王 永，高江彥，胡建軍，王永軍，胡 晴，呂 培

(河北省胸科醫(yī)院心內(nèi)科，河北 石家莊 050041)

冠狀動脈粥樣硬化斑塊受到外力作用形成小塊物質(zhì)對細(xì)小血管造成栓塞是導(dǎo)致無復(fù)流的主要原因，溶栓治療刻不容緩。經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention，PCI)可以促使栓塞血管復(fù)通，在很大程度上改善心肌組織灌注，有效控制心肌組織梗死范圍。冠狀動脈旁路移植術(shù)也是治療ST段抬高心肌梗死(ST segment elevation myocardial infarction，STEMI)患者的有效手段，但其在我國的普及率較低[1]。因此，PCI仍是當(dāng)前治療STEMI患者的首選方法。但患者術(shù)后心肌灌注不足現(xiàn)象時有發(fā)生，患者主訴癥狀一般為呼吸困難、反復(fù)胸痛等，嚴(yán)重者可能出現(xiàn)心電圖ST段未完全回落。冠狀動脈造影結(jié)果顯示，心外膜末端血流未達(dá)到心肌梗死溶栓治療(thrombolysis in myocardial infarction，TIMI)血流分級3級，并排除栓塞、痙攣、夾層和解剖病變等因素，以上便是“無復(fù)流”現(xiàn)象[2]。無復(fù)流發(fā)生機(jī)制涉及個人因素、細(xì)胞水平障礙及微血管異常等，及時有效地處理無復(fù)流現(xiàn)象，改善心肌組織灌注情況，能夠有效改善患者預(yù)后，減少心血管不良事件發(fā)生[3]。硝普鈉是治療無復(fù)流的常用藥物，其能夠阻礙血小板的黏附作用、抑制白細(xì)胞趨化過程，起到預(yù)防無復(fù)流的作用[4]；重組人尿激酶原是新型溶栓劑，能夠有效防治無復(fù)流現(xiàn)象，并且對機(jī)體正常的凝血功能和酶無明顯影響，表現(xiàn)出較高的安全性[5]。目前，關(guān)于硝普鈉聯(lián)合重組人尿激酶原臨床應(yīng)用的報道較少，為了探討其在臨床中的實(shí)際應(yīng)用價值，本研究對比了單用硝普鈉與硝普鈉聯(lián)合重組人尿激酶原的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

將2017年3月至2019年3月在河北省胸科醫(yī)院接受治療的STEMI急診PCI術(shù)中無復(fù)流患者60例作為研究對象。診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[6]，根據(jù)患者常規(guī)檢查、血清生化指標(biāo)、心電圖、疾病史與影像學(xué)診斷結(jié)果即可確診。患者主要癥狀表現(xiàn)為心前區(qū)及肋骨后持續(xù)時間>20 min的劇烈疼痛，疼痛可向四周放射；可伴有出汗、惡心和嘔吐等癥狀，硝酸甘油無法完全緩解癥狀。STEMI早期心電圖為ST段向上抬高，可伴有Q波、R波下降；超急期為不對稱異常高大的T波。(2)PCI術(shù)中無復(fù)流診斷標(biāo)準(zhǔn)。血管重建后局部微循環(huán)障礙未能完全改善，造影結(jié)果提示TIMI血流分級<2級，排除栓塞、痙攣、夾層和解剖病變等因素[7]。(3)TIMI血流分級標(biāo)準(zhǔn)。0級為血管完全閉塞無血流灌注；1級為血管閉塞，僅部分造影劑通過，遠(yuǎn)端血管床血流灌注不足；2級為造影劑能完全通過血管，但血管狹窄處血流速度較慢；3級為造影劑能快速充盈遠(yuǎn)端血管并排空[8]。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)STEMI急診PCI術(shù)中出現(xiàn)無復(fù)流現(xiàn)象；(2)年齡40～75歲；(3)自愿參與本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重緩慢性心率失常者(心率<50次/min)；(2)嚴(yán)重低血壓者[收縮壓<85 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)]；(3)腎功能障礙者(血肌酐>3 mg/dl)；(4)凝血功能障礙者；(5)近6個月有外科手術(shù)史或嚴(yán)重創(chuàng)傷史者；(6)近1年有腦血管病史者；(7)哺乳期、妊娠期婦女。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)同意進(jìn)行。對納入患者隨機(jī)編號并通過隨機(jī)數(shù)表法分為對照組與觀察組，每組30例。對兩組患者一般資料進(jìn)行對比分析，結(jié)果相似，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

參考《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[6]和《中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南》[9]推薦的用藥標(biāo)準(zhǔn)，行介入手術(shù)前，兩組患者均口服阿司匹林300 mg，若患者堅持長期服用阿司匹林，醫(yī)師需要結(jié)合患者的病情酌情調(diào)整用藥劑量；并給予患者氯吡格雷600 mg+阿托伐他汀40 mg，口服；對患者進(jìn)行局部麻醉后快速建立動脈通路，并留置鞘管；自鞘管注入肝素5 000 U進(jìn)行造影，術(shù)前需按照100 U/kg的劑量補(bǔ)足肝素，推入導(dǎo)絲、導(dǎo)管；確定梗死相關(guān)動脈，植入支架。出現(xiàn)無復(fù)流現(xiàn)象后，觀察組患者立即于冠狀動脈內(nèi)注射注射用重組人尿激酶原[規(guī)格：5 mg(50萬IU)]20 mg+注射用硝普鈉(規(guī)格：25 mg)200 μg；對照組患者于冠狀動脈內(nèi)僅注射注射用硝普鈉(規(guī)格同上)200 μg。6 min后對兩組患者進(jìn)行重復(fù)造影，對比兩組患者冠狀動脈血流速度的差異。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)對比兩組患者TIMI血流分級變化情況。(2)記錄兩組患者術(shù)中及術(shù)后24 h出血情況。不明顯出血：牙齦出血，穿刺部位瘀斑等；少量出血：咯血，少量便血，血紅蛋白降低<50 g/L；大量出血：大量鮮血便，嘔血，顱內(nèi)大出血，血紅蛋白降低≥50 g/L。(3)對比兩組患者左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)等參數(shù)的變化情況。(4)記錄兩組患者術(shù)后1個月內(nèi)主要心臟不良事件(major adverse cardiac events，MACE)發(fā)生情況，并進(jìn)行分析比較。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者心功能參數(shù)、TIMI血流分級比較

兩組患者術(shù)后1周心功能參數(shù)及術(shù)前TIMI血流分級比較的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組術(shù)后TIMI血流分級為3級的患者占93.33%，高于對照組的66.67%，TIMI血流分級情況明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后1個月，兩組患者的LVEDD較術(shù)后1周有所降低，LVEF較術(shù)后1周有所升高，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組患者術(shù)后1個月的LVEDD較術(shù)后1周和對照組術(shù)后1個月均明顯減小，LVEF明顯升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者心功能參數(shù)、TIMI血流分級比較

2.2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后24 h出血情況比較

術(shù)中及術(shù)后24 h，對照組3例患者(占10.00%)出現(xiàn)不明顯出血；觀察組1例患者(占3.33%)少量出血，患者4例(占13.33%)不明顯出血；對照組、觀察組患者術(shù)中及術(shù)后24 h出血率分別為10.00%、16.67%，兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者術(shù)中及術(shù)后24 h出血情況比較[例(%)]

2.3 兩組患者術(shù)后1個月MACE發(fā)生情況比較

術(shù)后1個月，對照組患者出現(xiàn)心源性休克、再發(fā)心肌梗死各1例(占3.33%)，出現(xiàn)惡性心律失常、急性心力衰竭各2例(占6.67%)；觀察組患者出現(xiàn)惡性心律失常、急性心力衰竭各1例(占3.33%)。對照組、觀察組患者M(jìn)ACE發(fā)生率分別為20.00%、6.67%，兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組患者術(shù)后1個月MACE發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

隨著社會人口老齡化的進(jìn)程加劇，急性心肌梗死的病死率也逐年升高，特別是STEMI造成近50%的患者在出現(xiàn)心室顫動、惡性心律失常等心臟不良事件1 h內(nèi)死亡[10]。隨著PCI技術(shù)的不斷成熟，越來越多的患者開始接受PCI治療，且取得了較好的成效，使得PCI成為STEMI的有效治療措施。但仍有部分患者在梗死相關(guān)動脈復(fù)通后血供不足、血運(yùn)障礙癥狀無法得到有效改善，提示機(jī)體血流微循環(huán)改善效果不佳，無法有效降低MACE發(fā)生率，保障患者的生命安全。臨床上解除冠狀動脈內(nèi)阻塞仍存在供血不足的情況為無復(fù)流，無復(fù)流會嚴(yán)重影響STEMI患者的預(yù)后，進(jìn)一步擴(kuò)大梗死病灶面積，心肌組織持續(xù)灌注不足會加重細(xì)胞缺氧缺血損傷，影響患者的預(yù)后[11-14]。

調(diào)查結(jié)果顯示，通常情況下，PCI中無復(fù)流發(fā)生率為1%～5%，然而該發(fā)生率在STEMI患者中明顯升高，STEMI患者的血栓碎屑極易隨著PCI術(shù)中干預(yù)對細(xì)小血管造成阻塞[15]。無復(fù)流的發(fā)生機(jī)制較為復(fù)雜，是多因素相互作用的結(jié)果，具體可分為以下幾點(diǎn)[16]：(1)個體因素。主要包括遺傳性因素，如影響腺苷對血管的擴(kuò)張作用；獲得性因素，如具有高血壓、糖尿病和吸煙史的患者更容易出現(xiàn)無復(fù)流現(xiàn)象。(2)心肌缺血性損傷。心肌缺氧、缺血會對心肌細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞造成損傷，引發(fā)炎癥反應(yīng)。在炎癥反應(yīng)的誘導(dǎo)下內(nèi)皮細(xì)胞會生成蛋白水解酶和活性氧，誘導(dǎo)心肌細(xì)胞壞死，進(jìn)一步降低心肌組織血流灌注。(3)心肌組織再灌注損傷。冠狀動脈復(fù)通后心肌組織突然恢復(fù)血流灌注會導(dǎo)致活性氧清除物質(zhì)如超氧化物歧化酶、谷胱甘肽水平降低，導(dǎo)致活性氧無法及時去除，加重氧化應(yīng)激反應(yīng)。加之白細(xì)胞趨化，會對微血管造成損傷。血管損傷會產(chǎn)生一系列因子加速血栓形成，從而導(dǎo)致微血管栓塞。由此可見，無復(fù)流會會對機(jī)體造成極大的危害，采取積極有效的措施預(yù)防無復(fù)流顯得尤為重要，臨床上通常采取藥物防治的方式降低PCI術(shù)后無復(fù)流的發(fā)生率。

硝普鈉是一種血管擴(kuò)張藥，屬于無極亞硝酸鹽，其能夠通過與交感神經(jīng)系統(tǒng)的相互作用舒張血管，并松弛平滑肌，進(jìn)而減輕心臟負(fù)擔(dān)；并能夠使微小血管舒張，增加冠狀動脈血管末端血供，從而改善無復(fù)流癥狀。硝普鈉與其他藥物聯(lián)合用于PCI術(shù)中無復(fù)流患者已經(jīng)見諸報道[17-18]。出現(xiàn)PCI術(shù)中無復(fù)流癥狀時，可以通過注射硝普鈉調(diào)整TIMI血流分級，并有效預(yù)防術(shù)后MACE[19]。重組人尿激酶原為新型特異性纖維酶原激活劑，是尿激酶的前體，其起效速度快，可特異性激活血栓纖維蛋白的纖維酶原并作用于血栓，其表面的纖溶酶可將尿激酶原激活轉(zhuǎn)變?yōu)槟蚣っ福⒋偈估w溶酶原向纖溶酶轉(zhuǎn)變，從而起到溶解血栓纖維蛋白的效果；并具有較高的安全性，能夠有效減少全身性出血、凝血功能障礙等不良反應(yīng)[20]。

本研究結(jié)果表明，比較術(shù)后TIMI血流分級可知，兩組患者均得到有效改善，但觀察組患者的改善更為明顯。觀察組患者術(shù)后1個月的LVEDD明顯低于術(shù)后1周及對照組術(shù)后1個月，LVEF明顯高于術(shù)后1周及對照組術(shù)后1個月，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。提示硝普鈉聯(lián)合重組人尿激酶原可以促使STEMI急診PCI術(shù)中無復(fù)流患者心肌再灌注，改善患者心功能障礙。通過對比兩組患者術(shù)中及術(shù)后24 h出血情況及術(shù)后1個月MACE發(fā)生率可知，聯(lián)合治療具有較高的安全性，兩組患者均未出現(xiàn)大出血情況。

綜上所述，重組人尿激酶原聯(lián)合硝普鈉治療STEMI急診PCI術(shù)中無復(fù)流的療效顯著，能夠有效改善患者的心功能，且具有較高的安全性。