醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科，上海 200065；2.同濟大學醫(yī)學院骨質(zhì)疏松和代謝性骨病研究所，上海 200065；3.上海市普陀區(qū)甘泉社區(qū)街道衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 200065；4.上海市普陀區(qū)宜川社區(qū)街道衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 200065)

骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis,OP)是一種以骨量減低、骨微結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致骨脆性增加、易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病[1]。骨質(zhì)疏松性骨折是OP的嚴重后果，其中最常見的是骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折(osteo-porosis vertebra compressed fracture,OVCF)[2]。隨著人口老齡化，老年性O(shè)P的患病風險也在增加，其嚴重并發(fā)癥骨折也逐漸成為社會公眾健康問題[3]。既往有關(guān)OP的流行病學調(diào)查研究一般采用簡便的定量超聲骨密度儀測量骨密度(bone mineral de-nsity,BMD)，但其準確性不如雙能X線骨密度儀(dual energy X-ray absorptiometry,DXA)。而且既往調(diào)查一般通過采集病史來明確納入人群是否發(fā)生過脆性骨折[4-5]，但有研究顯示在臨床診療過程中2/3～4/5的新發(fā)椎體骨折不能被及時識別[6]。因此本研究采用DXA測量骨密度，并完善胸腰椎X側(cè)位片，旨在增加骨密度檢測的準確性、及時發(fā)現(xiàn)隱匿性椎體骨折，有助于提高研究結(jié)果的一致性。

本研究通過對上海市普陀區(qū)甘泉和宜川2個社區(qū)的1098名55～85歲體檢人群進行研究,了解中老年人OP及骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的流行現(xiàn)狀，同時了解該人群中骨健康補充劑及OP患者中抗骨質(zhì)疏松藥物的應(yīng)用情況。為該地區(qū)中老年人群OP及椎體壓縮性骨折的發(fā)現(xiàn)和防治提供新的依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 研究對象

2019年6月—2019年11月在上海市普陀區(qū)選取甘泉和宜川2個社區(qū)，通過面對面問卷調(diào)查形式獲取研究人群的基本資料。納入標準：(1) 年齡55～85歲；(2) 頭腦清醒，溝通無障礙；(3) 愿意配合完成全部調(diào)查。排除標準：(1) 慢性肝病、腎病；(2) 代 謝性或遺傳性骨病，類風濕性關(guān)節(jié)炎及其他結(jié)締組織疾??；(3) 嚴重心腦血管疾病；(4) 絕經(jīng)早于40歲或絕經(jīng)前行子宮切除術(shù)；(5) 近1年內(nèi)使用過腎上腺皮質(zhì)激素、抗癲癇藥物、抗結(jié)核等藥物或使用超過6個月；(6) 應(yīng)用噻唑烷二酮類藥物的糖尿病患者。本研究共納入1098例55～85歲中老年人群。因研究對象來自一定時間和區(qū)域內(nèi)的體檢人群，并非嚴格隨機抽樣，因此調(diào)查結(jié)果可能存在一定的偏倚。本研究通過同濟大學附屬同濟醫(yī)院倫理委員會批準(審批號:2019-LCYJ-004)，所有受試者簽署知情同意書。

1.2 診斷標準

1.2.1 骨質(zhì)疏松癥診斷標準 結(jié)合《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南(2017)》中基于脆性骨折的診斷，脆性骨折是指受到輕微創(chuàng)傷或日?；顒又屑窗l(fā)生的骨折。符合以下3條中之一者即可診斷為骨質(zhì)疏松癥：髖部或椎體發(fā)生脆性骨折、DXA測量的中軸骨骨密度或橈骨遠端1/3骨密度的T-值≤-2.5、骨密度測量符合低骨量(-2.5

1.2.2 椎體壓縮性骨折診斷標準 基于胸腰椎側(cè)位X線影像并采用Genant目視半定量判定方法進行椎體壓縮性骨折分型：在原椎體高度上壓縮20%～25%為輕度壓縮性骨折；在原椎體高度上壓縮25%～40%為中度壓縮性骨折；在原椎體高度上壓縮>40%為重度壓縮性骨折[7]。

1.3 問卷調(diào)查

問卷收集以下內(nèi)容。(1) 一般信息：性別、年齡、婚姻狀況、文化程度等；(2) 個人習慣：吸煙及飲酒史、鈣片及維生素D使用情況、運動時間及方式等；(3) 身體狀況：既往所有疾病史、初潮年齡、絕經(jīng)年齡、妊娠及生產(chǎn)次數(shù)等；(4) 骨質(zhì)狀況及骨折情況：身高縮短、腰背部疼痛史、骨折病史等；(5) 藥 物使用情況：雌激素類、糖皮質(zhì)激素類、噻唑烷二酮類和抗骨質(zhì)疏松藥物使用情況等。

1.4 骨密度檢測

由1名技師專人操作美國Hologic公司DXA(CV<1%)進行骨密度檢測，測定部位為前后位腰椎1-4及左側(cè)股骨近端，包括左側(cè)股骨頸、Ward三角區(qū)、大轉(zhuǎn)子、股骨總量。每天早晨開機后使用廠家提供的模塊進行儀器校驗，符合質(zhì)控要求后才能進行檢測。為減少誤差，所有檢測操作均有同一人完成。

1.5 胸腰椎X線檢查

常規(guī)攝片范圍為T4至L5椎體，要求受試者去除外套及金屬遮擋物，保持站立位姿勢，雙肩緊貼于負極板上行X線攝片。之后由放射科的3位專家采用Genant目視半定量判定方法分別對同一圖像進行評估，如果讀圖結(jié)果不一致或存在疑問，則由3位專家共同商議進行再次測量，直至達成共識。

1.6 統(tǒng)計學處理

2 結(jié) 果

2.1 納入人群的基本情況及OP的患病率

在1098例調(diào)查對象中年齡最小者55歲，年齡最大者85歲，平均年齡為(68.2±4.8)歲，平均體重指數(shù)(body mass index,BMI)為(24.39±13.20)kg/m2。其中男性453例，平均年齡(69.0±4.5)歲，女性645例，平均年齡(67.7±4.9)歲。合并有高血壓者占41.99%，合并有糖尿病者占19.40%，應(yīng)用胰島素治療者占3.91%，見表1。

表1 研究對象的基本資料Tab.1 Basic data of subjects

將1098名研究對象按照上述OP診斷標準分為7組。A組：髖部脆性骨折史13例；B組：椎體脆性骨折史及形態(tài)學椎體骨折215例；C組：A+B組8例；D組：骨密度T-值≤-2.5共305例；E組：低骨量(-2.5

表2 上海市社區(qū)55～85歲人群骨質(zhì)疏松癥患病率調(diào)查情況Tab.2 Survey of osteoporosis prevalence among residents aged 55-85 years in Shanghai community

2.2 社區(qū)中老年人群骨健康補充劑及抗骨質(zhì)疏松藥物的使用情況

1098名調(diào)查對象中OP患者為616例，其中應(yīng)用抗骨質(zhì)疏松藥物治療者僅占2.92%(18/616)，未應(yīng)用抗骨質(zhì)疏松藥物治療者占97.03%(598/616)。既往有髖部脆性骨折史(13例)、低骨量(-2.5

表3 1098名調(diào)查對象骨健康補充劑及抗骨質(zhì)疏松藥物應(yīng)用情況Tab.3 Application of bone health supplements and anti-osteoporosis drugs among responders

2.3 不同年齡段骨密度變化及BMD與椎體壓縮性骨折的相關(guān)性分析

以15歲為1個年齡段，將調(diào)查對象按照不同性別分為2組(55～69歲、70～85歲)進行比較。無論在男性還是女性當中，70～85歲年齡段的股骨頸BMD值均顯著低于55～69歲，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，但腰椎BMD值在各年齡階段則無明顯差異；同時在女性中可以看到髖部BMD值隨著年齡的升高顯著降低(P<0.001)，但在男性中各年齡段則無明顯差異，見表4。

表4 不同年齡段中老年人的BMD值變化Tab.4 Changes of BMD in different age groups

基于上述BMD檢查結(jié)果，將1098例調(diào)查對象分為3組(T-值≤-2.5、-2.5

表5 不同年齡、性別及BMD中椎體壓縮性骨折的發(fā)生率Tab.5 Incidence of vertebral compression fractures in residents with different age,gender and BMD

3 討 論

骨質(zhì)疏松癥是一種全身性骨量減少及骨組織微結(jié)構(gòu)改變，從而導(dǎo)致骨折致殘、致死的骨代謝疾病，主要發(fā)生在老年人群[1]。2018年國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布了首個中國骨質(zhì)疏松癥流行病學數(shù)據(jù)：在我國50歲以上人群中女性骨質(zhì)疏松患病率為32.1%，男性為6%，而65歲以上女性患病率更是達到了51.6%[8]。鮑小剛等[9]報道上海地區(qū)60歲以上人群總OP患病率為62.6%(女性74.4%、男性31.8%)。本研究結(jié)果顯示OP總患病率為56.1%(616/1098)，其中女性占64.8%，男性占43.7%，與之前上海地區(qū)OP流行病學調(diào)查結(jié)果相吻合，但較陳林等[10]報道的渝東北地區(qū)60歲以上老年人OP總患病率70.9%(男性62.3%、女性75.3%)偏低，分析其原因：一方面可能是與上海地區(qū)相比，渝東地區(qū)老年人群對于OP的認識不足，不能及時進行有效的干預(yù)和治療。另一方面本研究調(diào)查對象來源于一定時間和區(qū)域內(nèi)的社區(qū)體檢人群，并非嚴格意義的隨機抽樣，因此研究結(jié)果可能存在一定的偏倚。此外，本研究顯示在女性中，70～85歲年齡組A、B、C、D組的發(fā)生率均明顯高于55～69歲，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明隨著年齡的增加，骨組織逐漸衰老，骨量丟失越來越高，原因可能是女性絕經(jīng)期后雌激素水平下降、卵巢功能減退，導(dǎo)致骨吸收功能增強，從而導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的患病率迅速增加。隨著年齡的增加，糖脂代謝相關(guān)疾病的發(fā)生風險也增加，可進一步增加骨折風險[11-14]。

骨質(zhì)疏松癥患病率較高，但研究顯示OP患者知曉自己患病的比例偏低，50歲以上患者的患病知曉率為7.0%[8]，因此大多數(shù)骨質(zhì)疏松患者不能進行及時的干預(yù)和抗骨質(zhì)疏松藥物治療。本研究1098 名調(diào)查對象中，OP患者為616例，其中應(yīng)用抗骨質(zhì)疏松藥物治療者僅占2.92%(18/616)。需要特別注意的是，僅有少數(shù)椎體骨折或骨密度T-值≤-2.5的患者才進行正規(guī)抗骨質(zhì)疏松藥物治療，而既往有髖部脆性骨折史(13例)、低骨量(-2.5

本研究發(fā)現(xiàn)多數(shù)OP患者未進行正規(guī)抗骨質(zhì)疏松藥物治療，骨健康補充劑的攝入也遠遠不足。在OP患者中單純補充鈣劑者占5.84%(36/616)，聯(lián)合鈣劑、維生素D及其類似物者占8.11%(50/616)。而《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥社區(qū)診療指導(dǎo)原則》推薦OP患者元素鈣參考攝入量為1000～1200mg/d,維生素D推薦攝入量為800～1200U/d[15]。鈣的攝入可減緩骨的丟失，改善骨礦化，維生素D可以促進鈣的吸收、對骨骼健康、降低骨折風險有益[16-17]。并且一項Meta分析表明，鈣劑和維生素D的聯(lián)合補充，可適度降低髖關(guān)節(jié)和其他非脊椎骨折的風險，但單獨補充鈣劑或維生素D沒有此效果[18-19]。由此可見在我國中老年人群包括骨質(zhì)疏松患者對于元素鈣、維生素D及其類似物的認識局限，不能及時檢測并有效補充。隨著年齡的增長，如果不注意補鈣則會加速鈣的負平衡，出現(xiàn)骨質(zhì)疏松癥及相關(guān)的慢性疼痛病患[20]。

脆性骨折是OP危害最大的并發(fā)癥，Sawalha等[16]發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松性骨折患者死亡率高達20%，約40.6%脊柱骨質(zhì)疏松性骨折的患者喪失生活自理能力，生活質(zhì)量明顯下降。骨質(zhì)疏松性骨折中最常見的是椎體壓縮性骨折[21-22]。然而在臨床診療過程中，由于椎體骨折與脊柱的退行性變及勞損等癥狀相似，沒有嚴重的疼痛及活動障礙，可能會導(dǎo)致一定的誤診及漏診率[23-24]。本研究對每位調(diào)查對象進行胸腰椎X線側(cè)位攝片，影像科專家聯(lián)合讀片，有助于發(fā)現(xiàn)隱匿性椎體骨折，提高研究結(jié)果的準確性和可信度。研究顯示BMD值每下降1個標準差，骨折的風險增加1.5～3.0倍[25]。骨量低下和骨質(zhì)疏松患者發(fā)生椎體脆性骨折的風險是正常骨密度人群的1.57～2.62倍[26]。同樣本研究發(fā)現(xiàn)，在中老年人群中骨密度T-值≤-2.5合并椎體壓縮性骨折的發(fā)生率最高(男性35.2%、女性22.1%)，較骨量正常(T-值≥-1.0)合并椎體壓縮性骨折增加1.2～ 2.1倍。在女性中，椎體壓縮性骨折的發(fā)生率隨著骨密度T-值的降低而升高。該結(jié)果也表明BMD有助于評估椎體脆性骨折的發(fā)生風險。然而，本研究還發(fā)現(xiàn)在男性中，骨密度T-值≥-1.0較骨密度T-值在-2.5～-1.0的老年人群椎體壓縮性骨折的發(fā)生率更高。導(dǎo)致這一結(jié)果的原因可能與老年人群腰椎退行性改變后出現(xiàn)骨質(zhì)增生、骨外組織鈣化有關(guān)，使腰椎BMD值假性增高。Siris等[27]報道，80%發(fā)生脆性骨折的絕經(jīng)后婦女的BMD提示低骨量或骨量正常。此外還有其他研究報道BMD用于預(yù)測骨質(zhì)疏松性骨折的準確性較差[28-29]。因此,在中老年人群中即使BMD處于正常范圍內(nèi)，骨質(zhì)疏松癥的篩查與治療也不容忽視。對于存在椎體骨折高風險人群，應(yīng)開展胸腰椎X線篩查，必要時行MRI檢查，避免漏診，有利于及時診斷、及早治療。

本研究旨在調(diào)查上海市普陀區(qū)55～85歲中老年人群骨質(zhì)疏松癥流行現(xiàn)狀，其患病率與以往流行病學調(diào)查結(jié)果相吻合。骨質(zhì)疏松患病率較高，然而多數(shù)OP患者未進行抗骨質(zhì)疏松藥物治療，鈣劑和維生素D的攝入也遠遠不足。另外，骨密度越低椎體壓縮性骨折發(fā)生風險越高。因此在社區(qū)中老年人群中，不僅要加強OP及其嚴重并發(fā)癥的知識宣教，還應(yīng)盡早進行骨密度篩查，對于椎體骨折高風險人群還應(yīng)完善胸腰椎X線側(cè)位片，及時發(fā)現(xiàn)，及早就醫(yī)，對于預(yù)防老年人群骨折、提高生活質(zhì)量具有重要的社會價值。