崔琦芬，湯士亞，陸曉剛，李忠全，韋云芳，李成宏 綜述 萇彩霞 審校

腹橫肌平面阻滯(transversus abdominis plane block, TAPB)是一種新的區(qū)域阻滯麻醉技術(shù)，2001年Rafi[1]首次報(bào)道了TAPB，因其操作簡單、鎮(zhèn)痛效果好、圍術(shù)期阿片類藥物消耗量減少、不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)被廣泛用于腹部手術(shù)[2,3]。研究表明，TAPB用于下腹部手術(shù)是安全而有效的鎮(zhèn)痛技術(shù)[4]。TAPB將局部麻醉劑注入腹內(nèi)斜肌和腹橫肌肌肉之間，阻斷T6至T10的感覺沖動傳導(dǎo)，可提供有效的軀體鎮(zhèn)痛，不僅可以減少腹部手術(shù)中其他鎮(zhèn)痛藥的需求量，還能降低術(shù)后疼痛及術(shù)后疼痛引起的惡心嘔吐、尿潴留、腸梗阻和呼吸道抑制等并發(fā)癥的發(fā)生。提高腹部手術(shù)的麻醉效果和麻醉安全性[5]。

單純局部某種藥物產(chǎn)生的神經(jīng)阻滯時(shí)效比較短暫，通過增加藥物劑量可以延長鎮(zhèn)痛時(shí)間，但同時(shí)也會增加全身和潛在神經(jīng)毒性的風(fēng)險(xiǎn)。近年來，越來越多的學(xué)者尋找局麻藥的佐劑延長神經(jīng)阻滯時(shí)間來滿足術(shù)中及術(shù)后的鎮(zhèn)痛。

右美托咪定是一個(gè)高選擇性的α2腎上腺素能受體激動藥，作為局部麻醉藥佐劑用于神經(jīng)阻滯是近年來提出的一個(gè)比較新穎的方法。與羅哌卡因合用時(shí)，不僅可以減少羅哌卡因及其他輔助鎮(zhèn)痛藥物的用量，還能延長鎮(zhèn)痛時(shí)間、提高鎮(zhèn)痛效果、降低不良反應(yīng)[6,7]。文獻(xiàn)[8,9]報(bào)道，右美托咪定復(fù)合羅哌卡因可安全有效地應(yīng)用于腹橫肌平面阻滯，與單獨(dú)應(yīng)用羅哌卡因比較,復(fù)合用藥起效更快,維持感覺阻滯時(shí)間更久,且可明顯減少術(shù)后阿片類藥物的用量。

1 鹽酸右美托咪定的作用機(jī)制及其藥理效應(yīng)

1.1 作用機(jī)制 右美托咪定屬于咪唑類衍生物，是一種新型的高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，其與α2受體的親和力是可樂定的8倍。右美托咪定作用于位于腦、脊髓的α2腎上腺素能受體，在臨床上具備良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、中樞抗交感作用，并且這種作用呈現(xiàn)一定的劑量依賴性。近年來，右美托咪定以其對呼吸、循環(huán)系統(tǒng)抑制作用輕微，有助于維持患者圍術(shù)期血流動力學(xué)的穩(wěn)定，同時(shí)可在一定程度上減少全身麻醉期間藥物的使用等優(yōu)勢，在臨床上得到了越來越廣泛的應(yīng)用[5]。

右美托咪定的鎮(zhèn)靜、催眠和抗焦慮作用通過作用于藍(lán)斑核的α2受體起作用，通過作用于位于脊髓處的受體，可發(fā)揮中樞性鎮(zhèn)痛作用，并弱化手術(shù)、外傷等刺激對機(jī)體造成的應(yīng)激。右美托咪定可激活位于α2腎上腺素受體突觸后的G蛋白，抑制內(nèi)源性兒茶酚胺的釋放，特別是去甲腎上腺素的釋放，在臨床上主要產(chǎn)生理想的鎮(zhèn)靜、抗焦慮以及降低血壓、減慢心率等效應(yīng)，可引發(fā)自然非動眼睡眠[5,10]。

1.2 藥動學(xué) 右美托咪定主要的給藥途徑包括：靜脈注射、口服、肌內(nèi)注射、滴鼻、霧化吸入、椎管內(nèi)給藥等多種途徑。右美托咪定分布迅速，絕大部分在肝臟代謝，在肝臟通過葡糖醛酸和細(xì)胞色素P450酶代謝，代謝產(chǎn)物經(jīng)腎臟排出體外，尿液中未發(fā)現(xiàn)藥物原形。右美托咪定的蛋白結(jié)合率為94%，其全血和血漿的藥物濃度比值為0.66。其分布半衰期(t1/2a)為6 min, 消除半衰期(t1/2β)2～3 h，清除率為10 ～30 ml/(kg·min),穩(wěn)態(tài)分布容積為2～3 L/kg[5,10]。

2 右美托咪定復(fù)合羅哌卡因TAPB在不同領(lǐng)域的應(yīng)用

2.1 老年人腹橫肌平面阻滯麻醉 馬燕等[11]報(bào)道，0.375%羅哌卡因+右美托咪定0.5 μg/kg每側(cè)20 ml TAPB與單純0.375%羅哌卡因每側(cè)20 ml TAPB相比，可顯著延長首次嗎啡補(bǔ)救鎮(zhèn)痛時(shí)間，并且減少嗎啡消耗量，其作用機(jī)制可能是右美托咪定復(fù)合羅哌卡因TAPB時(shí)，右美托咪定對羅哌卡因的藥理作用具有協(xié)同效應(yīng)。右美托咪定復(fù)合羅哌卡因TAPB可有效提高老年結(jié)直腸癌根治術(shù)患者術(shù)后早期睡眠及恢復(fù)質(zhì)量,縮短住院時(shí)間，有利于老年結(jié)直腸癌患者術(shù)后康復(fù)。右美托咪定作為佐劑用于TAPB能減少術(shù)中全麻藥用量,并能減少腹腔鏡結(jié)直腸癌患者術(shù)后短期內(nèi)(術(shù)后6 h～1 d)譫妄的發(fā)生[12]。Xu等[13]對60例行急診腹部外科手術(shù)的老年患者進(jìn)行了超聲引導(dǎo)下TAPB聯(lián)合腹直肌鞘阻滯，研究指出，與0.25%羅哌卡因相比，0.5 μg/kg右美托咪定復(fù)合0.25%羅哌卡因麻醉阻滯效果更好，阻滯時(shí)間更長，鎮(zhèn)痛藥的用量更少，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更好。總之，右美托咪定復(fù)合羅哌卡因TAPB用于老年患者腹部手術(shù)是安全有效的，不僅可提高患者術(shù)后早期睡眠和恢復(fù)質(zhì)量；縮短住院時(shí)間，還能減少術(shù)中全麻藥的用量，增強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。

2.2 婦科腹部手術(shù)麻醉 Chen等[14]指出，TAPB為下腹部手術(shù)提供了從T8到T12神經(jīng)節(jié)段區(qū)域感覺的優(yōu)質(zhì)阻滯，婦科宮腔鏡手術(shù)中，TAPB是一個(gè)可取的多模式鎮(zhèn)痛方式，1.0 μg/kg右美托咪定聯(lián)合0.375%羅哌卡因40 ml TAPB大大減少了圍術(shù)期阿片類藥物的用量，不僅有更好的鎮(zhèn)痛效果、提高患者術(shù)后恢復(fù)的質(zhì)量，而且并發(fā)癥少。Qin等[15]通過對120例婦科腹腔鏡手術(shù)研究證實(shí)，不同劑量(0.25、0.5、1.0 μg/kg)右美托咪定復(fù)合0.2%羅哌卡因60 ml超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯，均可有效減少術(shù)中丙泊酚和瑞芬太尼的用藥量，但高劑量(1.0% μg/kg)組術(shù)中心動過緩的發(fā)生率較其他組高，阿托品的使用也較其他組高，麻黃堿的使用無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；麻醉蘇醒無差異。該研究指出，0.5 μg/kg右美托咪定能有效抑制腹腔鏡婦科手術(shù)中患者的應(yīng)激反應(yīng)，減少術(shù)中麻醉藥物的劑量，增強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果且心血管系統(tǒng)的副作用最小。蘭飛等[16]報(bào)道，經(jīng)腹子宮全切除術(shù)患者,右美托咪定1 μg/kg聯(lián)合羅哌卡因應(yīng)用于雙側(cè)TAPB,顯著降低了術(shù)后阿片類藥物用量,增強(qiáng)了術(shù)后鎮(zhèn)痛效果,促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。腹式子宮切除術(shù)中，0.3%羅哌卡因復(fù)合2 ml(0.5 μg/kg)右美托咪定超聲引導(dǎo)下TAPB，可提高羅哌卡因的鎮(zhèn)痛效果，減少術(shù)中舒芬太尼的用藥量[17]。總之，右美托咪定復(fù)合羅哌卡因TAPB在婦科腹部手術(shù)中的效果是確切的，不僅可提高羅哌卡因的鎮(zhèn)痛效果，延長鎮(zhèn)痛時(shí)間，還能減少術(shù)中鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥的用量，增強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。

2.3 術(shù)后鎮(zhèn)痛 右美托咪定復(fù)合羅哌卡因用于TAPB時(shí)，不僅可以減少局部麻醉藥及其它輔助鎮(zhèn)痛藥物的用量，增強(qiáng)局部麻醉效果，還能延長鎮(zhèn)痛時(shí)間、減輕術(shù)后疼痛，提高鎮(zhèn)痛質(zhì)量、促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)[18-20]。翟明玉等[6]在右美托咪定復(fù)合羅哌卡因TAPB對親屬活體腎移植供腎患者術(shù)后恢復(fù)的影響一文中指出，供體在手術(shù)切口覆蓋后行超聲引導(dǎo)下手術(shù)側(cè)TAPB，與單獨(dú) 0.375%羅哌卡因20 ml比較，右美托咪定1 μg/kg+0.375%羅哌卡因20 ml術(shù)后4 h和8 h靜息和活動時(shí)VAS評分明顯降低,D組術(shù)后感覺阻滯維持時(shí)間延長,首次按壓鎮(zhèn)痛泵時(shí)間推遲,術(shù)后24 h內(nèi)有效按壓次數(shù)明顯減少,無1例患者術(shù)后要求鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜，故右美托咪定復(fù)合羅哌卡因TAPB能增強(qiáng)羅哌卡因的阻滯效果,延長阻滯時(shí)間,減輕供腎患者術(shù)后疼痛,減少術(shù)后焦慮的發(fā)生,保護(hù)患者腎功能,促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。

2.4 小兒手術(shù)麻醉 文獻(xiàn)[21]報(bào)道，小兒腹腔鏡闌尾切除術(shù)后行超聲引導(dǎo)下TAPB,分別雙側(cè)給予配置好的局部麻醉藥各0.4 ml/kg(R組給予0.25%羅哌卡因,RD組給予0.25%羅哌卡因復(fù)合1 μg/kg右美托咪定)，與R組比較，RD組可延長小兒腹腔鏡闌尾切除術(shù)術(shù)后無痛時(shí)長,增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效能,增加術(shù)后鎮(zhèn)靜深度,延長PACU滯留時(shí)間。

2.5 其他腹部手術(shù) 胡正權(quán)等[22]研究報(bào)道，在腹膜透析置管術(shù)中，右美托咪定1 μg/kg復(fù)合0.375%羅哌卡因行TAPB，與單純0.375%羅哌卡因比較，阻滯持續(xù)時(shí)間、鎮(zhèn)痛時(shí)間明顯延長，術(shù)中舒芬太尼用量明顯減少，患者滿意度明顯增高。

在手術(shù)開始即刻、術(shù)中分離腹橫肌、術(shù)畢時(shí)MAP明顯降低，HR明顯減慢，Ramsay評分明顯升高，提示右美托咪定復(fù)合羅哌卡因TAPB可有效降低患者手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)，維持循環(huán)穩(wěn)定。但應(yīng)警惕潛在心動過緩、低血壓及過度鎮(zhèn)靜等不良反應(yīng)。另有報(bào)道，右美托咪定復(fù)合羅哌卡因TAPB可顯著減輕開放式腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)患者術(shù)后的疼痛[23]。也有文獻(xiàn)報(bào)道，在胃癌術(shù)中，TAPB可提供鎮(zhèn)痛作用，并改善術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量。與單獨(dú)使用羅哌卡因相比，右美托咪定復(fù)合羅哌卡因不會顯著改善TAPB的質(zhì)量或持續(xù)時(shí)間[24]。

綜上所述，右美托咪定作為一種高選擇性的新型α2受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等作用，在圍術(shù)期輔助羅哌卡因用于TAPB已取得較好的臨床療效，同時(shí)能減少局麻藥及鎮(zhèn)痛藥的使用量，提高鎮(zhèn)痛效果，延長鎮(zhèn)痛時(shí)間，提高麻醉質(zhì)量，提高患者滿意度。但在既往的研究和文獻(xiàn)報(bào)道中，右美托咪定復(fù)合羅哌卡因超聲引導(dǎo)下 TAPB用于小兒麻醉的相關(guān)報(bào)道較少， TAPB的操作技術(shù)和方法沒有統(tǒng)一的規(guī)范，右美托咪定和羅哌卡因的用藥劑量和濃度也各有差異，仍需更多的研究進(jìn)一步統(tǒng)一和規(guī)范。