郭璐怡，高一飛,2，馮天元

（1.南方醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院，廣東 廣州 510000；2.南方醫(yī)科大學(xué)通識教育部，廣東 廣州 510000； 3.南方醫(yī)科大學(xué)坪山醫(yī)院，廣東 深圳 518000）

1 現(xiàn)階段我國醫(yī)患關(guān)系呈現(xiàn)較為緊張的局面

近年來，隨著民眾衛(wèi)生健康需求不斷提高，醫(yī)療衛(wèi)生資源的有限與分配的公平公益矛盾進(jìn)一步加劇了醫(yī)患關(guān)系的復(fù)雜化；另一方面，醫(yī)患間醫(yī)療信息的不對稱促使醫(yī)患雙方博弈[1]。醫(yī)患關(guān)系日益緊張，醫(yī)患沖突、醫(yī)療糾紛頻頻見諸于媒體報道，惡性傷醫(yī)事件屢見不鮮。根據(jù)2017年度的全國醫(yī)務(wù)工作者從業(yè)狀況調(diào)研結(jié)果顯示[2]，“有八成醫(yī)務(wù)人員稱當(dāng)前我國醫(yī)患關(guān)系緊張，其中急診科和麻醉科醫(yī)務(wù)人員的感受最為強(qiáng)烈”，在造成醫(yī)患關(guān)系緊張?jiān)虻恼J(rèn)知上，89.8%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為“醫(yī)患溝通不暢”是主要原因。另一調(diào)查也同樣顯示了醫(yī)患間切實(shí)存在的信任危 機(jī)[3]：“醫(yī)患之間的信任程度偏低，而醫(yī)生對醫(yī)患間的互信程度評價更趨消極”。雖然醫(yī)患雙方對于造成醫(yī)患關(guān)系緊張?jiān)虻恼J(rèn)知存在一定差異，但雙方均認(rèn)可“醫(yī)患間信任缺失”是一個重要原因[4]。在醫(yī)療環(huán)境中，一旦信任缺失，無論是醫(yī)生還是患者都會陷入“他人即地獄”的痛苦里。

醫(yī)患溝通不暢是誘發(fā)醫(yī)患糾紛、導(dǎo)致信任缺失的導(dǎo)火索，但醫(yī)護(hù)人員往往將其簡單歸咎為工作壓力 大、醫(yī)學(xué)局限性、保護(hù)性醫(yī)療告知制度的缺陷等客觀因素，而忽略了自身存在的問題，如溝通意識淡薄、缺乏溝通能力、溝通態(tài)度較差、醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)不高等主觀原因[2]。為緩解當(dāng)前緊張的醫(yī)患關(guān)系，重新搭建起醫(yī)患溝通的橋梁，國內(nèi)學(xué)界從現(xiàn)行醫(yī)療體制、衛(wèi)生政策、醫(yī)源性因素、患者角度等多方面建言獻(xiàn)策，但均存在一定缺陷且實(shí)際作用有限。如何能在臨床實(shí)踐中展現(xiàn)真正的人文關(guān)懷，破解醫(yī)患溝通難題，重建醫(yī)患互信，值得進(jìn)一步研究與思考。本文正是基于此現(xiàn)狀，試圖從敘事醫(yī)學(xué)等交叉學(xué)科角度切入，探索臨床實(shí)踐中醫(yī)患溝通新的可能性。

2 敘事醫(yī)學(xué)：醫(yī)患溝通新思路

20世紀(jì)80年代以前，學(xué)界主要從倫理學(xué)、法學(xué)、社會學(xué)、管理學(xué)、政治經(jīng)濟(jì)學(xué)等學(xué)科入手對醫(yī)患溝通這一課題展開研究。80年代以后，研究方法出現(xiàn)了社會語言化和人文化轉(zhuǎn)向[5]。在國外研究中，“敘事”（Narrative）一詞被反復(fù)提及，以敘事為基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)研究或敘事醫(yī)學(xué)作品數(shù)量顯著增多，研究者們普遍認(rèn)同“醫(yī)患溝通在人文轉(zhuǎn)向的指引下更進(jìn)一步需要一個敘事轉(zhuǎn)向”[6]。然而值得注意的是，醫(yī)學(xué)敘事作品古而有之，在過去，疾病所帶來的不幸、痛苦一直是文學(xué)作品中難得的素材，如《伊凡·伊里奇之死》《霍亂時期的愛情》等。那么，是什么樣的契機(jī)使得敘事反過來服務(wù)于醫(yī)學(xué)，成為療愈患者心理疾痛的重要手段，從而引發(fā)了一場“醫(yī)學(xué)的敘事革命”呢[7]？

2.1 醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，促進(jìn)對患者心理療愈的關(guān)注

20世紀(jì)80年代是全世界范圍內(nèi)醫(yī)學(xué)思想發(fā)展的重要分水嶺[6]。在此之前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)飛速發(fā)展，尤其是高科技臨床檢查設(shè)備的應(yīng)用、標(biāo)準(zhǔn)化臨床路徑的實(shí)施，加之受到實(shí)證主義臨床思維的影響，一系列的變化使臨床治療逐漸演變?yōu)楹唵蔚墓教子谩Ｔ谶@樣“證據(jù)至上”的醫(yī)學(xué)模式下，患者被單純地當(dāng)作需要給予生物醫(yī)學(xué)治療的病人，好比亟待維修的機(jī)器，醫(yī)生只需采取流水化作業(yè)對其進(jìn)行管理。長期的臨床專業(yè)訓(xùn)練反而使他們忽略了理解和關(guān)心患者能力的培養(yǎng)，患者作為一個完整“人”的社會、文化、心理等其他方面的需求被忽視，其患病的痛苦、情感被強(qiáng)行解讀為疾病的癥狀和體征，人的意志和感受被解構(gòu)為一系列檢查報告的數(shù)字和符號?！凹膊　贝妗盎颊摺北旧沓蔀獒t(yī)療實(shí)踐的重點(diǎn)，醫(yī)學(xué)缺乏情感交流，醫(yī)學(xué)的非人性化趨勢加劇[5]，醫(yī)患關(guān)系日益緊張。1977年，美國羅徹斯特大學(xué)醫(yī)學(xué)院精神病學(xué)和內(nèi)科教授恩格爾（Engel.GL）批評了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)即生物醫(yī)學(xué)模式的教條主義，認(rèn)為其不能全面地解釋并解決醫(yī)學(xué)問題，由此提出了一個全新的醫(yī)學(xué)模式，即生物—心理—社會醫(yī)學(xué)模式。在這個新的醫(yī)學(xué)模式指導(dǎo)下，“以疾病為中心”的醫(yī)學(xué)理念得以重新回到“以病人為中心”的人文主義上來，強(qiáng)調(diào)提供個性化、整體化的醫(yī)療?！搬t(yī)患溝通”也因此成為研究醫(yī)患關(guān)系課題中關(guān)鍵而重要的一環(huán)。

2.2 疾病與疾痛的視域融合，重建患者話語權(quán)

1987年，醫(yī)學(xué)人類學(xué)家阿瑟·克萊曼（Arthur Kleinman）在他的著作《疾痛的故事》[8]一書中，首次提出醫(yī)生眼里的“疾病”（Disease）與患者身上的“疾痛”（Illness）的區(qū)別，他認(rèn)為兩者分屬于不同的領(lǐng)域，“疾病”是醫(yī)生觀察、記錄病因與病理指標(biāo)的客觀世界，而“疾痛”則是患者自身體驗(yàn)、敘述心理與社會性痛苦經(jīng)歷的主觀世界。阿瑟·克萊曼同時批判了現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)模式所信奉的“技術(shù)至上”和“證據(jù)主義”，他認(rèn)為這種狹窄、片面的臨床思維必然會使一部分醫(yī)生走向“純粹生物醫(yī)學(xué)”的控制領(lǐng)地，成為“醫(yī)學(xué)中心論”的盲從者。他在書中談到：“患者及其家人去就診無非就是向醫(yī)生抱怨疾痛，他們往往運(yùn)用本地的習(xí)慣用語說病道痛，然而這些抱怨的疾痛問題卻在醫(yī)生的頭腦中重組簡化成狹隘的科技議題，即疾病問題?！笔聦?shí)上正是如此，受過多年臨床專業(yè)訓(xùn)練的醫(yī)生極其擅長在病患所提供的片段、零碎的信息里篩選、簡化提取出生物醫(yī)學(xué)所需要的“有用信息”。換句話說，醫(yī)生眼中只有需要治療的身體的某個部分，這是向著忽視整體人性的方向在發(fā)展。而醫(yī)患溝通的困境往往就源于這樣的“話不投機(jī)”，這讓我們意識到，醫(yī)生的“醫(yī)學(xué)話語”（Voice of Medicine）與患者的“日常生活語言”（Voice of Life World）之間存在著不可避免的沖突，兩者的差距使得醫(yī)生和患者在面對同一病癥時產(chǎn)生了視域偏差，這不僅僅是由于患者對臨床醫(yī)學(xué)知識的缺乏了解，更是醫(yī)生對患者生活經(jīng)歷、情感體驗(yàn)的缺乏理解[9]。

2.3 敘事醫(yī)學(xué)推動醫(yī)患雙方相互理解和尊重

正是基于對傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式“重視疾病、漠視人性”的反抗，亦是對技術(shù)至上、證據(jù)主義的反思，2001年，美國哥倫比亞大學(xué)長老會醫(yī)院的麗塔·卡蓉（Rita·Charon）發(fā)起“敘事醫(yī)學(xué)運(yùn)動”，首次提出敘事醫(yī)學(xué)（Narrative Medicine）的概念，并將其定義為“運(yùn)用敘事能力對他人的困境進(jìn)行認(rèn)知、理解、回應(yīng)并納入醫(yī)療實(shí)踐考量的醫(yī)療活動”，其核心是回歸醫(yī)學(xué)關(guān)懷人類的職業(yè)精神、提升對患者的共情能力、親和力（醫(yī)患互信）和促進(jìn)自我反思[10]。麗塔·卡蓉（Rita·Charon）認(rèn)為，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)是“冷漠的醫(yī)學(xué)”，是以犧牲患者和醫(yī)生的關(guān)系為代價的醫(yī)學(xué)，而敘事醫(yī)學(xué)通過重新審視與反思，能夠在一定程度上彌合醫(yī)生與患者、醫(yī)生與同事、醫(yī)生與本我（醫(yī)生職業(yè)角色與非職業(yè)角色的自我）、醫(yī)生與社會之間的距離，為建立相互理解和尊重的和諧醫(yī)患關(guān)系創(chuàng)造出新的機(jī)會[11]。

在臨床實(shí)踐中，具備敘事能力的醫(yī)生可以通過患者“自我講述的身體”(Self—telling Body)了解和掌握暴露在疾病狀態(tài)下的患者客觀身體情況，更重要的是，它還能讓醫(yī)生深入體察隱藏在疾病背后患者深層次的個性自我狀況。在敘事醫(yī)學(xué)中，患者不再作為“部分和客體的疾病”供醫(yī)生評判和診斷，而是作為“整體和主體的人”參與到醫(yī)療活動中，它幫助醫(yī)生認(rèn)識到每一位患者的特殊性與唯一性，讓醫(yī)生與患者共同觀察和見證疾病故事，拉近彼此之間的距離，緩和雙方的焦慮，真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)生和患者雙方的視域融合，使患者切實(shí)感受到醫(yī)生對個體生命的理解和尊重，能夠更加積極地從心理和生理上配合醫(yī)生的治療[12]。另一方面，如果醫(yī)生能夠在醫(yī)患溝通中恰當(dāng)?shù)亟蛹{患者的敘事語言，并用之重新編碼專業(yè)艱深的醫(yī)學(xué)術(shù) 語[13]，打破患者對生物醫(yī)學(xué)知識知之甚少的溝通壁壘，使患者話語能夠參與到醫(yī)療活動與決策中，擴(kuò)大患者疾痛敘事在醫(yī)患關(guān)系中的影響力，將進(jìn)一步平衡醫(yī)患雙方由于信息不對稱帶來的不對等。只有醫(yī)生疾病敘事與患者疾痛敘事兩種模式實(shí)現(xiàn)良性的互動，才能真正落實(shí)醫(yī)患間的有效溝通。

2.4 整合敘事與循證醫(yī)學(xué)是未來的發(fā)展方向

循證醫(yī)學(xué)（Evidence-based Medicine）無疑是當(dāng)今醫(yī)學(xué)臨床、教學(xué)與科研所公認(rèn)的認(rèn)知模式，它強(qiáng)調(diào)客觀的醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)，并將數(shù)據(jù)依照可靠度等級制訂成系統(tǒng)化、規(guī)范化的疾病檢測指標(biāo)，作為臨床診斷的可靠依據(jù)。在循證醫(yī)學(xué)模式下，要求醫(yī)生在提供醫(yī)療服務(wù)時，應(yīng)當(dāng)基于所收集到的最佳證據(jù)，深思熟慮地運(yùn)用最適宜的診斷方法，做出最精確的預(yù)后估計，制定最安全有效的治療方法[14]。雖然與傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)相比，循證醫(yī)學(xué)的科學(xué)化和系統(tǒng)化確實(shí)能夠?yàn)榛颊咛峁└觾?yōu)質(zhì)可靠的醫(yī)療服務(wù)，但單一的循證路線仍難以踐行目前提倡的“生物—心理—社會醫(yī)學(xué)模式”，在臨床實(shí)踐中，患者本身的意愿依然鮮少被納入考量。而敘事醫(yī)學(xué)的發(fā)展則恰好彌補(bǔ)了這一不足。比起循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)臨床醫(yī)學(xué)知識的單一性、同一性和客觀性，敘事醫(yī)學(xué)則重視“敘事知識”背后的個體性、地方性和社會性，這是當(dāng)代人文社會科學(xué)對傳統(tǒng)邏輯實(shí)證主義的挑戰(zhàn)，亦是給在實(shí)證主義認(rèn)知模式下被“孤立”、“失語”的患者提供了醫(yī)療活動中話語權(quán)和參與權(quán)，讓醫(yī)務(wù)人員有機(jī)會得以閱讀、理解并尊重患者的“生命故事”。

敘事醫(yī)學(xué)的發(fā)展并不在于替代循證醫(yī)學(xué)的主導(dǎo)地位，它的終極目標(biāo)應(yīng)是與循證醫(yī)學(xué)進(jìn)行有機(jī)結(jié)合，摸索出一套敘事—循證醫(yī)學(xué)模式，這并非敘事醫(yī)學(xué)和循證醫(yī)學(xué)兩種模式的簡單相加，而是兩種理念方法的相互滲透與融合。患者的疾病經(jīng)歷是多層次（身—心—靈）、多維度的（生物、心理、社會、經(jīng)濟(jì)、文化、倫理等）[10]，因而醫(yī)學(xué)證據(jù)的形式也應(yīng)是多元化的，客觀的定量數(shù)據(jù)與主觀的定性研究兩者應(yīng)相輔相成，互為支撐和補(bǔ)充。真正的敘事醫(yī)學(xué)必須具有“循證性”，這樣才能避免在詮釋特殊事件時被個體局限性所誤導(dǎo)，另一方面，循證醫(yī)學(xué)也離不開“敘事性”，才能在分析客觀醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)的同時不忽略個體體驗(yàn)的真實(shí)性與重要性[14]。這樣綜合運(yùn)用定量與定性研究方法的雙軌臨床診療路徑不僅符合“生物—心理—社會醫(yī)學(xué)模式”的要求，也讓臨床醫(yī)生在面對和處理復(fù)雜多變的病情時更具優(yōu)勢。

3 我國敘事醫(yī)學(xué)發(fā)展前景探討

“敘事醫(yī)學(xué)”的說法正式出現(xiàn)在中文期刊上是2006年，但一直到2011年楊曉霖教授[6]首次發(fā)表了詳細(xì)解釋西方敘事醫(yī)學(xué)發(fā)展的論文后，相關(guān)中文文獻(xiàn)才呈現(xiàn)逐漸增長的趨勢。近5年，敘事醫(yī)學(xué)在國內(nèi)的推廣發(fā)展很快，尤其是2018年以來，相關(guān)學(xué)術(shù)文章的發(fā)表量大幅度增長，國內(nèi)學(xué)界的研究熱點(diǎn)從之前主要集中于理論倡導(dǎo)和小范圍實(shí)踐[14]，逐步過渡到以應(yīng)用實(shí)證性研究為主的階段，尤其以護(hù)理和臨終關(guān)懷領(lǐng)域最為突出[15]。鑒于上文所述敘事醫(yī)學(xué)在醫(yī)患溝通中起到的獨(dú)到作用與價值，接下來我們將從應(yīng)用領(lǐng)域、具體措施、實(shí)施主體3個方面探討適合我國國情的敘事醫(yī)學(xué)發(fā)展路徑。

3.1 應(yīng)用領(lǐng)域：以癌癥、慢病為試驗(yàn)田

癌癥有別于其他病癥，一旦確診，患者將會面對生理、心理和社會等多方面的問題，對自我的重新認(rèn)知與人生的重新規(guī)劃變得困難重重。這時候，患者參與到診療方案的討論與制定中變得格外重要，若醫(yī)生不能深入到患者的“生命故事”中細(xì)細(xì)體察患者的疾痛，充分考慮各方面因素，只將患者當(dāng)成“會呼吸的瘤子”，那么給出的治療方案將難以得到患者的充分配合，未來的康復(fù)之路與生命質(zhì)量的提高也將難以 保證。

而據(jù)劉惠軍[16]、徐潔慧[17]、曹敏[18]等人的研究表明，“敘事治療”在對幫助癌癥患者緩解內(nèi)心痛苦、重新認(rèn)識疾病與自我、提高生命質(zhì)量等方面具有顯著的作用。因而，腫瘤科這一“涉及身心靈不同境遇的臨床領(lǐng)域”[19]作為綜合敘事與循證醫(yī)學(xué)模式的試驗(yàn)田是較為可行且有意義的。

3.2 具體措施：臨床改革與醫(yī)學(xué)教育并行

目前學(xué)界對于敘事醫(yī)學(xué)的發(fā)展，普遍認(rèn)同需“兩條腿走路”，一方面要將其理念落實(shí)到日常臨床診療中，另一方面更要滲透到臨床醫(yī)學(xué)教育里。在臨床實(shí)踐中，夏鋒等[14]認(rèn)為“現(xiàn)有診療體系的改變”是適應(yīng)和促進(jìn)敘事—循證醫(yī)學(xué)發(fā)展的必由之路，包括“用多學(xué)科的團(tuán)隊(duì)診療替代傳統(tǒng)的專家診療”“整體化的診療方案替代現(xiàn)有的臨床路徑”“以主動療愈替代被動治療”以及“以病痛康復(fù)指數(shù)替代以疾病客觀數(shù)據(jù)主導(dǎo)的療效判斷方式”等方面內(nèi)容。鞏亞男等[20]則提出在培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員敘事能力的同時，應(yīng)該“以平行病歷為依托，搭建和諧的醫(yī)患溝通平臺”，學(xué)會共情與反思。

在敘事醫(yī)學(xué)教育上，可以嘗試從以下維度入手：①醫(yī)學(xué)敘事作品閱讀，通過閱讀和講解，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的醫(yī)學(xué)敘事能力，即用心聆聽（Listen）和洞察人心（Read People）的能力[11]。②敘事知識積累，如敘事話語、敘事視角等基本概念的掌握，將“醫(yī)學(xué)世界話語”轉(zhuǎn)換成“生活世界話語”，從而增進(jìn)對患者“疾痛故事”的理解和闡釋[21]，通過平行病歷的書寫，達(dá)到反思與自省的目的。③敘事疏導(dǎo)，臨床環(huán)境中的“治療潛力”主要依賴于醫(yī)患雙方建立和維持的共情關(guān)系[22]，具備一定敘事能力的醫(yī)生能夠設(shè)身處地地為患者考慮，利用敘事緩解和疏導(dǎo)患者及其家屬的焦慮不安，幫助患者理性看待病情，提高患者對診療方案的配合度。

3.3 實(shí)施主體：第三方視角找尋醫(yī)患溝通關(guān)鍵點(diǎn)

對于患者視角的“疾痛敘事”，尤其是癌癥患者，往往要求有長期的隨訪和跟蹤，而本身工作任務(wù)繁重的臨床醫(yī)生就鮮有時間和精力來引導(dǎo)、分享和記錄患者敘事，因此，以第三方視角（如醫(yī)學(xué)人類學(xué)方向的研究者）對醫(yī)生、患者、家屬3個角度進(jìn)行觀察、訪談和記錄是一個更為客觀和可行的途徑，通過收集多方的共同敘事來全方位認(rèn)識同一疾病，理清不同對象對同一觀察客體——疾病的關(guān)注重點(diǎn)分別是什么，在哪些環(huán)節(jié)最容易產(chǎn)生溝通上的誤解和沖突，并就其內(nèi)容進(jìn)行討論、反饋、反思和總結(jié)，從而歸納得出破解醫(yī)患溝通難題的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)，為醫(yī)護(hù)人員在臨床實(shí)踐中運(yùn)用敘事療法提供指導(dǎo)。

值得注意的是，敘事醫(yī)學(xué)在臨床應(yīng)用上應(yīng)避免兩種極端[23]：一是片面地突出醫(yī)生疾病敘事中生物醫(yī)學(xué)的非人文思維的刻板印象；二是過分強(qiáng)調(diào)地用人道主義關(guān)懷話語去解釋甚至容忍患者疾痛敘事里所包含的情緒化成分，甚至是不合理的要求。需要強(qiáng)調(diào)的是，敘事醫(yī)學(xué)的發(fā)展是為了更好地聆聽被臨床科學(xué)所忽視的患者心聲，而非取代臨床循證的科學(xué)判斷，兩者不應(yīng)是二元對立的。

總的來說，敘事醫(yī)學(xué)就是在臨床上，合理地運(yùn)用敘事能力來更好地服務(wù)于醫(yī)療實(shí)踐的醫(yī)學(xué)。在診療過程中，醫(yī)生通過傾聽患者的聲音，合理地采納并反饋于患者，將有助于醫(yī)務(wù)人員更好地理解患者與疾病，同時也能使患者以更加積極主動的心情和態(tài)度配合治療和康復(fù)。通過實(shí)現(xiàn)醫(yī)者（疾病敘事）與患者（疾痛敘事）兩種話語體系的良好互動，搭建起醫(yī)患溝通的新橋梁，為當(dāng)前緊張的醫(yī)患關(guān)系“解套”，推動臨床上醫(yī)學(xué)人文的落地，彌合技術(shù)與人性的鴻溝，讓臨床醫(yī)學(xué)更充滿溫情、更富有人文關(guān)懷精神。