張 楊，郭 恒，王維娜，任 悅，潘 晨，沈 素

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院藥學(xué)部，北京 100050)

中成藥是在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下，以中藥材為原料組方，經(jīng)適宜工藝加工制成的中藥制劑，可直接應(yīng)用于臨床，是我國(guó)傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)實(shí)踐的有效方劑與現(xiàn)代制藥技術(shù)的完美結(jié)合[1]。在我國(guó)臨床工作中，西醫(yī)師使用西藥、中成藥聯(lián)合治療逐漸成為一種趨勢(shì)，中成藥在綜合醫(yī)院的使用量也逐漸增加，應(yīng)用范圍也越來(lái)越廣[2]。然而，中成藥的化學(xué)成分較為復(fù)雜，在臨床應(yīng)用中容易產(chǎn)生藥品不良反應(yīng)[3]。由于中成藥與西藥屬于兩套完全不同的醫(yī)學(xué)體系，大多數(shù)西醫(yī)師在臨床中未能按照“辨證施治”的中醫(yī)理念使用中成藥[4]。2019年7月1日，國(guó)家衛(wèi)生健康委下發(fā)《關(guān)于印發(fā)第一批國(guó)家重點(diǎn)監(jiān)控合理用藥藥品目錄(化藥及生物制品)的通知》，明確規(guī)定非中醫(yī)類(lèi)別醫(yī)師需要經(jīng)過(guò)不少于1年系統(tǒng)學(xué)習(xí)中醫(yī)藥專(zhuān)業(yè)知識(shí)并考核合格后，遵照中醫(yī)臨床基本的辨證施治原則，才可以開(kāi)具中成藥處方。該政策的根本目的是鼓勵(lì)西醫(yī)學(xué)習(xí)中醫(yī)藥理論，提高中成藥臨床合理應(yīng)用水平，促進(jìn)中醫(yī)藥持續(xù)健康發(fā)展，而非單純地禁止或限制西醫(yī)開(kāi)具中成藥處方。為了解某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“該院”)西醫(yī)師開(kāi)具中成藥的實(shí)際情況，本研究抽樣采集該院西醫(yī)師開(kāi)具的所有門(mén)診處方、住院醫(yī)囑數(shù)據(jù)，以分析中成藥的臨床使用情況。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

收集該院西城院區(qū)信息管理系統(tǒng)中2019年7月西醫(yī)師開(kāi)具的所有門(mén)診處方、住院醫(yī)囑數(shù)據(jù)，對(duì)其中的中成藥和西藥數(shù)據(jù)進(jìn)行分類(lèi)整理。

1.2 方法

對(duì)下列指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。(1)處方數(shù)：門(mén)診處方分類(lèi)及總和。(2)處方金額：門(mén)診處方金額分類(lèi)及總和。(3)醫(yī)囑金額：住院醫(yī)囑金額分類(lèi)及總和。(4)門(mén)診中成藥次均費(fèi)用=門(mén)診處方中成藥總金額/門(mén)診患者總?cè)舜螖?shù)。(5)住院中成藥次均費(fèi)用=住院醫(yī)囑中成藥總金額/住院患者總?cè)舜螖?shù)。(6)中成藥處方金額占比=中成藥處方金額/處方總金額×100%。(7)中成藥醫(yī)囑金額占比=中成藥醫(yī)囑金額/醫(yī)囑總金額×100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用Excel 2010軟件建庫(kù)并錄入數(shù)據(jù)，使用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和分析。

2 結(jié)果

2.1 門(mén)診西醫(yī)師開(kāi)具處方情況

該院西城院區(qū)西藥處方和中成藥處方是分別獨(dú)立開(kāi)具的。2019年7月，該院西城院區(qū)門(mén)診西醫(yī)師共開(kāi)具處方243 019張；其中，西藥處方199 367張(占82.04%)，中成藥處方43 652張(占17.96%)。

2.2 門(mén)診西醫(yī)師開(kāi)具中成藥處方情況

2019年7月，該院西城院區(qū)門(mén)診共有679名西醫(yī)師開(kāi)具了處方；其中，483名西醫(yī)師開(kāi)具了中成藥處方(占71.13%)，196名西醫(yī)師未開(kāi)具中成藥處方(占28.87%)。

2.3 開(kāi)具中成藥處方的西醫(yī)師出診單元

2019年7月，該院西城院區(qū)由西醫(yī)師出診的專(zhuān)科門(mén)診、專(zhuān)病門(mén)診和特需門(mén)診共計(jì)74個(gè)單元，其中，68個(gè)出診單元開(kāi)具了中成藥處方(占91.89%)；僅6個(gè)出診單元未開(kāi)具中成藥處方(占8.11%)，分別為3個(gè)特需門(mén)診(內(nèi)分泌科特需門(mén)診、胸外科特需門(mén)診和眼科特需門(mén)診)、2個(gè)醫(yī)技門(mén)診(超聲科門(mén)診、核醫(yī)學(xué)科門(mén)診)和內(nèi)鏡中心門(mén)診。

2.4 門(mén)診中成藥處方金額

2019年7月，該院西城院區(qū)門(mén)診中成藥處方總金額為652.73萬(wàn)元；其中，由西醫(yī)師出診的門(mén)診科室中成藥處方金額為597.36萬(wàn)元(占91.52%)，中醫(yī)科門(mén)診中成藥處方金額為55.37萬(wàn)元(占8.48%)。由西醫(yī)師出診的門(mén)診科室中，中成藥處方金額排序居前5位的科室分別為神經(jīng)內(nèi)科、骨科、泌尿外科、腎內(nèi)科和兒科，見(jiàn)表1。

2.5 門(mén)診中成藥次均費(fèi)用

2019年7月，該院西城院區(qū)由西醫(yī)師出診的門(mén)診科室中，平均中成藥次均費(fèi)用為27.79元；其中，排序居前5位的科室分別為放射介入科、腎內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、泌尿外科和骨科，見(jiàn)表2。

表1 門(mén)診西醫(yī)師出診科室中中成藥處方金額排序居前5位的科室

表2 門(mén)診西醫(yī)師出診科室中中成藥次均費(fèi)用排序居前5位的科室

2.6 門(mén)診中成藥處方金額占比

2019年7月，該院西城院區(qū)由西醫(yī)師出診的門(mén)診科室中，平均中成藥處方金額占比為12.38%；其中，排序居前5位的科室分別為發(fā)熱門(mén)診、康復(fù)科、婦產(chǎn)科、骨科和神經(jīng)內(nèi)科，見(jiàn)表3。

表3 門(mén)診西醫(yī)師出診科室中中成藥處方金額占比排序居前5位的科室

2.7 住院病房中成藥醫(yī)囑金額

該院西城院區(qū)中醫(yī)科未設(shè)立住院病房，其他科室的病房均由取得相應(yīng)資質(zhì)的西醫(yī)師開(kāi)具醫(yī)囑。2019年7月，該院西城院區(qū)住院病房中成藥醫(yī)囑金額僅為62.15萬(wàn)元。中成藥醫(yī)囑金額排序居前5位的住院病房分別為婦產(chǎn)科、神經(jīng)內(nèi)科、腫瘤科、骨科和胸外科，見(jiàn)表4。

表4 中成藥醫(yī)囑金額排序居前5位的住院病房

2.8 住院病房中成藥次均費(fèi)用

2019年7月，該院西城院區(qū)住院病房平均中成藥次均費(fèi)用為88.31元；其中，排序居前5位的病房分別為神經(jīng)內(nèi)科、皮科、風(fēng)濕內(nèi)科、神經(jīng)外科和放射介入科，見(jiàn)表5。

表5 中成藥次均費(fèi)用排序居前5位的住院病房

2.9 住院病房中成藥醫(yī)囑金額占比

2019年7月，該院西城院區(qū)住院病房平均中成藥醫(yī)囑金額占比為2.13%；其中，排序居前5位的住院病房分別為皮科、婦產(chǎn)科、腎內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科和內(nèi)分泌科，見(jiàn)表6。

表6 中成藥醫(yī)囑金額占比排序居前5位的住院病房

3 討論

3.1 西醫(yī)師開(kāi)具中成藥現(xiàn)象普遍

中成藥具備服用方便和便于攜帶等優(yōu)點(diǎn)，越來(lái)越受到廣大醫(yī)師及患者的接受和認(rèn)可。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，2019年7月，該院西城院區(qū)>90%的中成藥金額來(lái)自門(mén)診患者；>90%的門(mén)診中成藥處方金額來(lái)自西醫(yī)師開(kāi)具的處方；>90%的西醫(yī)師出診單元為患者開(kāi)具了中成藥處方；71.13%的西醫(yī)師在出診過(guò)程中開(kāi)具了中成藥處方，與文獻(xiàn)報(bào)道的綜合醫(yī)院約有70%～90%的中成藥由西醫(yī)師所開(kāi)具相吻合[4]。傳統(tǒng)中醫(yī)藥在我國(guó)應(yīng)用數(shù)千年，已形成中醫(yī)藥自身的理論體系和臨床思維模式，其基本特點(diǎn)就是“辨證論治”。然而，多數(shù)綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的西醫(yī)師通常缺乏相關(guān)的中醫(yī)藥基礎(chǔ)理論知識(shí)，其開(kāi)具的中成藥處方多半以西醫(yī)診病為基礎(chǔ)，許多中成藥的應(yīng)用均未能按照中醫(yī)理論“辨證施治”“病證相符”的理念來(lái)施行，這種不規(guī)范用藥往往導(dǎo)致藥品不良反應(yīng)明顯增加[5-7]。例如，在臨床治療中，西醫(yī)師通常未按照中醫(yī)理論來(lái)區(qū)分風(fēng)寒感冒和風(fēng)熱感冒，大多簡(jiǎn)單地認(rèn)為感冒都可以使用雙黃連口服液等中成藥，然而，雙黃連口服液屬于辛涼解表劑，用于風(fēng)寒感冒反而會(huì)加重患者病情[4]。因此，規(guī)定西醫(yī)師系統(tǒng)學(xué)習(xí)中醫(yī)藥專(zhuān)業(yè)知識(shí)并考核合格后，才能開(kāi)具中成藥處方，以保證患者用藥安全。

3.2 明確重點(diǎn)科室，加強(qiáng)中成藥合理使用

中成藥在臨床使用過(guò)程中要綜合考慮其有效性和安全性，只有通過(guò)合理用藥、規(guī)范用藥才能降低藥物的毒副作用，保證用藥安全。從該院數(shù)據(jù)來(lái)看，神經(jīng)內(nèi)科門(mén)診中成藥使用金額最高，住院中成藥次均費(fèi)用排序也居第1位，提示需重點(diǎn)關(guān)注該科室中成藥的使用情況，清腦復(fù)神液、三七通舒膠囊和培元通腦膠囊等該科室使用金額大的品種均存在活血化瘀、活絡(luò)通脈和改善微循環(huán)等功效，建議對(duì)上述重點(diǎn)品種開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)。

文獻(xiàn)報(bào)道，中成藥在中醫(yī)醫(yī)院、綜合性醫(yī)院的使用過(guò)程中均存在不合理現(xiàn)象，尤其是綜合性醫(yī)院，中成藥不合理使用的現(xiàn)象更為突出，主要體現(xiàn)在只辨病不辨證、用法用量不當(dāng)、存在配伍禁忌和超療程使用等[8-11]。王蓓等[9]開(kāi)展的問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果顯示，74.47%的西醫(yī)師認(rèn)為中成藥濫用問(wèn)題比較常見(jiàn)或非常嚴(yán)重。因此，為保證患者用藥安全，加強(qiáng)中成藥在臨床的合理使用勢(shì)在必行。首先，應(yīng)加強(qiáng)中醫(yī)藥專(zhuān)業(yè)知識(shí)的培訓(xùn)和教育。針對(duì)西醫(yī)師使用中成藥的不合理現(xiàn)象和常見(jiàn)誤區(qū)，主動(dòng)向其介紹各類(lèi)中成藥的特點(diǎn)，讓醫(yī)師了解中醫(yī)辨證用藥的基本理論，提高使用中成藥的安全意識(shí)，避免隨意超范圍、超劑量或超療程用藥。其次，充分發(fā)揮藥師作用，加強(qiáng)中成藥處方(醫(yī)囑)審核和點(diǎn)評(píng)[12-13]。對(duì)于處方或醫(yī)囑中出現(xiàn)的問(wèn)題，藥師要即時(shí)與醫(yī)師溝通，了解其用藥的意圖，并把正確的用藥知識(shí)分享給醫(yī)師，以免再次出錯(cuò)。還應(yīng)加強(qiáng)中成藥處方和醫(yī)囑的點(diǎn)評(píng)，利用行政干預(yù)手段，每月對(duì)不合格的處方或醫(yī)囑予以通報(bào)批評(píng)，并對(duì)當(dāng)事醫(yī)師進(jìn)行經(jīng)濟(jì)懲罰。同時(shí)，中成藥在臨床應(yīng)用過(guò)程中也會(huì)因?yàn)榛颊邆€(gè)體差異、自身免疫功能缺失等因素導(dǎo)致不良反應(yīng)發(fā)生，藥學(xué)部應(yīng)做好不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)與上報(bào)工作。此外，醫(yī)院還需加強(qiáng)對(duì)中成藥的分類(lèi)管理，按照普通中成藥、含有毒中藥材的中成藥和中藥注射劑分別建立中成藥管理目錄，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)師合理使用中成藥的培訓(xùn)，并對(duì)考核合格的醫(yī)師分別授予相應(yīng)的中成藥處方權(quán)，確保用藥安全[14]。

3.3 中成藥的毒副作用被輕視

由于歷史悠久、藥性平和，中藥長(zhǎng)期以來(lái)被認(rèn)為是安全、有效、低毒的藥物，在臨床應(yīng)用時(shí)易出現(xiàn)濫用、誤用或超大劑量使用等情況。鄒鳳丹等[15]統(tǒng)計(jì)分析了北京市3家三級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院2006—2016年上報(bào)的913例中藥注射劑的不良反應(yīng)，其中，183例未按照藥品說(shuō)明書(shū)的用法、用量使用，占20.04%。近年來(lái)，隨著中醫(yī)藥事業(yè)和制藥工業(yè)的發(fā)展以及中成藥的廣泛應(yīng)用，中成藥致不良反應(yīng)頻繁發(fā)生[8，16-17]。此外，由于兒童、老年人等特殊人群的生理特點(diǎn)，若對(duì)其個(gè)體化使用中成藥的重視程度不夠，也容易導(dǎo)致藥品不良反應(yīng)發(fā)生概率增加[18-19]。鑒于中成藥潛在的不良反應(yīng)，而大多數(shù)中成藥的藥品說(shuō)明書(shū)中“不良反應(yīng)”項(xiàng)內(nèi)容不完善，部分中成藥在臨床使用過(guò)程中有可能會(huì)出現(xiàn)新的不良反應(yīng)[20-21]。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)師、藥師等醫(yī)務(wù)人員還需積極參與中成藥上市后的臨床再評(píng)價(jià)工作。

綜上所述，該院中成藥絕大部分由西醫(yī)師在門(mén)診開(kāi)具，然而，多數(shù)西醫(yī)師開(kāi)具的中成藥處方是以西醫(yī)診病為基礎(chǔ)。因此，要建立中成藥分類(lèi)管理目錄，加強(qiáng)對(duì)西醫(yī)師合理使用中成藥的培訓(xùn)，落實(shí)中成藥處方權(quán)分類(lèi)授權(quán)制度，開(kāi)展中成藥處方(醫(yī)囑)審核和點(diǎn)評(píng)工作，促進(jìn)科學(xué)合理使用中成藥，保障患者用藥安全。